INHOUDSOPGAVE
INHOUDSOPGAVE
Blz.
Assurantie-adviseur 4
Aanvraag Eén-Gezins-Polis 4
Betalingswijze 4
Contracttermijn 4
Verzekeringnemer 4
Schadeverloop 4
Ondertekening 4
Bedenktijd voor schadeverzekeringen 6
Geschillen 6
Algemeen 6
Risico-omschrijving Inboedel, Woonhuis en Glas 7
Woonhuisverzekering 7
Inboedelverzekering 7
Inboedelmeter 8
Begripsomschrijvingen inboedelmeter 9
Glasverzekering 10
Kostbaarhedenverzekering 10
Elektronicaverzekering 10
Aansprakelijkheidsverzekering 10
Rechtsbijstandverzekering 10
Motorrijtuigenverzekering 11
Schadeverzekering voor verkeersdeelnemers 12
Doorlopende Reisverzekering 12
Recreatieverblijfverzekering 13
Recreatie-uitrustingverzekering 13
Bootverzekering 13
Rijwielverzekering 14
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00
InkomensGarant-verzekering 18
InkomensPlus-verzekering 19
Ongevallenverzekering 21
De aanvraag Eén-Gezins-Polis heeft betrekking op de onderdelen:
Aantal
Woonhuisverzekering .................................
Inboedelverzekering ...................................
Glasverzekering ........................................
Kostbaarhedenverzekering ...........................
Elektronicaverzekering ................................
Aansprakelijkheidsverzekering.......................
Rechtsbijstandverzekering ............................
Motorrijtuigenverzekering ...........................
Schadeverzekering voor verkeersdeelnemers .....
Doorlopende Reisverzekering .......................
Recreatieverblijfverzekering .........................
Recreatie-uitrustingverzekering .....................
Bootverzekering ........................................
Rijwielverzekering .....................................
Arbeidsongeschiktheidsverzekering ................
InkomensGarant-verzekering ........................
InkomensPlus-verzekering ...........................
Ongevallenverzekering ................................
Pagina's 3, 4, 5 en 6 altijd bij de aanvraag voegen.
ASSURANTIE-ADVISEUR VERZEKERINGNEMER
Naam assurantie-adviseur:
GENERALI rekeningnummer:
AANVRAAG EEN-GEZINS-POLIS
Deze aanvraag heeft betrekking op:
een nieuwe Eén-Gezins-Polis
een uitbreiding van het aantal verzekeringen op de bestaande Eén-Gezins-Polis met het polisnummer:
Naam: Voorletters: Straat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Geslacht:
Huidig beroep: Telefoonnummer privé:
man vrouw
Gezinssamenstelling:
alleenstaande gehuwd/samenwonend
BETALINGSWIJZE
Rekeningnummer:
Premiebetaling per: kwartaal maand*
* Bij maandbetaling is een machtiging verplicht
d.m.v. machtiging aan GENERALI
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging de maatschappij de premie voor de Eén-Gezins-Polis van de hierboven aangegeven rekening af te schrijven.
Datum:
Handtekening:
Incasso door GENERALI Incasso door assurantie-adviseur
CONTRACTTERMIJN
De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U betaalt per kwartaal of maandelijks de premie, maar de contracttermijn kan één of meer jaren bestrijken. U moet zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen tegen het einde van de gekozen contracttermijn waarbij u een opzegtermijn van drie maanden in acht moet nemen.
Eerste termijn van overeenkomst t/m 31 december Verlenging daarna met: 1 jaar 3 jaar 5 jaar
Gegevens van de partner:
Naam:
Voorletters:
Geboortedatum:
SCHADEVERLOOP
Aantal schaden in de laatste 5 jaar? geen
x, m.b.t. aangevraagde verzekering(en): Omschrijving van de gebeurtenis(sen):
ONDERTEKENING
Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico's, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn?
nee ja, bijzonderheden:
N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden.
nee ja, bijzonderheden:
Heeft enige maatschappij u of één van de (kandidaat) verzeker- den ooit een verzekering geweigerd of opgezegd, beperkte voorwaarden gesteld of een beroep op nietigheid van een verze- kering gedaan? nee ja, bijzonderheden:
U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, en de eventuele gezondheidsverklaring, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering(en) wilt verkrijgen.
Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kúnnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met terugbetaling van de betaalde premies. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel.
Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden betaalde premies niet terugbetaald.
Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoons- gegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door GENERALI verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voor- koming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing.
De volledige tekst van de Gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoon (000) 000 00 00.
Bij aanvragen waarbij een gezondheidsverklaring van toepassing is geldt het volgende:
De (aspirant-) verzekerde is verplicht wijzigingen in zijn gezondheidstoestand te melden tot het moment waarop de verzekeringnemer of diens assurantie- tussenpersoon bericht heeft ontvangen dat de verze- keringsaanvraag is geaccepteerd. Het niet voldoen aan deze mededelingsplicht kan worden aangemerkt als “verzwijging” en kan leiden tot ongeldigheid van de overeenkomst en tot weigering van uitkering door de maatschappij.
Vervolg op volgende pagina.
Verzekeringnemer (ondergetekende) verklaart, dat de gegeven antwoorden en informatie juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met de toepassing van de algemene voorwaarden en neemt er nota van dat deze voorwaarden ter inzage liggen bij de maatschap- pij, alsmede dat deze hem - indien de verzekering tot stand komt - tegelijk met de polis wordt toegezonden.
Datum:
Handtekening:
BEDENKTIJD VOOR SCHADEVERZEKERINGEN
Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polis- voorwaarden hebt ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende:
1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen;
2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;
3. de verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;
4. wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan.
