Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel
Motorvoertuigen
☐ Nieuwe zaak
☐ Bijvoegsel
☐ Vervanging
☐ Polisnr.
(in geval van vervanging of bijvoegsel)
Producentnr.:
Ref.:
Verzekeringnemer - Bestuurder(s) - Eigenaar
Verzekeringnemer Hoofdzakelijke bestuurder (1) Andere gewone bestuurder (2) indien niet de verzekeringnemer
Xxxxxxxx ☐ ☐ ☐
Mevrouw ☐ ☐ ☐
Juffrouw ☐ ☐ ☐
Juridisch statuut Naam of handelsnaam Voornaam Woonplaats
Nationaliteit Geboortedatum
Beroep Ambtenaar ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen
Nr. van het rijbewijs
Categorie Afgiftedatum van het 1e rijbewijs
Wanneer zij verschillen van die van de verzekeringnemer, moeten naam, voornaam en adres opgegeven worden van:
• de eigenaar van het voertuig: BTW-plichtig • gedeeltelijk ☐ ja ☐ neen
• volledig ☐ ja ☐ neen
• de titularis van de nummerplaat:
(1) De hoofdzakelijke bestuurder is diegene die het te verzekeren voertuig het meest gebruikt.
(2) Vul de rubriek “andere gewone bestuurder” in, zelfs al bestuurt de partner van de verzekeringnemer het voertuig louter occasioneel.
Antecedenten
Was u reeds verzekerd? ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen
Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnummer
Nam deze verzekering een einde? ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen
Zo ja, om welke reden(en)?
Hoeveel jaar kan de verzekeringnemer het schadeverleden* bewijzen? jaar
Aantal schadegevallen BA in fout (of gedeeltelijk) gedurende de laatste 5 jaar vermeld op de attesten? Hebt u schadegevallen gehad
tijdens de laatste 5 jaar of zijn
er nog lopende schadegevallen? ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen (in Stoffelijke schade, Brand,
Diefstal, Glasbreuk) Zo ja, preciseer:
• datum
• bedrag
• betrokken waarborgen
(*) Worden als bewijs aanvaard: attest(en) schadeverleden, attest van de leaser, van de werkgever, van een buitenlandse maatschappij en voor een bijkomend voertuig in het gezin, een verklaring op eer samen met een attest schadeverleden van het hoofdvoertuig
Antecedenten (vervolg)
Verzekeringnemer Hoofdzakelijke bestuurder Andere gewone bestuurder indien niet de verzekeringnemer
Hebt u een lichamelijk gebrek, een invaliditeit of ziekte die uw geschiktheid tot sturen kan
verminderen? ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen
Zo ja, welk(e)? Werd u reeds:
• vervolgd voor dronkenschap, alcoholintoxicatie of
vluchtmisdrijf? ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen
• vervallen verklaard van het
recht tot sturen? ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen ☐ ja ☐ neen
Zo ja, preciseer:
• datum
• duur • reden(en) |
|
|
| ||
Verzekeringsvoorstel |
Aard Gebruik
☐ personenauto ☐ privé
☐ auto voor dubbel gebruik ☐ privé en sedentair beroep
☐ mobilhome ☐ beroepsgebruik
☐ minibus
☐ lichte vrachtauto
☐ lichte vrachtauto ☐ vervoer ≤ 3,5 T ☐ V.E.R. ☐ V.R.D.
☐ vrachtauto ☐ vervoer > 3,5 T ☐ V.E.R. ☐ V.R.D.
☐ tractor Vrijgesteld van
☐ voertuig-werktuig verkeerbelasting: ☐ ja ☐ neen Met Eurovignet: ☐ ja ☐ neen
Andere(preciseer):
☐ landbouwtractor ☐ V.E.R. ☐ V.R.D. ☐ nodig voor de uitbating
☐ landbouwwerktuigen ☐ werken voor derden gedurende
☐ bosbouwvoertuig meer dan 20 dagen per jaar
☐ grondfrees
☐ bromfiets A (max. 25 km/u.)
