Zorg- en dienstverleningsovereenkomst voor Geriatrische Revalidatie
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst voor Geriatrische Revalidatie
Dit is een overeenkomst tussen u en Sensire. In dit contract staan de
afspraken over de zorg die u van Sensire ontvangt en over de diensten
waarvan u gebruikmaakt.
Gegevens Sensire
Naam zorgaanbieder: Stichting Sensire
Adres: Xxxxxxxxxxx 0
Xxxxxxxx/xxxxxx: 0000 XX Xxxxxxxxxx
Locatie: Revalidatie
KvK-nummer: 09110174
Telefoonnummer: 0900 8856
E-mail: xxxx@xxxxxxx.xx
In deze overeenkomst wordt Sensire rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
……………………………………………………………..………..………………….
Sensire heet in dit contract verder ‘wij’ of ‘ons’.
Uw gegevens
Uw naam:
Adres:
Postcode/plaats:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Wordt u in deze overeenkomst vertegenwoordigd door uw curator of mentor?
ja nee
Wordt u in deze overeenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde?
ja nee
Uw vertegenwoordiger (indien van toepassing) is:
Mevrouw/de heer: …..…………………….………………………
Adres: ……………………….………………………..
Postcode/woonplaats: ……..………………………………………….
U en uw vertegenwoordiger heten in dit contract verder ‘u’.
Welke zorg en behandeling krijgt u?
Uw Geriatrische Revalidatie (GRZ) valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor deze zorg en behandeling heeft u een indicatie gekregen. De afspraken over de zorg en behandeling vindt u in uw dossier. Hierin staat wanneer u welke zorg en behandeling krijgt.
Bijzondere afspraken ten behoeve van de zorg die u krijgt
Beheer van de geneesmiddelen
U geeft Sensire wel geen toestemming om uw geneesmiddelen vanaf de ingangsdatum van de overeenkomst te beheren. Hieronder is aangegeven op welke manier wij uw geneesmiddelen beheren.
Bestellen
Aangeven
Toedienen
Eventuele nadere afspraken hierover staan in uw dossier. Sensire stelt uw apotheker op de hoogte van de machtiging.
Verwerking en uitwisseling informatie
Als u Sensire toestemming geeft om uw geneesmiddelen te beheren, dan geeft u ons en de apotheker automatisch toestemming om de gegevens over uw geneesmiddelen te verwerken. Ook mogen Sensire en de apotheker onderling belangrijke medische informatie uitwisselen, die nodig is voor het beheer van de geneesmiddelen.
Einde van de machtiging
Zowel u als Sensire kan deze machtiging op elk moment schriftelijk intrekken of opzeggen. De machtiging vervalt ook als deze overeenkomst eindigt. Als de machtiging eindigt, beheert u vanaf dat moment uw geneesmiddelen weer zelf.
Naam apotheek: …..…………………….………………………
Plaats: ……..………………………………………….
Opvragen medische informatie
U geeft Sensire wel geen toestemming om uw medische gegevens op te vragen bij uw huisarts, medisch specialist en/of andere behandelaars en hiermee overleg te voeren voor zover dat nodig is voor de zorg, die u van ons krijgt. Wij verstrekken deze gegevens aan de specialist ouderengeneeskunde. Dat is uw arts als u bij Sensire woont en behandeling ontvangt.
Ook geeft u ons toestemming om persoons- administratieve en medische gegevens te verstrekken aan het zorgkantoor of de zorgverzekeraar voor zover dat nodig is om de zorg te kunnen declareren.
Algemene afspraken en voorwaarden
De afspraken die wij met u hebben gemaakt liggen vast in deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst als mede in de algemene voorwaarden van Actiz en BTN in de Modules:
Algemene Voorwaarden
Geriatrische revalidatie
U stemt er wel niet mee in om deze modules via de website van Sensire in te zien en eventueel te downloaden. Indien u hier niet mee instemt worden deze verstrekt bij deze zorg- en dienstenovereenkomst.
Naast deze overeenkomst maakt het nog op te stellen (zorg)afspraken onderdeel uit van deze zorg- en
dienstverleningsovereenkomst.
Voor welke periode geldt de overeenkomst?
Deze overeenkomst gaat in op:
De overeenkomst geldt voor onbepaalde tijd
Uw handtekening Handtekening namens Sensire
Naam: Naam:
Geb. datum: Functie:
Telefoonnummer:
………………………………....……… …………………………………………
Handtekening curator/mentor Handtekening gemachtigde
………………………………………… …………………………………………
Datum: ……..………………………… Datum: ……..…..…………………….
3