GESCHILLEN
Klachten en geschillen over de totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan het interne klachtenbureau van GENERALI.
Richt deze aan GENERALI verzekeringsgroep nv ,
Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxx, telefoon (020) 660 4411 of e-mail xxxx@xxxxxxxx.xx
Wanneer het oordeel van GENERALI voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoon 070 - 333 89 99 en e-mail xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachten- behandelingsmogelijkheden of u vindt de behandeling of uit- komst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
ALGEMEEN
Datum inzending aanvraagformulier: Bijgevoegd zijn:
opzegkaart(en)-extern
specificatie(s) kostbaarheden/elektronica herbouwwaardemeter gezondheidsverklaring(en)
anders, nl:
RISICO-OMSCHRIJVING INBOEDEL, WOONHUIS EN GLAS
(Afwijkend) risico-adres:
Postcode en plaats:
anders, nl.:
Type woning: ééngezinswoning recreatiewoning flat of appartement
Bouwjaar:
Zijn de muren van steen of beton? ja
nee, van Is het dak van pannen of mastiek? ja
nee, van
Garantie tegen onderverzekering (niet mogelijk als er sprake is van co-assurantie/indexering verplicht):
volgens herbouwwaardemeter (bijsluiten)
volgens herbouwwaarde in taxatierapport (bijsluiten)
geen
Bij welke maatschappij is het woonhuis thans of was het woonhuis het laatst verzekerd?
Bij:
Polisnummer:
Verzekerde som: €
Dekking:
Incl. glas? nee ja
Met index? nee ja Afloopdatum:
Zijn de verdiepingsvloeren van beton?
- parterre: ja nee, van
- 1e verdieping: ja nee, van
Dient het gebouw alleen tot woonhuis? ja nee, ook tot
INBOEDELVERZEKERING
Vindt er kamerverhuur plaats?
Is er sprake van appartementssplitsing? De onderhoudstoestand is:
goed matig slecht Is het gebouw (elektronisch) beveiligd?
nee nee
ja ja
nee
Ingangsdatum: | |||
Gewenste dekking: | |||
Glas meeverzekeren? Bedrag eigen risico: | € 0,- | nee € 45,- | ja € 110,- |
€ 225,- | € 450,- | ||
Garantie tegen onderverzekering (niet mogelijk als er sprake is van co-assurantie/indexering verplicht):
ja, (certificaat (Veilig Wonen) bijvoegen a.u.b.)
Is er sprake van bijzondere omstandigheden ten aanzien van de woonsituatie en/of belendende gebouwen? nee
ja, nl.:
WOONHUISVERZEKERING
Ingangsdatum:
Te verzekeren herbouwwaarde: €
Gewenste dekking:
Glas meeverzekeren? nee ja Fundamenten meeverzekeren? nee ja
volgens inboedelmeter
volgens inventarisatielijst (bijsluiten)
geen
Te verzekeren bedrag: €
waaronder begrepen:
lijfsieraden €
audiovisuele apparatuur €
computerapparatuur €
kunstvoorwerpen €
verzamelingen €
anders, nl.: €
Waarde lijfsieraden boven de € 3.000,- tegen diefstal/ inbraak meeverzekeren. (Specificatie bijvoegen)
Vervolg op volgende pagina.
Waarde audiovisuele en/of computerapparatuur boven de
€ 2.500,- tegen diefstal/inbraak meeverzekeren. (Alleen van toepassing in Amsterdam, Den Haag, Utrecht of Rotterdam indien niet gekozen wordt voor een eigen risico)
Bij welke maatschappij is de inboedel thans of was de inboedel het laatst verzekerd?
Bij:
Polisnummer: Verzekerde som: € Dekking:
Met index? nee ja Afloopdatum:
echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen 18
aantal punten:
3. Netto maandinkomen huishouden:
t/m € 900,- 0
€ 900,- t/m € 1.350,- 2
€ 1.350,- t/m € 1.800,- 4
€ 1.800,- t/m € 2.250,- 7
€ 2.250,- t/m € 2.700,- 11
€ 2.700,- t/m € 3.150,- 14
meer dan € 3.150,- 16
aantal punten:
INBOEDELMETER
Hoe werkt de inboedelmeter?
U vult achter elke vraag het aantal punten in dat hoort bij uw situatie. U telt het totaal aantal punten op en vermenigvuldigt dat met € 1.000,-.
U krijgt dan een subtotaal (A). Let ook op eventuele bijtellingen die uw inboedel meer waard maken (B). Tel (A) en (B) bij elkaar op en u heeft de waarde waarvoor u uw inboedel moet verzekeren.
1. Leeftijd hoofdkostwinner: Puntenverdeling
30 jaar en jonger | 3 |
31 t/m 40 jaar | 5 |
41 t/m 45 jaar | 11 |
46 t/m 50 jaar | 16 |
51 t/m 60 jaar | 23 |
61 t/m 70 jaar | 20 |
71 jaar en ouder | 18 |
aantal punten: |
2. Samenstelling huishouden:
alleenstaande zonder inwonende kinderen 3
alleenstaande met inwonende
kinderen 6
echtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen 16
4. WOZ-waarde woning: Puntenverdeling
t/m € 70.000,- 3
€ 70.000,- t/m € 140.000,- 6
€ 140.000,- t/m € 175.000,- 9
€ 175.000,- t/m € 210.000,- 14
€ 210.000,- t/m € 245.000,- 22
€ 245.000,- t/m € 280.000,- 30
€ 280.000,- t/m € 400.000,- * 40
aantal punten:
* Bij hoger inventarisatielijst invullen
5. Geschat huurdersbelang: (geldt alleen voor huurwoningen)
€ 0,- 0
t/m € 1.250,- 2
€ 1.250 t/m € 2.500,- 5
€ 2.500 t/m € 3.500,- 11
meer dan € 3.500,- 14
aantal punten:
6. Bijtelling koopwoning:
koopwoning 12
aantal punten:
Totaal aantal punten:
x € 1.000,-
Subtotaal (A) €
7. Eventuele bijtellingen: (voorzover niet apart verzekerd)
- Heeft u meer dan € 10.000,- aan audiovisuele- en computerapparatuur?
