Belgacom naamloze vennootschap van publiek recht, Koning Albert II-laan, 27 B-1030 Brussel,
Belgacom naamloze vennootschap van publiek recht, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx, 00 X-0000 Xxxxxxx,
XXX XX 202.239.951, RPR Brussel 587.163
Fax: 00 000 00 00
Proximus-abonnementsaanvraag
Nieuwe klant Overdracht van Base/Mobistar/Telenet/ *
Omschakeling Pay&Go gsm-nr.:
Bestaande klant:
(* Schrap wat niet past of/en vul aan + Let op dat u het aanvraagformulier voor overdracht naar Proximus niet vergeet in te vullen)
Taal NL F D EN
A. IDEnTIFICATIE VAn DE kLAnT / GEBRUIkER
Firmanaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voornaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dhr.
Mvr.
Straat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nummer: . . . . . . . . . Bus: . . . . . . . . . Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uw e-mail adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ja, ik geef Proximus de toelating om mijn persoonlijke gegevens te gebruiken voor de verkoop en promotie van zijn producten en diensten via SMS of e-mail of WAP.
Naam/voornaam (contact): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. nr. contactpersoon Dhr.
Mvr.
natuurlijke persoon (min. 18 j.) (recto-versokopie identiteitskaart)
Geboortedatum: . . . . /. . . . / . . . . Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geldigheidsdatum van de identiteitskaart: . . . . / . . . . / . . . .
Rechtspersoon (kopie statuten Staatsblad + identiteitskaart)
BE:
Btw-vrijstelling Gelieve attest bij te voegen
Zelfstandige/Vrij beroep
Bedrijf
B. FACTURERInGSADRES
indien verschillend van adres van de klant / gebruiker
Firmanaam & Vennootschapsvorm:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam, Voornaam:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dhr.
Mvr.
Straat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nummer: . . . . . . . . . Bus: . . . . . . . . Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. IDEnTIFICATIE VAn DE VERkOPER Zet uw stempel hier
D. VERMELDInG In DE TELEFOOnGIDS
en bij de inlichtingendienst
Ik wens te worden vermeld in de telefoongids: Ja
Neen
Naam en voornaam of firmanaam:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
onder mijn klantenadres of onder mijn factureringsadres in de beroepscategorie (facultatief)**:
Ik geef BELGACOM n.v. van publiek recht niet de toelating mijn gegevens te commercialiseren voor andere doeleinden dan de publicatie in de telefoongidsen.
E. TARIEFkEUZE
Simkaartnummer:
Residentieel
⬜ Onbepaalde duur ⬜ Mobile
⬜ Duur 18 maanden (met promo van beperkte duur)
⬜ Start ⬜ Comfort ⬜ Favorite ⬜ Intense
⬜ 5 ⬜ 10 ⬜ 20 ⬜ 30 ⬜ 50 ⬜ 80
⬜ Duur 24 maanden (met promo van beperkte duur) ⬜ XL Weekend 10 ⬜ XL Evening&Weekend 20
⬜ Pay&Go (automatische herlaadbeurt)⬜ €10 ⬜ €15 ⬜ €25 ⬜ €50
⬜ Generation MTV ⬜ 10 ⬜ 20 ⬜ 30
Business Mobile Voice
⬜ Onbepaalde duur ⬜ Bizz Flex+
⬜ Duur 24 maanden (met ⬜ Bizz Happy
promo van beperkte duur) ⬜ Bizz Smart
⬜ Duur 18 maanden
⬜ Bizz Fusion
⬜ 15 ⬜ 25 ⬜ 50
⬜ Work ⬜ Max
⬜ 25 ⬜ 35 ⬜ 65
⬜ Internet On GSM
⬜ 90
⬜ Blackberry Internet
⬜ Start ⬜ Team ⬜ Classic ⬜ Max
⬜ Mobile Company Plan
⬜ Fusion Mobile Company
Business opties Messaging Pack ⬜ 30 ⬜ 90 ⬜ 150 ⬜ 300 ⬜ Company Calls To Fix
Proximus Mobile Internet voor laptop
⬜ Onbepaalde duur ⬜ 15h
⬜ Duur 12 maanden (met ⬜ Evening & Weekend promo van beperkte duur) ⬜ Anytime Light
⬜ Anytime
⬜ Anytime & Vodafone Mobile Internet
⬜ Anytime Plus
& Vodafone Mobile Internet Plus
⬜ Netbook ⬜ Anytime Plus
Mobiel Internet voor smartphone
⬜ Onbepaalde duur Voor BlackBerry
⬜ Duur 12 maanden (met ⬜ Internet Bundle promo van beperkte duur) ⬜ Enterprise Bundle
Internet On GSM
⬜ Comfort
⬜ Favorite
⬜ Intense
⬜ Pro 2GB
⬜ Pro 5 GB
International & Roaming
Voice
Data (laptop & smartphones)
Standaard:
Mobile Internet Travel Access - Time
Data (BlackBerry)
⬜ Vodafone Passport
⬜ BlackBerry Europe 5MB
⬜ Proximus Calls to All Countries ⬜ Mobile Internet Travel Access - Volume ⬜ BlackBerry World 50MB
⬜ Vodafone World for Business ⬜ Vodafone Mobile Internet 5h
⬜ Data Europe
⬜ Vodafone Mobile Internet (50MB)
⬜ Vodafone Mobile Internet Plus (500MB)
⬜ Mobile Internet World
F. HAnDTEkEnInG VAn DE kLAnT Opgemaakt in drie exemplaren te: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . op: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De klant erkent, vóór de ondertekening van dit contract, kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en de tarieven van de Proximus-dienst en deze te hebben aanvaard. Voor de rechtspersonen moet de verbintenis onderschreven worden door de persoon (personen) die gemachtigd is (zijn) namens de rechtspersoon op te treden.
