INDIVIDUELE DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST OLO-ROTONDE VZW – KWADRANT
INDIVIDUELE DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST OLO-ROTONDE VZW – KWADRANT
RECHTSTREEKS TOEGANKELIJKE HULPVERLENING (RTH)
Versie 20 februari 2023
Inhoud
Start (en duur) van de samenwerking 2
Afronden van de samenwerking 3
Wijzigingen aan deze overeenkomst 4
Bijlage Persoonlijke bijdrage 6
De bijdrage zal betaald worden door 6
Individuele raming van de kostprijs 6
Formulier : Domiciliëringsopdracht 8
RTH OLO-Rotonde, afdeling Kwadrant, biedt rechtstreeks toegankelijke hulp aan personen met een vermoeden van een beperking en aan ouders van kinderen en jongeren met (een vermoeden van) een stoornis of beperking. U kan bij Xxxxxxxx terecht voor mobiele en ambulante begeleiding en outreach.
De hoofdzetel van OLO vzw is gelegen Xxxxxxxxx 000 X xx 0000 Xxxxxxxxxx. Kwadrant is gelegen in 0000 Xxxx, Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxx 00, XXX Xxxx-Xxxxxxxxxx campus Guislain. Kwadrant is voor een stuk overgeheveld tot OC ‘Nieuwe Vaart’ dat zich situeert in 0000 Xxxx, Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxx 00.
Meer info over onze organisatie, opdracht en visie en ons volledig aanbod vindt u op onze website xxxxx://xxx.xxx-xxxxxxxx.xx/
Wij worden gesubsidieerd door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap, kortweg het VAPH. Meer info vindt u op de website xxx.xxxx.xx of bij onze medewerkers
START (EN DUUR) VAN DE SAMENWERKING
…………………………………………………………………………………………………………(naam van de cliënt)
werkt
samen met RTH OLO-Rotonde vanaf ..……../……..../……. tot ..……../……..../…….
Rechtstreeks Toegankelijk Xxxx vraag je rechtstreeks aan in Kwadrant (geen VAPH goedkeuring nodig). We bespreken of je in aanmerking komt voor ondersteuning en of we je de gewenste ondersteuning kunnen bieden. Per jaar kan je maximaal acht punten besteden. Die punten kan je verdelen zoals je zelf wil. Elke vorm van begeleiding heeft een eigen ‘weging’ in punten. Je mag niet tegelijkertijd gebruik maken van niet-rechtstreeks toegankelijke hulp.
We registreren al onze prestaties zodat u op ‘xxxxxxxx.xx’ uw saldo kan opvolgen.
Ter controle vragen we dat u de begeleidingsfiche ondertekent.
We spreken volgende ondersteuning af:
Vormen van ondersteuning | Adres waar ondersteuning gebeurt: | |
☐ | Ambulante begeleiding | U komt naar ons: |
☐ | Xxxxxxx begeleiding | Wij komen naar u: |
☐ | Outreach | |
Indien u een geplande afspraak niet kan nakomen, vragen wij om uiterlijk 24u op voorhand contact op te nemen met de begeleider(s). Indien u ons niet tijdig verwittigd hebt, zijn we genoodzaakt dit toch te registreren en aan te rekenen.
Andere specifieke individuele afspraken:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Volgende administratieve gegevens moeten we doorgeven aan het VAPH: naam, voornaam, rijksregisternummer, en de begeleidingsmomenten. Met de ondertekening van deze overeenkomst bent u akkoord met de digitale verwerking en uitwisseling van deze gegevens.
Ter opvolging maakt onze begeleider een dossier op. Hij/zij zal u steeds volledig, nauwkeurig en tijdig informeren omtrent alle aspecten van uw dossier. U mag het dossier inkijken (graag een afspraak maken). We respecteren hierbij de regelgeving betreffende dossierinzage.
Elke begeleider is gebonden aan het beroepsgeheim en mag dus geen informatie geven of vragen aan anderen zonder uw uitdrukkelijke toestemming.
Deze overeenkomst wordt nooit verder gezet zonder uw akkoord. U kan op elk moment de samenwerking stoppen.
Als wij de overeenkomst willen stopzetten, bespreken we dit uitgebreid met u. Indien u niet akkoord gaat, voorzien we een periode van 3 maanden waarin we tot overeenstemming trachten te komen Indien u nog een ondersteuningsvraag heeft bij afronding, zoeken we mee naar de meest gepaste begeleiding.
Indien u opmerkingen heeft over onze werking, kan u deze steeds bespreken met de begeleiders. Krijgt u onvoldoende antwoord hierop, kan u een klacht indienen. Ons klachtenformulier kunt u downloaden van de website xxx.xxx.xx. U kan de volledige klachtenprocedure opvragen bij onze begeleiders of via de directie: tel. 00 000 00 00).
WIJZIGINGEN AAN DEZE OVEREENKOMST
We overleggen steeds met u over eventuele wijzigingen aan deze overeenkomst:
1. Als het VAPH de reglementering die betrekking heeft op de inhoud van deze overeenkomst wijzigt;
2. Op initiatief van de cliënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger, mits instemming van RTH Kwadrant;
3. Op onze vraag na overleg met de cliënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger.
We brengen u steeds op de hoogte van aanpassingen en wijzigingen. Wijzigingen gebeuren altijd schriftelijk en voegen we in bijlage toe. Ze maken vanaf dan deel uit van dit document.