Zo ja, welk bedrag boven € 10.000,-? €
- Heeft u meer dan € 3.000,- aan lijfsieraden?
Zo ja, welk bedrag boven € 3.000,-? €
- Heeft u meer dan € 12.500,- aan bijzondere bezittingen?
Zo ja, welk bedrag boven € 12.500,-? €
- Is het huurdersbelang meer dan € 5.000,-? Zo ja, welk bedrag boven € 5.000,-? €
Subtotaal (B) €
De geschatte totale waarde van uw inboedel is (tel A en B op): €
BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
INBOEDELMETER
Algemeen
De Inboedelmeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. Het puntensysteem van de Inboedelmeter is geba- seerd op uitkomsten van onderzoek naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland. De inboedelwaarde ligt gemiddeld iets boven € 45.000,-, maar in uw geval kan dat natuurlijk lager of hoger zijn. Met het punten- systeem kunt u dat vrij nauwkeurig bepalen.
Let op: de Inboedelmeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet.
Netto maandinkomen huishouden
Hieronder wordt verstaan: het totale netto maandinkomen van alle personen die tot het huishouden behoren. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend.
WOZ-waarde woning (vraag 4)
Dit is de economische waarde van uw woning zoals die is
vastgesteld door de gemeente waarin u woont. De WOZ-waarde (peildatum januari 1999) van uw koop- of huurwoning is te vinden in de aanslag voor de Onroerend Zaakbelasting (OZB). Voor eigenhuisbezitters is de WOZ-waarde ook de waarde waarop het huurwaardeforfait voor de inkomstenbelasting wordt gebaseerd. De Inboedelmeter is niet bruikbaar voor woningen met een hogere WOZ-waarde dan € 400.000,-.
Huurdersbelang (vraag 5)
Onder huurdersbelang worden alle veranderingen en verbeterin- gen aan de woning verstaan die door u als bewoner voor eigen rekening zijn aangebracht. Hieronder vallen o.a. verbeteringen aan c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, par- ket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen.
Het huurdersbelang is meeverzekerd op uw inboedelpolis. Bij invulling van de Inboedelmeter zult u echter merken dat u meer punten krijgt voor het huurdersbelang dan alleen het huurders- belang zou rechtvaardigen. Uit onderzoek is gebleken dat huis- houdens met een huurdersbelang gemiddeld ook een grotere en duurdere inboedel hebben dan huishoudens zonder huurders- belang. Dit komt tot uitdrukking in het hogere puntenaantal.
Audio-, visuele- en computerapparatuur (vraag 7)
Hieronder vallen:
- alle beeld-, geluids-, ontvang- en zendapparatuur;
- alle soorten computerapparatuur (incl. spelcomputers);
- alle bij bovenstaande apparatuur behorende randapparatuur;
- alle geluids-, beeld-, en informatiedragers zoals CD’s, diskettes, CD-Rom’s.
Lijfsieraden (vraag 7)
Dit zijn sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit edel- of ander materiaal, gesteente, mineraal, parels, (bloed)koraal of andere dergelijke materialen.
Bijzondere bezittingen (vraag 7)
Hieronder worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan. Denk hierbij aan bijvoorbeeld:
- verzamelingen
- antiek
- kunst
- muziekinstrumenten.
Ingangsdatum:
Hoeveel van het totale glas bestaat uit bijzondere glassoorten? Tot: 5 m2 10 m2 15 m2
20 m2 25 m2 meer
Heeft u thans een glasverzekering? nee ja Afloopdatum:
KOSTBAARHEDENVERZEKERING
Alleen mogelijk in combinatie met Inboedelverzekering.
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag:
sieraden en juwelen €
horloges €
overig, nl.: €
Een gespecificeerde opgave (soort, merk, type, nummer, datum aankoop, waarde) van de te verzekeren kostbaar- heden bijvoegen, alsmede aankoopnota’s of een door een deskundige opgemaakt taxatierapport.
Heeft u thans een kostbaarhedenverzekering? nee ja Afloopdatum:
Heeft u thans een elektronicaverzekering? nee ja Afloopdatum:
AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Ingangsdatum:
Gewenste dekking:
gezin/samenwonend (ook alleenstaande met kinderen) alleenstaande
echtpaar/samenwonend 65 jaar of ouder. jagersrisico meeverzekeren.
nee
ja
Heeft u thans een aansprakelijkheidsverzekering? Afloopdatum:
RECHTSBIJSTANDVERZEKERING
Voor verhaalsservice-personenauto en motoren en rechtsbijstand motor- rijtuigen, zie motorrijtuigenverzekering.