Handtekening van de klant:
Onderhavig document heeft slechts waarde en verbindt BELGACOM n.v. van publiek recht, voor zover de erin voorkomende vermeldingen juist en volledig zijn. Door het ondertekenen van dit contract geeft de klant de uitdrukkelijke toestemming aan ieder persoon om aan BELGACOM n.v. van publiek recht nodige inlichtingen
te verstrekken die deze laatste nodig heeft om zijn financiële kredietwaardigheid na te gaan.
Als uw abonnement van bepaalde duur is, zal het op de vervaldag automatisch worden verlengd voor onbepaalde duur. Een abonnement van onbe- paalde duur kunt u steeds zonder vergoeding per aangetekende brief verbreken na afloop van een opzegtermijn van één maand.
(EN enkel voor Voice Mail)
6 | 6 | 1 | 2 | 8 | 1 | |
H. OPDRACHT TOT DOMICILIËRInG
Ondertekende:: Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Straat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nummer: . . . . . . . . . . . Bus: . . . . . . . . . . . . . . .
Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . Plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
verzoekt BELGACOM n.v. van publiek recht - Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx om vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping van deze opdracht alle facturen van:
Ondertekende:: Naam: IBAn : BE
Identificatienr. crediteur:
Klantenrekeningnummer:
Te incasseren door debiteren van de volgende bankrekening:
Straat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nummer: . . . . . . . . . . . Bus: Handtekening (van rekeninghouder):
Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . Plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wit: agent
Rose: klant (20/05/2010 - 31/07/2010)
Uw persoonlijke gegevens zullen worden behandeld door BELGACOM n.v. van publiek recht (Koning Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx) en kunnen worden gebruikt om u te informeren over producten en diensten van zowel Belgacom Mobile als van derden. Als u geen informatie meer wenst over producten en diensten van Belgacom of van derden, kan u contact opnemen met onze klantendienst op het gratis nummer 6000 met uw eigen Proximus-gsm. Mailbox 1207 Via de dienst 1207 van Belgacom kan iemand die uw gsm-nummer niet kent een boodschap achterlaten op uw voicemail zonder kennis te krijgen van uw gsm-nummer. Hiervoor geeft Xxxxxxxx uw gsm-nummer door aan deze inlichtingendienst. Als u dergelijke berichten niet wenst te ontvangen op uw voicemail, dient u enkel van op uw gsm het gratis nummer 0800 93 742 te bellen en de instructies te volgen om deze dienst te deactiveren.
Als dit contract is afgesloten buiten de lokalen van BELGACOM n.v. van publiek recht of deze van zijn erkende handelsagenten en als de Proximus-dienst niet gebruikt wordt voor beroeps- matige doeleinden, geldt de volgende clausule: binnen 14 werkdagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de ondertekening van dit contract, heeft de klant het recht om zonder kosten af te zien van zijn aansluiting op de Proximus-dienst, op voorwaarde dat hij of zij BELGACOM n.v. van publiek recht hiervan per aangetekende brief op de hoogte brengt. Elk beding waarbij de klant aan dit recht zou verzaken, is nietig. Wat betreft de inachtneming van de termijn, is het voldoende dat de kennisgeving verstuurd wordt voor het verstrijken van deze termijn.