TESTOVEREENKOMST PARTICULIER N.A.V. OPDRACHT VAN EEN BEDRIJF

TESTOVEREENKOMST PARTICULIER N.A.V. OPDRACHT VAN EEN BEDRIJF

XxxxxxxxXxxxxxXxxxx.xx gevestigd te Amsterdam, rechtsgeldig vertegenwoordigd door de xxxx X. Xxxxxxxxxxxx en

Voornaam/namen :

Achternaam :

Adres :

Telefoonnummer :

Mailadres :

BSN-nummer :

Geboortedatum :

Geslacht (zoals vermeld op het paspoort):

hierna te noemen “de cliënt”,

XxxxxxxxXxxxxxXxxxx.xx neemt Coronatesten af. In casu gebeurt dat op verzoek van een organisatie te weten …………………………………………………………., gevestigd te ………………………………….

(hierna te noemen “de organisatie”)

XxxxxxxxXxxxxx.xx en cliënt komen het volgende overeen:

Artikel 1: De cliënt

Met ondertekening van deze overeenkomst verklaart de cliënt meerderjarig en wilsbekwaam te zijn en bijvoorbeeld geen curator of mentor te hebben.

Artikel 2: De test en de uitslag

1. XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx en cliënt komen overeen dat bij cliënt door XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx, althans een door haar ingeschakelde arts (waarvan het BIG-registratienummer op de website is vermeld)1 een neus- en keelswab zal worden afgenomen ter diagnostiek van het Sars- CoV2-Coronavirus.

2. De uitslag van het onderzoek is binnen circa 15 minuten na het afnemen bekend en zal op de locatie worden medegedeeld door XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx aan cliënt.

3. Indien cliënt daarnaast prijs stelt op een schriftelijke mededeling van de uitslag, wordt die op locatie na het afnemen van de test aan cliënt verstrekt.

4. XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx is wettelijk verplicht aan de GGD een positieve uitslag (hetgeen betekent dat de cliënt drager is van het virus) door te geven en daarbij de volgende gegevens te verstrekken (en zal dat ook doen):

1 Voor XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx kan in deze overeenkomst ook telkens de door haar ingeschakelde arts worden gelezen.

a. voor- en achternaam, adres, BSN-nummer, geboortedatum, geslacht en eerste ziektedag;

b. de eerste ziektedag, de vaccinatietoestand, het gebruik van chemoprofylaxe, de vermoedelijke infectiebron, de datum van vermoeden of vaststelling van infectie, de wijze van vaststelling van die infectieziekte en

c. of de cliënt of een persoon in zijn directe omgeving beroeps- of bedrijfsmatig betrokken is bij de behandeling van eet- of drinkwaren of bij de behandeling, verpleging of verzorging van andere personen.

Derhalve worden u de volgende vragen gesteld:

- Heeft u lichamelijke klachten die mogelijk verband houden met het Coronavirus en zo ja, welke? ja/nee, toelichting ……………………………………………………………………...…

……………………………………………………………………………………………………….

- Gebruikt u chemoprofylaxe? ja/nee

- Als u besmet bent, weet u dan ook hoe dat is gebeurd? ja/nee, toelichting …………..

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

- Bent u via uw werk betrokken bij de verwerking van eet- of drinkwaren of behandeling, verpleging of verzorging van personen? ja/nee

- Is iemand met wie u samenwoont via zijn of haar werk betrokken bij de verwerking van eet- of drinkwaren of behandeling, verpleging of verzorging van personen? ja/nee

Artikel 3: Betrouwbaarheid van de test

1. Geen enkele test is 100% betrouwbaar. Dit betekent dat de uitslag negatief kan zijn, terwijl de cliënt wel besmet is. Bij milde klachten bijvoorbeeld, kan de test vals negatief zijn omdat er mogelijk minder virus wordt afgescheiden. Ook is van belang dat de test een momentopname is. Bij nieuwe klachten, dient er opnieuw getest te worden.

2. Ongeacht de uitslag van de test, dient de cliënt zich aan de RIVM-richtlijnen te houden. Als er een quarantaineverplichting is bijvoorbeeld, vervalt die niet door een negatieve uitslag.

3. De gebruikte sneltesten zijn gevalideerd in een setting bij symptomatische patiënten. In Nederland heeft nog geen voldoende validatie plaatsgevonden in een asymptomatische setting. Het RIVM heeft hierover dan ook nog geen resultaten kenbaar gemaakt. Met ondertekening van deze overeenkomst verklaart de cliënt ermee bekend te zijn dat er op dit moment onvoldoende duidelijk is over de betrouwbaarheid van de gebruikte testen in asymptomatisch/preventieve setting.

Artikel 4: Betaling

De prijs voor de uitvoering van deze overeenkomst is met de organisatie overeengekomen en wordt door de organisatie aan XxxxxxxxXxxxxx.xx betaald. De cliënt is geen betaling verschuldigd.

Artikel 5: Geheimhouding

1. XxxxxxxxXxxxxx.xx houdt de regels omtrent de geheimhoudingsplicht in acht.

2. Voor het privacyreglement wordt verwezen naar haar website.

3. Zonder toestemming van de cliënt wordt de testuitslag niet aan de organisatie doorgegeven. Als de cliënt een werknemer is van de organisatie en toestemming geeft, dan wordt de testuitslag alleen aan de bedrijfsarts van de organisatie doorgegeven.

Derhalve worden u de volgende vragen gesteld:

- Geeft u toestemming om de testuitslag door te geven aan de organisatie alvorens u zelf op de hoogte bent van de testuitslag? ja/nee

- Geeft u toestemming om de testuitslag door te geven aan de organisatie, maar pas en alleen nadat u zelf heeft vernomen dat die negatief is (geen besmetting)? ja/nee

- Geeft u toestemming om de testuitslag door te geven aan de organisatie, maar pas nadat u zelf heeft vernomen wat de testuitslag is en ongeacht of die positief of negatief is? ja/nee

(Indien u twijfelt, wilt u dan voor drie keer ‘nee’ kiezen. U kunt dan eventueel zelf nog de testuitslag aan de organisatie doorgeven. XxxxxxxxXxxxxx.xx geeft het dan niet door.)

- Bent u werknemer van de organisatie? ja/nee

Artikel 6: Het dossier

1. Indien de cliënt geen verzoek doet tot vernietiging van het medisch dossier, wordt het medisch dossier binnen twee weken na ommekomst van een maand na het afnemen van de test vernietigd. Langer bewaren is niet nodig gelet op het doel van de test en gelet op het feit dat de opdracht tot de uitvoering (ook) van de organisatie afkomstig is.

2. Indien de cliënt wel om vernietiging van het medisch dossier verzoekt, wordt het medisch dossier binnen een maand na het afnemen van de test vernietigd.

Datum:

Handtekening cliënt Handtekening arts

Vernietigingsverzoek

Ik verklaar dat ik XxxxxxxxXxxxxx.xx heb verzocht om vernietiging van mijn medisch dossier binnen een maand na afname van de test. Ik ben mij ervan bewust dat dit vernietigingsverzoek zelf langer wordt bewaard, namelijk tot circa 1,5 maand gerekend vanaf het afnemen van de test.

Datum :

Naam :

Adres :

Geboortedatum : Handtekening :