Ingangsdatum:
ELEKTRONICAVERZEKERING
Ingangsdatum:
Eigen risico: € 23,- € 45,- € 113,- Waar bevindt de apparatuur zich gewoonlijk?
in eigen woonhuis op wisselende adressen De apparatuur is thans zonder gebreken.
nee, nl.:
Heeft u een onderhoudscontract? nee ja (kopie bijvoegen)
Een gespecificeerde opgave (soort, merk, type, nummer, datum aankoop, waarde) van de te verzekeren elektronica bijvoegen, alsmede aankoopnota's of een door een deskun- dige opgemaakt taxatierapport.
Gewenste verzekeringsvorm:
Gezin/samenwonend (ook alleenstaande met kinderen)
Alleenstaande
pluspakket voor particulieren meeverzekeren
Voor 55-plussers Verkeersdeelnemers:
pluspakket voor verkeersdeelnemers meeverzekeren
Aanvullende vragen voor Gezinnen en alleenstaanden en 55-plussers:
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de
afgelopen 5 jaar gehad? ja nee
Verwacht u de komende 2 jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestem-
mingsplan? ja nee
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestem- mingsplan, bouw- of hinderwetvergunning
of deze in de afgelopen 5 jaar gehad? ja xxx Xxxx u of is één van uw gezinsleden voor
rechtsbijstand verzekerd of in de afge-
lopen 3 jaar verzekerd geweest? ja nee Zo ja, bij welke maatschappij en wat is de
reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? Bij:
Reden:
MOTORRIJTUIGENVERZEKERING
Ingangsdatum:
Soort motorrijtuig:
personenauto
deurs cabriolet motor/scooter, aantal cc.:
Regelmatige bestuurder:
Naam: | ||
Adres: | ||
Postcode en plaats: | ||
Beroep: | ||
Geboortedatum: Geslacht: | man | vrouw |
Geldig rijbewijs? | ja | nee |
Wie is (zijn) de regelmatige bestuurder(s)?
Aanvullende vragen alleen voor Gezinnen en alleenstaanden:
Verwacht u of één van uw gezinsleden bin- nen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil
betrokken te raken? ja nee Heeft u of één van uw gezinsleden thans
problemen met uw werkgever of deze
in de afgelopen 5 jaar gehad? ja nee Is binnen het bedrijf waar u of één van uw
gezinsleden werkt een reorganisatie aange-
kondigd? ja nee
Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans
een uitkering op grond van de WAO? ja nee
Aanvullende vragen alleen voor 55-plussers:
Verwerft u of uw partner momenteel inkomsten in loondienst dan wel als zelfstandig ondernemer of vrije
beroepsoefenaar? ja nee
(Deze verzekering biedt geen dekking voor arbeidsrecht)
Toelichting:
Indien één of meer vragen met ja is beantwoord, dan graag hieronder of zo nodig op een apart vel toelichten.
Motorrijtuig beschrijving:
Kenteken:
Meldcode:
Bouwjaar:
Merk en type:
Eigen gewicht: kg
Oorspronkelijke cataloguswaarde: €
Dagwaarde: €
diesel
LPG
Brandstof: benzine anders:
Waarde accessoires/extra uitrusting boven de oorspronkelijke cataloguswaarde: €
Waarde audiovisuele apparatuur: €
Bovengenoemde waarden zijn: incl. excl.BTW
€
Is het motorrijtuig voorzien van een TNO/SCM-gekeurd alarm- systeem? nee
ja, merk en type:
waarde:
TNO/SCM-klasse: 1 2 3
4 5
Vervolg op volgende pagina.
Waarvoor wordt het motorrijtuig gewoonlijk gebruikt? particulier particulier en beperkt zakelijk
Jaarkilometrage:
tot 12.000 tot 20.000 onbeperkt
Wordt er met het motorrijtuig meer dan 60 dagen per jaar in het buitenland gereden? nee ja
Het kentekenbewijs staat op naam van: verzekeringnemer
regelmatige bestuurder anders:
Naam: Adres:
Postcode en plaats:
SCHADEVERZEKERING VOOR VERKEERSDEELNEMERS
Ingangsdatum:
Gewenste dekking:
gezin (ook alleenstaand met kinderen) alleenstaande
€
Bij welke maatschappij heeft of had u het laatst een soortgelijke verzekering?
Bij: Polisnummer: Afloopdatum: Verzekerde som:
Gewenste dekking:
WA
Autoplus (Beperkt Casco) Casco No-claim beschermer (alleen personenauto)
Rechtsbijstand Verhaalsservice Ongevallen-In-/Opzittenden
Aantal verzekerde zitplaatsen:
Overlijden | Blijvende invaliditeit | Overlijden | Blijvende invaliditeit |
€ 7.500,- | € 15.000,- | € 15.000,- | € 30.000,- |
€ 10.000,- | € 20.000,- | € 20.000,- | € 40.000,- |
€ 12.500,- | € 25.000,- | € 25.000,- | € 50.000,- |
Bonus/malus verklaring:
nee
ja, nl.:
Hoeveel jaren rijdt u schadevrij?
Bonus/Malus-trede:
Heeft verzekeringnemer en/of regelmatige bestuurder de afge- lopen 5 jaar motorrijtuigschade gehad?
