Aanvraag Motorverzekering

Unigarant N.V., Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V.

Dit formulier wordt automatisch verwerkt. Graag één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen.

| | | | | |

Betreft aanvraag mutatie van polisnummer

Gegevens aanvrager

voorletters tussenvoegsel

Agentnummer

| | | |

Naam

M V

| | | | | |

| | |

achternaam

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Adres

straatnaam huisnummer

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | |

postcode woonplaats

| | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | |

Telefoon

dag maand jaar

Geboortedatum

dag maand jaar

Premiebetaling per jaar half jaar1) (3% toeslag) kwartaal1) (5% toeslag) maand1) (5% toeslag) Premiebetaling met automatische incasso ja nee

Gegevens motor

(laatste 4 cijfers v. chassisnr.)

| ,–

Dagwaarde

€

| ,–

Oorspronkelijke cataloguswaarde (incl. BTW) €

Gebruik motor	privé	zakelijk	BTW vooraftrek
Xxxx u de eigenaar?	ja	nee

Auto ook verzekerd bij Unigarant? ja nee Zo ja, polisnr. | | | | | |

1) Automatische incasso verplicht. Een machting kan elk moment worden herroepen. De afschrijving kan binnen 56 dagen ongedaan worden gemaakt.

2) Let op! Deze gegevens vormen mede de grondslag voor de premieberekening. Onjuiste opgave (verzwijging) kan leiden tot ontbinding. Het verzuim om de juiste gegevens te verstrekken kan tevens leiden tot een boete en premie-naheffing.

MRP13 (06-12)

blad 1 - 3

Dekkingen

Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) WA + Diefstal

WA + Diefstal + Aanrijding

WA + Diefstal + Aanrijding + Plusdekking

keuze uit eigen risico (standaard € 150,-) geen j 250,– j 500,– Winterstopkorting (periode: 15/12 tot 1/3)

Rijvaardigheidscertificaat No-claimbeschermer

Verhaalsrechtsbijstandverzekering

Schadeverzekering voor opzittenden j 75.000,- j 150.000,-

Vervangend Vervoer Verzekering alleen Nederland buiten Nederland beide

Schadevrije jaren | (zie toelichting blad 3)

Gegevens van de regelmatige bestuurder

(invullen als een ander dan de aanvrager de motor bestuurt)

voorletters tussenvoegsel

Naam | | | | | | | | | M V

achternaam

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

straatnaam huisnummer

postcode woonplaats

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

dag maand jaar

Algemene vragen

Is het voorgekomen dat u een verzekering is opgezegd, geweigerd of

op bijzondere voorwaarden is voortgezet of geaccepteerd in de afgelopen acht jaar? ja 3) nee

Is er sprake geweest van een voorwaardelijke of onvoorwaardelijke ontzegging van

uw rijbevoegdheid of die van een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar? ja 3) nee

Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering in aanraking gekomen met de politie of justitie in de afgelopen acht jaar? Dit is het geval als u of de andere belanghebbende verdachte bent/is (geweest) of te maken heeft (gehad) met uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in de volgende situaties:

A: Een misdrijf of poging(en) daartoe, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte; B: Een misdrijf of poging(en) daartoe, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging,

zedendelict of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;

C: Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet en de Wet op de economische delicten. ja 3) nee

Leest u de bepalingen op de volgende pagina goed door, voordat u dit formulier ondertekent.

dag maand jaar

3) Toelichting bijsluiten.

Schadevrije jaren

De door u opgegeven schadevrije jaren vragen wij op bij Roy-data (centrale landelijke database).

Let op! Afwijking tussen de door u opgegeven schadevrije jaren en die in Roy-data geregistreerd staan, kunnen leiden tot een aangepaste premie en een eventuele herbeoordeling van uw aanvraag.

Uw opgebouwde schadevrije jaren hebben bij ons een geldigheid van veertien maanden.Ontvangt u een royementsverklaring van een leasebedrijf of buitenlandse verzekeraar, dan komt deze verklaring niet voor in Roy-data. Deze originele verklaring dient u zelf naar ons toe te sturen. Aan de hand daarvan wordt beoordeeld of en zo ja hoeveel schadevrije jaren worden toegekend.

Omvang van de mededelingsplicht

Als aanvrager bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Met u wordt ook bedoeld een andere bestuurder die op hetzelfde adres woont. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polis-afgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen.

Gevolgen van tekortkomingen in de mededelingsplicht

Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Wij hebben het recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. Dit recht hebben wij ook bij opzet tot misleiding.

Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929 t/m 930 Burgerlijk Wetboek.

Verantwoordelijkheid ondertekening

U bent verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken.

Verzekeringsvoorwaarden en premiebetaling

Door ondertekening verklaart u dat u deze verzekering volgens het premietarief en onze verzekeringsvoorwaarden wenst aan te gaan. Bij niet betaling van een premie en daarmee samenhangende kosten bent u aansprakelijk voor alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten.

Onze verzekeringsvoorwaarden kunt u bekijken/downloaden op xxx.xxxxxxxxx.xx.

Bedenktijd

U kunt tot 14 dagen na ontvangst van het eerste polisblad aangeven dat u de verzekering toch niet wilt afsluiten. De verzekering is in

dat geval nooit van kracht geweest. Aan de beëindiging van de verzekering zijn geen kosten verbonden. U betaalt ook geen premie.

Privacy

De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten.

Klachten

Voor klachten en/of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming, inhoud of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot klachtenmanagement van Unigarant Verzekeringen, Xxxxxxx 00.000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Indien het antwoord vanuit Unigarant Verzekeringen niet bevredigend voor u is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx (telefoonnummer 0900-3552248, website xxx.xxxxx.xx).

Indien u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelings- procedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.

Ondertekening

U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beant- woord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.

Document Metadata

Table of Contents

Aanvraag Motorverzekering

Document Metadata