Formulier bij toetsing uitsluitingsgronden en geschiktheidseisen Basisovereenkomst Inkoop Sociaal Domein Gemeente Lochem

Formulier bij toetsing uitsluitingsgronden en geschiktheidseisen Basisovereenkomst Inkoop Sociaal Domein Gemeente Lochem

Gebruik van dit formulier:

Voor het aangaan van de Basisovereenkomst inkoop Sociaal Domein met gemeente Lochem conformeert u zich aan de inhoud van de overeenkomst en dient u het Uniform Europees Aanbestedingsdocument ingevuld en ondertekend te hebben. Met dit formulier verzoeken wij u de vragen te beantwoorden ter toetsing van de uitsluitingsgronden en geschiktheidseisen conform artikel 5 van de Basisovereenkomst en de gevraagde bewijsstukken aan te leveren. U dient het formulier naar waarheid in te vullen en rechtsgeldig te (laten) ondertekenen door een daartoe bevoegd persoon, conform het uittreksel uit het Handelsregister. De documenten levert u op volgorde aan, met vermelding van het artikelnummer en eventueel nummer van de eis waarop het bewijsstuk betrekking heeft.

Xxxxx xxx xxxxxxxx:

De gegevens en bewijsstukken die u aanlevert zullen wij inhoudelijk toetsen aan het gestelde in artikel 5 van de Basisovereenkomst en het Uniform Europees Aanbestedingsdocument. De gegevens zullen wij vertrouwelijk behandelen en alleen intern gebruiken en archiveren. Voor de aan te leveren documenten geldt dat u de meest recente, geldige, versie dient aan te leveren. Tenzij expliciet anders vermeld.

Wijze van uitvragen en aanleveren:

Onderstaand formulier dient u in te vullen en op volgorde en met vermelding van artikelnummer met de bewijsstukken terug te mailen. De gegevens dienen per mail aangeleverd te worden aan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx.

Gegevens van de Aanbieder:

Naam organisatie

Contactpersoon

E-mail adres

Telefoonnummer

Toetsing uitsluitingsgronden artikel 5.1 t/m 5.8 Basisovereenkomst Inkoop Sociaal Domein Gemeente Lochem
Uitsluitingsgrond	Aan te leveren bewijsstuk (op volgorde en vermelding van artikel nummer aanleveren)	Bijgevoegd/ voldaan
Artikel 5.1 Aanbieder dient de volgende documenten aan te leveren inzake de uitsluitingsgronden.	1. Een Gedragsverklaring Aanbesteden (GvA) xxxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxx (in geval geen sprake is van rechtspersoon dan Verklaring omtrent gedrag) 2. Een verklaring van de belastingdienst (zie art. 3.4 Eigen verklaring, mbt betaling van sociale zekerheidspremies of belastingen); 3. een uittreksel uit het handelsregister, voor zover de wet dit voorschrijft; 4. in het geval van een ZZP ’er, een geldige “Modelovereenkomst Geen werkgeversgezag” van de Belastingdienst Bovengenoemde documenten mogen steeds niet ouder zijn dan 6 kalendermaanden. Met uitzondering van de GvA, deze mag niet ouder zijn dan 2 jaar op het moment van indienen.	Ja nee Ja nee Ja nee Ja nee

1

Artikel 5.3 Aanbieder kan op een eerste verzoek van gemeente aan- tonen dat hij een gezonde organisatie is met voldoende financiële en economische draagkracht.	De gemeente behoudt zich het recht voor bewijsstukken op te vragen, indien daar aanleiding toe bestaat.	Ja nee
Artikel 5.4 Aanbieder dient afdoende verzekerd te zijn inzake aansprakelijkheid door middel van een beroepsaansprakelijkheids- verzekering.	In plaats van een beroepsaansprakelijkheids- verzekering, is het ook akkoord indien u een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering heeft afgesloten. Conform de gestelde bedragen in de artikelen 5.4 en 5.5. Kopie van de polis aanleveren	Bijgevoegd Ja nee
Artikel 5.5 Verzekering zelfstandige zonder personeel (zzp’er): Voor een zzp’er geldt dat deze afdoende verzekerd dient te zijn inzake aansprakelijkheid door middel van een beroepsaansprakelijkheids- verzekering.	In plaats van een beroepsaansprakelijkheids- verzekering, is het ook akkoord indien u een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering heeft afgesloten. Conform de gestelde bedragen in de artikelen 5.4 en 5.5. Kopie van de polis aanleveren	Bijgevoegd Ja nee