(royementsverklaring bijvoegen)
Premie besproken: | nee | ja, nl.: | |
Speciale condities: | nee | ja, nl.: | |
DOORLOPENDE REISVERZEKERING
Ingangsdatum:
Naam Geboortedatum Geslacht
1. Verzekeringnemer (standaard meeverzekerd)
2. m v
3. m v
4. m v
Verzekeringsgebied:
Europa wereld
Gewenste dekking:
Basisdekking (verplicht) Fiets € 1.000,-
Geneeskundige kosten * Fiets € 2.500,-
Ongevallen Duikuitrusting Winter-/bijzondere sporten € 2.000,- Rechtsbijstand Duikuitrusting
Geld € 5.000,-
Hulp en huur vervoermiddel Golfuitrusting € 2.000,- Nederlanddekking recreatie- Golfuitrusting € 5.000,- object Annulering
Garantie-annulering
* (Alleen mogelijk indien een Nederlandse ziektekostenverzekering van kracht is)
RECREATIEVERBLIJFVERZEKERING
Ingangsdatum:
Soort recreatieverblijf:
Heeft u thans een recreatie-uitrustingverzekering? Afloopdatum:
Kenteken: m breedte: | |||
m | |||
xxxxxxxxxxx xxxxxx, nl.
Merk en type: Chassisnummer: Bouwjaar: Afmeting lengte:
vouwwagen
stacaravan
Een gespecificeerde opgave (soort, merk, type, nummer, datum aankoop, waarde) van de te verzekeren uitrusting bijvoegen.
nee
ja
BOOTVERZEKERING
Ingangsdatum:
Xxxxxxx cataloguswaarde recreatieverblijf: €
incl. BTW
Bouwjaar: | ||
m | ||
Soort boot:
Te verzekeren toebehoren en de huidige nieuwwaarde daarvan: aanbouw(en) incl. BTW €
voortent incl. BTW €
inboedel (excl. bagage) incl. BTW €
Gewenste dekking:
extra uitgebreid uitgebreid
Het recreatieverblijf wordt alleen particulier gebruikt. nee, nl.:
Is er sprake van permanente bewoning? nee ja Vaste standplaats/stalling:
adres:
postcode en plaats:
Heeft u thans een recreatieverblijfverzekering?
nee ja
Merk en type boot:
Registratienummer:
Lengte boot:
Huidige cataloguswaarde boot: € incl. BTW
Te verzekeren toebehoren en de huidige nieuwwaarde daarvan: volgsloep € incl. BTW
inboedel (excl. bagage) € incl. BTW
nautische instrumenten € incl. BTW
motor € incl. BTW
Bouwjaar: | ||
Soort motor: inbouw aanhang Merk en type motor:
Motornummer:
Aantal PK en maximum vaarsnelheid: pk km
Gewenste dekking:
WA
Casco met een eigen risico van:
€ 91,- € 227,-
Afloopdatum:
RECREATIE-UITRUSTINGVERZEKERING
Alleen mogelijk in combinatie met Inboedelverzekering.
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Voor welke takken van recreatie of sport wordt de uitrusting gebruikt?
De boot wordt alleen particulier gebruikt. nee, nl.:
Is er sprake van permanente bewoning? nee ja, nl.:
Is degene die de boot bestuurt in het bezit van een geldig vaarbewijs? nee ja
Vervolg op volgende pagina.
Heeft de boot een jachthaven als vaste ligplaats? ja, adres:
postcode en plaats: nee, toelichting:
Heeft u thans een bootverzekering? nee ja Afloopdatum:
ARBEIDSONGESCHIKTHEIDS-
VERZEKERING
Een gezondheidsverklaring bijvoegen
Ingangsdatum:
Naam verzekerde Geboortedatum Geslacht
m v
Soort bedrijf:
Sofinummer
RIJWIELVERZEKERING
Alleen mogelijk in combinatie met tenminste 2 andere verzekeringen.
Rijwiel 1:
Ingangsdatum:
Huidige cataloguswaarde incl. accessoires: €
Merk:
Type:
Soort: dames heren Framenummer:
Datum aankoop (nieuw):
Rijwiel 2:
Ingangsdatum:
Huidige cataloguswaarde incl. accessoires: €
Merk:
Type:
Soort: dames heren Framenummer:
Datum aankoop (nieuw):
Rechtsvorm: eenmanszaak maatschap
B.V. of N.V.
v.o.f. aantal vennoten:
grootte van uw winstaandeel: anders:
Datum oprichting bedrijf:
Inschrijving KvK te:
Datum inschrijving: nr:
Gewenste dekking: AOV GARANT
AOV GARANT PLUS
Indien u bij aanvang van een verzekering jonger bent dan 35 jaar, komt u voor AOV-verzekeringen automatisch in aanmerking voor het Jonge Ondernemerstarief.
Te verzekeren jaarrente: Rubriek A, bedrag € Rubriek B, bedrag €
Premievariant:
vaste premie leeftijdsafhankelijke premie
Heeft u thans een rijwielverzekering? Afloopdatum:
nee
ja Jaarrentevarianten:
Gelijkblijvend
Samengesteld klimmend 2% 3% 4% 5% 3% Samengesteld stijgend na rente-ingang
Eindleeftijd: | |||
50 jaar | 55 jaar | 57 jaar | 60 jaar |
62 jaar | 65 jaar | anders: | *jaar |
* tenzij wegens het beroep een grens hieraan wordt gesteld, keuze mogelijk van 50 tot en met 65 jaar.
Eigen-risicotermijn voor Rubriek A:
7 dagen 14 dagen 30 dagen
60 dagen 90 dagen 180 dagen
Uitkering vanaf arbeidsongeschiktheidspercentage:
Voor Rubriek A: Voor Rubriek B:
45% | 45% |
55% | 55% |
65% | 65% |
80% | 80% |
Standaard: 25% 25% Verhoogd (tegen premiekorting):
Zo ja, wat voor een bedrijf?
groothandel
anders:
kleinhandel
Hoeveel mensen heeft u gemiddeld in dienst?
fulltime: parttime:
Werken één of meer gezinsleden mee in het bedrijf?
nee ja
Zo ja, wie?
