Overeenkomst gebruik geneesmiddelen ’t Kroekestöpke

Hierbij geeft (naam ouder/verzorger):

Ouder/verzorger van:

Geboortedatum:

Toestemming om zijn/ haar kind tijdens het verblijf bij ’t Kroekestöpke het hierna genoemde

geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen voor de periode van:

Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel:

Datum van toedienen:

Dosering:

Tijdstip:

Uur	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Bijzondere aanwijzingen:

Xxxxx xxx xxxxxxxxx: mond – neus – oog – oor – anaal – huid -

anders:

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel

wordt bewaard op de volgende plaats:

Overige bijzonderheden:

Voor akkoord:

Datum:

Plaats:

Handtekening ouder/verzorger:

Document Metadata