Checklist en bewijsstukken Vakbekwaamheid (artikel 5.2 en artikel 5.8)

Vakbekwaamheidseis	Aan te leveren bewijsstuk (op volgorde, met vermelding van artikelnummer en nummer conform eis)	Bijgevoegd/ voldaan Ja/nee
Art. 5.2 en 5.8 eis 1. Aanbieder is in het bezit van een op basis van de wet voor zijn branche geldend kwaliteitsborgings- certificaat, in ieder geval betrekking hebbende op zorg, maatschappelijke en/of vergelijkbare of aanpalende dienstverlening.	Een kopie van geldig certificaat toevoegen. (bijv. HKZ of keurmerk voor zorgboerderijen of vergelijkbaar)	Bijgevoegd Ja nee
Indien u aan bovenstaande eis 1 (certificering) voldoet, dan mag u de eisen 2 t/m 6 overslaan. Voldoet u niet aan eis 1 dan dient u te voldoen aan eis 2 t/m 6 en gevraagde bewijsstukken in te dienen.
Art. 5.2 en 5.8 Aanbieder kan aantonen dat hij zich inzet voor kwaliteitsborging van dienstverlening aan Inwoners en daarbij horende administratieve processen door te voldoen aan de eisen 2 t/m 6.
eis 2. Aanbieder heeft een personeelsplan of kan een beschrijving aanleveren van gevolgde opleidingen van betrokken personeel of ervaring van betrokken personeel.	Het personeelsplan of de beschrijving dient in ieder geval in te gaan op de volgende aspecten: - Beschikt u en/ of beschikken de werknemers over de juiste diplomering voor het uitvoeren van de dienst? - Is opgenomen welke werkzaamheden door welke werknemers worden uitgevoerd? - Beschikt u, uw personeel en andere personen die beroepsmatig met cliënten in contact komen over een (positieve) Verklaring omtrent Gedrag (VOG)?	Ja nee Ja nee Ja nee

2

eis 3. Aanbieder is in het bezit van een kwaliteitshandboek of een toetsingskader of protocol.	Kopie van de inhoudsopgave van het kwaliteitshandboek toevoegen. Of korte beschrijving van inhoud toetsingskader of protocol bijvoegen. (max 2 A4)	Bijgevoegd Ja nee
eis 4. Aanbieder is in het bezit van een klachtenregeling/ klachtenprocedure.		Ja nee
eis 5. Aanbieder heeft een RI&E opgesteld (Risico- inventarisatie en – evaluatie).	Aanbieder heeft een RI&E opgesteld. Voor ZZP’er: beschrijf kort (max ½ A4) de wijze waarop u risico’s inventariseert en analyseert.	Ja nee Bijgevoegd Ja nee
eis 6. Aanbieder heeft een meld code opgesteld voor signalen van huiselijk geweld, geweld, discriminatie en overige calamiteiten.		Ja nee
Eisen uit de Bewerkersovereenkomst
			eis 1. Werkt u conform de NEN 7510 of de ISO 27001/ISO 27002?		Ja nee
Indien u niet aan eis 1 NEN 7510 of ISO 27001/ 27002 voldoet, dan dient u in ieder geval aan onderstaande eis 2 en 3 te voldoen.
eis 2. Heeft u een privacy beleid?	Een kopie van het opgestelde privacy beleid bijvoegen.	Bijgevoegd Ja nee
eis 3. Heeft u een actief ICT veiligheidsbeleid?	Een kopie van het opgestelde ICT veiligheidsbeleid bijvoegen.	Bijgevoegd Ja nee
Heeft u nog opmerkingen/suggesties?

Met opmaak: Standaard, Inspringing: Links: 0 cm

Ondergetekende verklaart namens aanbieder borg te staan voor de juistheid en volledigheid van alle gevraagde en geleverde informatie.

Functie:

Naam rechtsgeldige ondertekenaar:

Datum:

Handtekening:

3