Hoeveel uur gemiddeld per week?
Wat is de aard van de werkzaamheden?
Hoeveel jaar werkt u zelfstandig?
Begunstiging bij overlijden door een ongeval:
(alleen invullen voor AOV GARANT PLUS)
standaard (huwelijkspartner, wettelijke erfgenamen)
anders (gegevens bijvoegen)
Risicogegevens
Onderstaande vragen dienen beantwoord te worden door de (kandidaat-) verzekerde.
Hoeveel uren werkt u per week?
Welk beroep, bedrijf of ambt oefent u uit?
Heeft u een seizoenbedrijf?
seizoen loopt van: tot: Xxxxx u zelf uw administratie?
uitbesteed aan:
Zo nee, wie voert dan uw administratie? boekhouder in eigen dienst
Hoeveel jaar oefent u uw beroep al uit?
nee
ja
nee ja
Welke beroepen heeft u daarvoor gehad en hoelang heeft u deze uitgeoefend?
Hoe zijn deze uren verdeeld naar de activiteiten?
omschrijving uren per week
- administratieve werkzaamheden
- commerciële werkzaamheden
- toezicht houden en/of leiding geven
- reizen
- handenarbeid
Waaruit bestaat uw handenarbeid?
Bent u links- of rechtshandig? links rechts
Heeft u nog een nevenberoep? nee ja, nl.:
Zo ja, hoeveel uur per week besteedt u daaraan?
in loondienst als zelfstandige
Welke schoolopleidingen heeft u genoten? LBO/LEAO MAVO/VMBO
HAVO VWO
Welke vervolgopleiding heeft u genoten?
LBO/LEAO | LTS | MBO/MEAO |
MTS WO | HBO/HEAO | HTS |
anders, te weten: |
Welke richting heeft u gevolgd binnen bovenvermelde vervolg- opleiding?
Werkt u met houtbewerkingsmachines? Zo ja, wilt u dit meeverzekeren? | nee nee | ja ja |
Bent u in loondienst? | nee | ja |
Heeft u een eigen bedrijf? | nee | ja |
Vervolg op volgende pagina.
Bent u in het bezit van de voor uw beroep vereiste vakdiploma's?
ja
nee
Zo ja, welke vakdiploma's?
Bent u in het bezit van de voor uw bedrijf vereiste vergunningen?
ja
nee
Zo ja, welke vergunningen?
Wat was de hoogte van uw persoonlijk inkomen uit arbeid gedurende de laatste 3 jaar?
Ook indien u sinds kort zelfstandig bent, vernemen wij toch graag het inkomen uit de loondienstbetrekkingen.
Zo nee, toelichten waarop de verwachting is gebasseerd.
Zo ja, kopie ondernemersplan toevoegen.
Vormen de aangevraagde bedragen tezamen met overige voor- zieningen bij arbeidsongeschiktheid (zoals WAO of elders lopend of aangevraagde verzekeringen) ten hoogste 80% van uw huidige winst respectievelijk inkomen als hiervoor omschreven?
nee
ja
Zo nee, welk percentage en waarom:
€
€
€
€
€
€
jaar
vorig bedrijf/beroep huidig bedrijf/beroep
Xxxxx u beroepshalve naar het buitenland? Zo ja, waarheen en hoeveel dagen per jaar?
nee ja
Hoe groot was, indien u langer dan 1 jaar als zelfstandig onder- nemer werkzaam bent en/of indien u een bestaand bedrijf heeft overgenomen, in elk van de voorafgaande 3 jaren, de totale nettowinst van het bedrijf vóór belastingen?
jaar
minder dan € 12.500,- minder dan € 17.500,- minder dan € 25.000,- meer dan € 25.000,- nl.
Xxxxxxx kilometer reist u beroepshalve per jaar met een auto/ motor?
Vanaf 23-jarige leeftijd is het risico verbonden aan het besturen van een motor/scooter standaard meeverzekerd.
Rijdt u op een motor of scooter? nee ja Wilt u het hieraan verbonden risico meeverzekeren indien u jonger bent dan 23 jaar? nee ja
€ € €
Grote inkomens- of winstschommelingen toelichten.
Beoefent u een sport? Zo ja, welke?
nee ja
als amateur als (semi) professional
€
€
€
In het geval van een startende ondernemer wat is de winst- verwachting voor de komende 3 jaar?
jaar
Vraagt u thans ook elders een verzekering tegen arbeidsonge- schiktheid (al dan niet als aanvullende verzekering op een levens- verzekering of ongevallen Rubriek C) aan? nee ja Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering, per wan- neer en voor welke bedragen?
Is de verwachting gebasseerd op een ondernemersplan?
nee ja
Polisnummer(s):
Xxxx u hiervoor onlangs nog gekeurd? nee ja
Polisnummer(s):
Heeft u reeds vroeger een verzekering tegen arbeidsongeschikt- heid (al dan niet als aanvullende verzekering op een levensverzeke- ring of ongevallen Rubriek C) aangevraagd? nee ja Zo ja, welke verzekering(en) en bij welke maatschappij(en):
Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of tegen premieverhoging geaccepteerd? nee ja
Polisnummer(s):
Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom?
Zo ja, waarvoor, wanneer en hoe lang?
Is u ooit een uitkering geweigerd? nee ja Zo ja, wanneer, waarvoor en om welke reden?
nee
ja, nl.:
Heeft u nog iets mee te delen met betrekking tot uw gezondheid en arbeid wat voor acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is?
Welke beperkende voorwaarde en/of premieverhoging?