☐ bromfiets B
☐ motorfiets
☐ vierwieler
☐ driewieler
☐ handelaarsplaat
☐ proefrittenplaat
☐ takelauto
☐ taxi ☐ ziekenwagen
☐ ceremoniewagen ☐ lijkwagen
☐ autobus/autocar ☐ Categorie A
☐ minibus ☐ Categorie B
☐ Categorie C
☐ caravan ☐ privé
☐ campingcar ☐ privé en sedentair beroep
☐ aanhangwagen > 500 kg ☐ beroepsgebruik
☐ oplegger ☐ reserve
☐ andere (preciseer) :
Vervoer van gevaarlijke stoffen? ☐ ja ☐ neen
Aard: A.D.R.-codes:
Karakteristieken
Merk: Type:
Is het voertuig een:
sportwagen? ☐ ja ☐ neen
cabriolet? ☐ ja ☐ neen 4 x 4 (terreinwagen)? ☐ ja ☐ neen
Chassisnummer: PVA-nr: Plaatnummer: Vermogen: kw
Cylinderinhoud: cm3 CO2-uitstoot: g/km
Cataloguswaarde (*):
Factuurwaarde (**): Bouwjaar:
1ste maal in omloop gebracht:
Brandstof: ☐ benzine ☐ electriciteit
☐ diesel ☐ gas
Aantal km/jaar:
Aantal plaatsen: (bestuurder uitgesloten)
Hoogst toegelaten massa: (tarra + laadvermogen)
Merk: Chassisnummer: Plaatnummer: Te verzekeren waarde:
Hoogst toegelaten massa: (tarra + laadvermogen)
Bouwjaar:
1ste maal in omloop gebracht:
(*) Te verzekeren waarde: de cataloguswaarde van het omschreven voertuig op het ogenblik van de eerste inverkeerstelling (zonder korting noch taksen) verhoogd met de cataloguswaarde van de
opties en het toebehoren verworven bij de aankoop van het voertuig. De mobilofoon is altijd uitgesloten. Het anti-diefstalsysteem is gratis verzekerd.
(**) Enkel in te vullen indien u deze waarde wil verzekeren. De factuurwaarde is de cataloguswaarde verminderd met de korting die de verkoper heeft toegekend. Overnames, boni of premies worden niet als kortingen beschouwd en mogen niet in mindering worden gebracht. De factuurwaarde moet minimum 75% van de cataloguswaarde bedragen.
Uitwerking - Betaling
Uitwerking: Deze verzekering wordt voorgesteld met uitwerking op om uur Hoofdvervaldag:
Premiebetaling: ☐ jaarlijks ☐ driemaandelijks (1) ☐ met domiciliëring (3)
☐ halfjaarlijks (1) ☐ maandelijks (1) (2) ☐ zal deel uitmaken van een All-in-One /All-in-One Pro Financiële rekening:
(1) Zonder splitsingskosten indien geïntegreerd in een All-in-One
(2) Domiciliëring verplicht
(3) Ingevuld en ondertekend domiciliëringsformulier bijvoegen a.u.b.
Gevraagde waarborgen
Xxxx de gevraagde waarborgen en de gekozen opties met een kruisje aan Detail van de premie
(wettelijke taksen en bijdragen inbegrepen)
Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid
Verzekering van het voertuig
☐ Formule Gold 24 (1)
☐ Formule Gold (2)
☐ Formule Safety (3)
☐ Formule Security (3)
☐ Formule Werkelijke Waarde (4)
☐ Omnium met een vrijstelling van (5) Allianz “0”- vrijstelling ☐ Ja ☐ Neen (6)
☐ Stoffelijke Schade met een vrijstelling van (5)
☐ Brand (5)
☐ Brand en Diefstal (5) (8)
☐ Bradinaglas (5) (7) (8)
Verzekering Verkeersongevallen (9)
Forfaitaire formules: Te verzekeren bedragen:
☐ A Iedere bestuurder Overlijden: euro
☐ B Iedere inzittende Blijvende invaliditeit: euro
☐ C Gezin als best. van iedere auto/lichte vrachtauto Waarborg hospitalisatie:
☐ D Gezin als inzittende in iedere auto/lichte vrachtauto per dag: euro
☐ E Gezin in het verkeer Behandelingskosten: ☐ euro 2.478,94
☐ F Gezin in het verkeer + moto ☐ euro 4.957,87
☐ euro 7.436,81
Economische formules:
☐ G Iedere bestuurder (10)
☐ H Gezinsleden als bestuurder van iedere auto/lichte vrachtauto
☐ Rechtsbijstand basisformule ☐ Rechtsbijstand uitgebreide formule
☐ Car Plan Assistance+ (11) ☐ Volledig ☐ Voertuig
☐ Transport (12)
(1) De formule Gold 24 kan enkel toegekend worden voor personenwagens of lichte vrachtwagens en is slechts toegestaan voor nieuwe voertuigen.
(2) De formule Gold kan enkel toegekend worden voor personenwagens en is slechts toegestaan voor nieuwe voertuigen.
