Overeenkomst geneesmiddelenverklaring

Overeenkomst geneesmiddelenverklaring

1. Hierbij geeft (naam ouder/ verzorger):.......................................................

Ouder/ verzorger van (naam kind): ............................................................

Toestemming om zijn/ haar kind tijdens het verblijf bij Kinderdagverblijf De Zoete Inval het hierna genoemde geneesmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het geneesmid- del wordt toegediend conform het doktersvoorschrift (zie etiket verpakking), dan wel het verzoek van de ouder/ verzorger (zelfzorgmedicatie).

2. Naam geneesmiddel:..........................................................................................................................

3. Het geneesmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:

• naam en telefoonnummer behandelend arts:...................................................................................

• naam en telefoonnummer apotheek:...............................................................................................

• op aanwijzing van xxxxx/ verzorger zelf:.......................................................................................

4. Beschrijving van de ziekte of aandoening waarvoor de toediening van het geneesmiddel nodig is:

..........................................................................................................................................................

5. Het geneesmiddel dient te worden verstrekt:

Van (begindatum) ............................... tot (einddatum)

6. Dosering:..........................................................................................................................................

7. Tijdstip:

Uur 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bijzonderheden:..................................................................................................................................

(Bijvoorbeeld: zo nodig, tijdstip, uur voor/ na de maaltijd, niet met melkproducten geven, zittend, op schoot, liggend, staand).

8. Wijze van toediening:.......................................................................................................................

(Bijvoorbeeld: via mond, neus, oor, oog, huid, anaal, anders).

Toediening door (naam leidster) :......................................................................................................

9. Het geneesmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats:................................................

(Bijvoorbeeld koelkast of kamertemperatuur)

10. Het geneesmiddel is houdbaar tot en met (houdbaarheidsdatum):.................................................

Voor akkoord,

Plaats en datum:...................................................................................

Naam ouder/ verzorger:.......................................................................