Bent u verzekerd krachtens een (vrijwillige) ZW, WAO of WAO-gatverzekering? nee ja
Polisnummer(s):
Bent u thans nog elders tegen ongevallen, ziekte of arbeidsonge- schiktheid verzekerd? nee ja Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering en voor welke bedragen?
Is de keuring in verband met te verzekeren jaarrente en/of leeftijd reeds geregeld? nee ja Zo ja, welke keuring? huisartsenkeuring
huisartsenkeuring inclusief bloed- onderzoek
internistenkeuring
Welke arts en wanneer?
te: datum:
Afwijkende afspraak?
nee
ja, nl.:
Ontvangt u nu, of heeft u in het verleden een uitkering ontvangen krachtens één of meer (sociale) verzekeringswetten of voorzie- ningen? nee ja
Zo ja, waarvan? | ZW | WAO | AAW/Waz | |
WW | anders: | |||
Zo ja, voor welk be Periode van: | drag (bruto per | ma | and): € tot: | |
Heeft u ooit een uitkering ontvangen op grond van een verzeke- ring tegen arbeidsongeschiktheid (al dan niet aanvullend gesloten op een levensverzekering of een ongevallenverzekering)?
nee ja
INKOMENSGARANT-VERZEKERING
Ingangsdatum:
m
v
m
v
Naam verzekerde Geboortedatum Geslacht
1.
sofinummer:
2.
sofinummer:
Beroep
1.
2.
Soort dienstverband:
1. loondienst (arbeidsongeschiktheid/werkloosheid) zelfstandig (arbeidsongeschiktheid/ernstige aandoeningen)
2. loondienst (arbeidsongeschiktheid/werkloosheid) zelfstandig (arbeidsongeschiktheid/ernstige aandoeningen)
Te verzekeren bedrag per maand:
verzekerde 1 €
verzekerde 2 €
Eigen-risicotermijn:
verzekerde 1 30 dagen 365 dagen
verzekerde 2 30 dagen 365 dagen
Fiscale aftrekbaarheid:
Wilt u de premie aftrekbaar maken voor de Inkomsten- belasting? nee ja
Algemene verklaring
Indien bij één van de volgende drie vragen een verzekerde is ingevuld, dient voor die verzekerde een gezondheidsverklaring te worden bijge- voegd.
Lijdt een van de te verzekeren personen aan enige ziekte, kwaal of gebrek?
nee ja, verzekerde(n):
Heeft een van de te verzekeren personen de laatste 5 jaar een arts geraadpleegd voor: astma, bloeddruk, bloedonderzoek, epilep- sie, hart- en vaatziekten, leverklachten, nierklachten, galklachten, psychische klachten, suikerziekte, tumor of kanker of een andere ernstige ziekte?
nee ja, verzekerde(n):
Staat een van de te verzekeren personen thans onder controle van een arts/specialist en/of gebruikt hij/zij medicijnen?
nee ja, verzekerde(n):
Bent u thans nog elders tegen arbeidsongeschiktheid, werkeloos- heid of ernstige aandoeningen verzekerd of heeft u elders een soortgelijke verzekering aangevraagd? nee ja
Polisnummer(s):
Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering en voor welke bedragen?
Verklaring arbeidsongeschiktheids- en werkloosheidsrisico
Verzekerde(n) verklaart/verklaren:
- zijn/haar beroep voor tenminste 18 uur per week bezoldigd en actief uit te oefenen en in de 12 maanden voorafgaand aan deze aanvraag gedurende niet meer dan 30 dagen aaneengesloten geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt te zijn geweest;
- de afgelopen 12 maanden op basis van een arbeids- overeenkomst van onbepaalde duur aan het werk te zijn geweest en geen voorkennis te hebben omtrent enige dreiging van ontslag.
Handtekening verzekerde 1:
Handtekening verzekerde 2:
Een gezondheidsverklaring bijvoegen.
Waaruit bestaat uw eventuele handenarbeid?
Ingangsdatum:
m
v
Naam verzekerde Geboortedatum Geslacht
Werkt u met houtbewerkingsmachines? Wilt u dit meeverzekeren?
ja nee
ja nee
sofinummer:
Te verzekeren bedrag per maand: €
De mate van arbeidsongeschiktheid dient te worden gebaseerd op: het arbeidsongeschiktheidspercentage bepaald door de desbetreffende uitvoeringsinstantie van de WAO
het arbeidsongeschiktheidspercentage bepaald door GENERALI
Periode waarover een uitkering verleend dient te worden: Tot bereiken: 60 jaar 62 jaar 65 jaar
Uitkering vanaf arbeidsongeschiktheidspercentage: 80% (standaard)
45% 55% 65% (tegen premietoeslag)
(Vragen te beantwoorden door kandidaat-verzekerde, tevens dient de gezondheidsverklaring door kandidaat-verzekerde ingevuld te worden)
Hoeveel jaar oefent u uw beroep al uit?
Welk beroep en functie oefent u uit?
Welke beroepen heeft u daarvoor gehad en hoelang heeft u deze uitgeoefend?
Welke schoolopleidingen heeft u genoten?
LTS MTS | LEAO MEAO | MAVO HAVO |
HTS | HEAO | VWO |
anders nl.: |
Welke beroepsopleidingen heeft u genoten?
Bezit u de voor uw beroep of functie vereiste vakdiploma’s? nee
ja, nl.:
Heeft u behalve dit beroep nog een nevenberoep? nee ja, nl.:
Wat is de aard van het bedrijf waar u werkt?
Hoeveel uren werkt u per week?