INDIVIDUELE DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST
Deze overeenkomst wordt gesloten tussen enerzijds
……………………………………………………… ………………………………namens RTH Kwadrant en
Dhr./mevr
……….………………………………………………………………………………………………………………………………………
wonende te
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
De cliënt ontvangt een ondertekend exemplaar van deze overeenkomst.
Het document ‘Collectieve rechten en plichten’ hoort onlosmakelijk bij deze overeenkomst. U bevestigt de collectieve rechten en plichten te hebben ontvangen en verklaart akkoord te gaan met de inhoud ervan. Op xxx.xxx.xx vindt u steeds de geldende versie van de collectieve rechten en plichten. Op eenvoudig verzoek is ook een papieren versie te verkrijgen.
Plaats en datum
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Voor ontvangst en akkoord,
Naam en handtekening cliënt Naam en handtekening directie
We volgen de richtlijnen van het VAPH wat betreft de maximale persoonlijke bijdragen (Deze bedragen zijn gekoppeld aan de index.) en wat betreft de punten per prestatie.
(prijzen in OLO: vanaf 1 juli 2020)
☐ Mobiele begeleiding: wij komen bij u thuis. (0,22 punten) | 1 begeleiding = 6.22 euro |
☐ Ambulante begeleiding: u komt naar onze dienst of het gesprek is digitaal (0,155 punten) | Gratis |
☐ Outreach | Gratis |
DE BIJDRAGE ZAL BETAALD WORDEN DOOR:
Naam: .................................................... opm: ......................................................
Naam: .................................................... opm: ......................................................
De cliënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger betaalt ook de persoonlijke, individuele toewijsbare kosten die niet door de overheid gesubsidieerd worden, zoals:
1. aangebrachte schade: door de jongere toegebrachte schade en/of gepleegde diefstal kunnen aanleiding geven tot bijkomende kosten. Er wordt echter steeds, in overleg met alle partijen, naar een voor iedereen haalbare oplossing gezocht.
2. andere: ……………………………………………………………………….……………………………………………
Opmerkingen:……………………………………………………………………….………………………………………………..
Deze kosten factureert de verstrekker (school, ziekenhuis,…) in principe rechtstreeks aan
de ouders/wettelijke vertegenwoordiger.
INDIVIDUELE RAMING VAN DE KOSTPRIJS
De contextbegeleider kan aan de hand van een simulatietool een individuele kostenberekening maken in functie van de gewenste ondersteuning, het bedrag van de kinderbijslag (het gaat daarbij niet om de werkelijk geïnde kinderbijslag maar om de berekening volgens het kinderbijslagstelsel voor werknemers) en de verwijzende instantie. De tool houdt daarbij ook rekening met de diverse rekenregels (bv. dag- en maandaftoppingen, corrigerende maatregelen bij hoogfrequent verblijf).
We bezorgen maandelijks een factuur voor de eigen financiële bijdrage. De maandelijkse betaling gebeurt door: naam
=de cliënt / zijn wettelijke vertegenwoordiger / andere (Schrappen wat niet
past)
door middel van storting op rekeningnummer BE 67 2200 3200 5487 binnen de 30 dagen volgend op de verzendingsdatum.
De persoon die instaat voor de betaling kiest er WEL/NIET voor om dit te doen via een domiciliëringsopdracht. (Schrappen wat niet past.) (zie bijgevoegd formulier domiciliëringsaanvraag)
Indien er een betalingsherinnering wordt gestuurd rekent OLO hiervoor 5,00 EUR administratieve kosten aan. Bij niet betaling wordt het bedrag van de factuur verhoogd met 10 % met een minimum van 20,00 EUR ten titel van forfaitaire schadevergoeding zonder dat daarvoor een ingebrekestelling vereist is.
Indien na aanmaning niet betaald wordt kan het dossier worden overgemaakt aan een gerechtsdeurwaarder die zal instaan voor de verdere inning van het openstaand saldo, vermeerderd met de forfaitaire schadevergoeding en de verwijlintrest (7% per jaar en dit vanaf de datum van de verzending van de factuur) en de kosten.
In geval van wanbetaling en/of betwisting zijn de Rechtbank van Eerste Aanleg te Antwerpen of het Vredegerecht Brasschaat bevoegd om van de zaak kennis te nemen.
FORMULIER : DOMICILIËRINGSOPDRACHT
MANDAATREFERTE (in te vullen door boekhouding)
OLO-Rotonde vzw XX000000000000000
Xxxxxxxxx 000 X
2930 BRASSCHAAT BELGIË
MANDAAT SEPA EUROPESE DOMICILIERING - CORE
VOOR EEN
TERUGKERENDE /
EENMALIGE INVORDERING
Door dit mandaatformulier te ondertekenen, geeft u toestemming (A) aan OLO-Rotonde vzw, XX000000000000000 een opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren; en (B) aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van OLO vzw, XX000000000000000.
U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen door uw bank. Dit gebeurt volgens de voorwaarden die in uw overeenkomst met de bank zijn vastgelegd. U moet uw verzoek tot terugbetaling indienen binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag van uw rekening werd gedebiteerd.
Ondergetekende, Straat en nummer Postcode en gemeente Land
IBAN-rekeningnummer BIC-code
Naam cliënt
Datum (dag/maand/jaar) Handtekening
Plaats