(3) De formule Safety en Security zijn slechts toegestaan voor personenwagens of lichte vrachtwagens. De formule Safety is toegestaan voor voertuigen van maximum 2 jaar. De formule Security is toegestaan voor voertuigen van maximum 5 jaar.
(4) De werkelijke waarde kan niet onderschreven worden voor personenwagens of lichte vrachtwagens.
(5) Voor personenwagens en Lichte Vrachtwagens kunnen enkel de waarborgen Omnium of Bradinaglas onderschreven worden.
De waarborg Bradinaglas groepeert de dekkingen “brand”, “diefstal”, “natuurkrachten” en “glasbreuk” en wordt globaal aangegaan.
De waarborgen Omnium, Stoffelijke Schade of Bradinaglas kunnen enkel samen met de waarborg Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid onderschreven worden.
(6) De Allianz “0”- vrijstelling kan enkel onderschreven worden voor personenwagens. De vrijstelling in stoffelijke schade valt weg bij schades van meer dan 625 euro en herstelling bij een erkende hersteller.
(7) De waarborg Bradinaglas kan niet onderschreven worden in de formules Gold 24 en Gold.
(8) Voor de preventiemaatregelen tegen diefstal kan uw makelaar ProLink net raadplegen.
(9) Kan enkel toegekend worden voor personenwagens of lichte vrachtwagens met maximum 9 plaatsen.
(10) Deze formule wordt toegevoegd aan het contract “motorvoertuig”.
(11) Deze formule kan enkel onderschreven worden voor personenwagens of lichte vrachtwagen die bij het afsluiten van het contract of op het moment van een verandering van voertuig minder dan 8 jaar geleden voor het eerst in het verkeer zijn gebracht.
De formule “voertuig” kan voor personenwagens enkel onderschreven worden indien er een ander voertuig binnen het gezin de volledige formule heeft onderschreven.
Voor lichte vrachtwagens kan de formule “voertuig” wel onderschreven worden zonder dat voor een ander voertuig binnen het gezin de volledige formule onderschreven wordt.
(12) De optie transport kan enkel toegekend worden voor Lichte Vrachtwagens indien de waarborg Omnium of Bradinaglas onderschreven is en is slechts toegestaan bij V.E.R.
Opmerkingen
Verklaring
U verklaart dat alle gegevens ook deze die niet eigenhandig werden ingevuld, volledig overeenstemmen met de waarheid. Dit voorstel dient voor het opmaken van het verzekeringscontract, maar het bindt geenszins de partijen tot het sluiten van het contract. Indien de verzekeringsmaatschappij na ontvangst van het voorstel 30 dagen heeft laten verlopen zonder kennisgeving aan de verzekeringnemer van haar weigering het risico te verzekeren of van haar beslissing de verzekering afhankelijk te maken van een aangevraagd onderzoek of expertise, verbindt zij zich ertoe het contract te sluiten. Ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking begint te lopen.
Opgemaakt te op
Handtekening van de verzekeringnemer,
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen
De persoonsgegevens die aan Allianz Benelux n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico’s, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes.
Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert, raadsman alsook aan de bevoegde administratie voor zover van toepassing volgens de aard van het contract en indien de betrokken persoon als een “US person” of “recalcitrant” wordt beschouwd door de FATCA wetgeving. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde opdrachten.
Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Benelux n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd.
Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opgesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een overeenkomst of schadegeval.
Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opgenomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst:
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Benelux n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen.
Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende document.
Waarschuwing
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, de Meeûsplantsoen 29 in 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.
Behandeling van klachten
Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.
Onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, kan u elke klacht over de uitvoering van het contract richten aan:
• de Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxx@xxxxxxxxx.xx,
• Allianz Benelux n.v. per mail naar xxxxxxxx@xxxxxxx.xx of met een fax op 02/000.00.00 of met een brief aan Allianz Benelux n.v., 10RSGJ, Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Vak voorbehouden aan de producent
Ik heb een groene kaart nr. afgeleverd voor de periode van tot
Datum en handtekening:
☐ Opzegging gestuurd per fax op naar de maatschappij
AD580NL–140527
Vak voorbehouden aan de maatschappij
Allianz Benelux n.v. | IBAN: XX00 0000 0000 0000 | Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de NBB (Nationale |
Xxxxxxxxxxxxx 00 | BIC: XXXXXXXX | Bank van België) onder codenummer 0097 om alle takken |
0000 Xxxxxxx | BTW: BE 0403.258.197 | “Leven” en “niet-Leven” te beoefenen |
Tel.: x00 0 000.00.00 | RPR Brussel | NBB Hoofdzetel: |
Fax: x00 0 000.00.00 |