Wat was uw bruto jaarsalaris over de afgelopen drie jaar? in €
in €
in €
Maakt provisie en/of winstdelingsregeling deel uit van dit salaris? nee
ja*, nl.:
Hoe zijn deze uren verdeeld naar de activiteiten?
omschrijving uren per week
- administratieve werkzaamheden
- commerciële werkzaamheden
- toezicht houden en/of leiding geven
- reizen
- handenarbeid
*(specificatie bijvoegen)
Wordt het bruto jaarsalaris verdiend in een dienstbetrekking bij één werkgever?
nee, nl.:
ja, naam werkgever:
Vestigingsplaats:
Vervolg op volgende pagina.
Xxxxx u beroepshalve naar het buitenland? Zo ja, waarheen en hoeveel dagen per jaar?
nee ja
Ontvangt u nu, of heeft u in het verleden een uitkering ontvangen krachtens één of meer sociale verzekeringswetten of voorzienin- gen? nee ja
Zo ja, waarvan? ZW WAO Waz WW anders, te weten:
Vanaf 23-jarige leeftijd is het risico verbonden aan het besturen
Zo ja, voor welk bedrag (bruto per maand): €
van een motor/scooter standaard meeverzekerd.
Rijdt u op een motor of scooter? nee ja Wilt u het hieraan verbonden risico meeverzekeren indien u
Periode van:
Is u ooit een uitkering geweigerd?
tot:
nee ja
jonger bent dan 23 jaar?
nee ja
Zo ja, wanneer, waarvoor en om welke reden?
Xxxxxxx kilometer reist u beroepshalve per jaar met een auto/ motor? km
Beoefent u een sport? Zo ja, welke?
als amateur
nee ja
als (semi) professional
Vraagt u thans ook elders een ongevallen-, ziekengeld- of arbeidsongeschiktheidsverzekering aan? nee ja
Zo ja, welke verzekering, bij welke maatschappij(en), per
Heeft u reeds vroeger een levensverzekering of verzekering(en) tegen ongevallen, ziekte, ziektekosten of arbeidsongeschiktheid aangevraagd? nee ja
Zo ja, welke verzekering(en) en bij welke maatschappij(en):
Werd u een dergelijke verzekering ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of tegen premieverhoging geac- cepteerd? nee ja
Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom?
Bent u thans nog elders tegen ongevallen, ziekte of arbeidsonge- schiktheid verzekerd? nee ja
Zo ja, welke verzekering, bij welke maatschappij(en) en voor welke bedragen?
wanneer en voor welke bedragen?
Bent u onlangs nog gekeurd? nee ja
Heeft u nog iets mee te delen met betrekking tot uw gezondheid en arbeid wat voor acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is? nee
ja, nl.:
Ingangsdatum:
m v | |
m v | |
m v | |
m v | |
Naam Geboortedatum Geslacht
1.
sofinummer:
2.
sofinummer:
3.
sofinummer:
4.
sofinummer:
Beroep
1.
2.
3.
4.
Gewenste verzekering: Persoonlijke ongevallen Kinderongevallen Gezinsongevallen
Persoonlijke ongevallen
Gewenste dekking:
overlijden (A)
verzekerde som: € voor verzekerde(n):
verzekerde som: € voor verzekerde(n):
blijvende invaliditeit (B)
verzekerde som: € voor verzekerde(n):
verzekerde som: € voor verzekerde(n): standaard invaliditeitsschaal
klimmende invaliditeitsschaal:
225% voor verzekerde(n):
350% voor verzekerde(n):
Lijdt een van de te verzekeren personen aan enige ziekte, kwaal of gebrek?
nee ja, verzekerde(n):
geneeskundige kosten (D)
verzekerde som: € 500,- voor verzekerde(n):
Gezondheidsverklaring:
Voeg een gezondheidsverklaring bij indien de verzekerde sommen meer bedragen dan:
- € 125.000,- voor overlijden;
- € 125.000,- bij de standaard invaliditeitsschaal;
- € 62.500,- bij de klimmende invaliditeitsschaal 225%;
- € 37.500,- bij de klimmende invaliditeitsschaal 350%; of indien bij de vraag over ziekte, kwaal of gebrek 'ja' is ingevuld.
Heeft u thans een ongevallenverzekering? nee ja Afloopdatum:
Vanaf 24 jaar is het ongevallenrisico verbonden aan het besturen van een motor/scooter standaard meeverzekerd tot € 25.000,- voor overlijden en € 50.000,- voor blijvende invaliditeit.
Indien de verzekerde som voor de gekozen rubrieken hoger is, wilt u het meerdere dan verzekeren?
nee ja, voor verzekerde(n):
Wilt u het ongevallenrisico verbonden aan het beroepsmatig werken met houtbewerkingsmachines meeverzekeren?
nee ja, voor verzekerde(n):
Kinderongevallen
combinatie I voor verzekerde(n):
combinatie II voor verzekerde(n):
combinatie III voor verzekerde(n):
Vervolg op volgende pagina.
Gezinsongevallen
Keuze hoogte verzekerde bedragen: x pakket I
x pakket II x pakket III
Aanvullende dekking:
daggelduitkering ziekenhuis (C) voor alle verzekerden? ja nee, alleen voor verzekerde(n):
buitengewone kosten (D) voor alle verzekerden ongevallen-inzittenden (E)
Wilt u het ongevallenrisico verbonden aan het beroepsmatig werken met houtbewerkingsmachines meeverzekeren?
nee ja, voor verzekerde(n):
NOTITIES/AANVULLENDE INFO