Aanvraagformulier verzekeringen Sociaal Werk

Let op! Als u dit bestand in uw webbrowser opent werken de PDF functies niet. Open het bestand in Adobe Acrobat om invulfuncties van het document te benutten.

Algemene gegevens Naam van de organisatie Rechtsvorm

Correspondentieadres Postcode

IBAN

KvK-nummer

Aard van de activiteiten van de organisatie Contactpersoon

Functie binnen de organisatie Telefoon

E-mailadres

Gegevens aanvraag

🞎 Nieuwe verzekering(en)

🞎 Wijziging bestaande verzekering

............................................................................................................................................

🞎 Stichting 🞎 Vereniging 🞎 Anders, namelijk

...............................................................

............................................................................................................................................

............................................................................ Plaats ....................................................

............................................................................................................................................

........................................................................................................................ 🞎 M 🞎 V

............................................................................................................................................

Bij een verzekeringsaanvraag dienen de statuten van de organisatie te worden meegezonden.

Polisnummer .....................................................................................................................

Ingangsdatum van de verzekering(en) Gewenste verzekering

🞎 Gebouwen/Huurdersbelang

🞎 Inventaris

🞎 Elektronica (indien nodig)

🞎 Bestuurdersaansprakelijkheid No-claimverklaring invullen op pag 8

🞎 Bedrijfsaansprakelijkheid No-claimverklaring invullen op pag 8

🞎 Beroepsaansprakelijkheid No-claimverklaring invullen op pag 8

🞎 Ongevallen

🞎 Rechtsbijstand

Pagina Ingangsdatum

2 ...............................................................

4 ...............................................................

5 ...............................................................

6 ...............................................................

7 ...............................................................

Let op: De acceptatievragen vanaf pagina 8 beginnende met de no-claimverklaring dienen te allen tijde ingevuld te worden voor een snelle afwikkeling van de aanvraag.

Gebouwen-, huurdersbelang-, inventaris- en glasverzekering

Indien u nog meer locaties heeft verzoeken wij u deze op een aparte bijlage te vermelden.

Risicoadres I Adres Postcode Bouwaard Bestemming

............................................................................................................................................

............................................................................ Plaats ....................................................

🞎 Steen 🞎 Hout 🞎 Xxxxxx, namelijk ...................................................

............................................................................................................................................

Herbouwwaarde van het pand (opstal) Verbouwingskosten huurpand (huurdersbelang) Nieuwwaarde van de inventaris*

EUR .......................................................

Risicoadres II Adres Postcode Bouwaard Bestemming

............................................................................................................................................

............................................................................ Plaats ....................................................

🞎 Steen 🞎 Hout 🞎 Xxxxxx, namelijk ...................................................

............................................................................................................................................

Herbouwwaarde van het pand (opstal) Verbouwingskosten huurpand (huurdersbelang) Nieuwwaarde van de inventaris*

EUR .......................................................

Risicoadres III Adres Postcode Bouwaard Bestemming

............................................................................................................................................

............................................................................ Plaats ....................................................

🞎 Steen 🞎 Hout 🞎 Xxxxxx, namelijk ...................................................

............................................................................................................................................

Herbouwwaarde van het pand (opstal) Verbouwingskosten huurpand (huurdersbelang) Nieuwwaarde van de inventaris*

EUR .......................................................

* Let erop dat wanneer u tevens de elektronicaverzekering afsluit, de eerste EUR 50.000,- aan elektronica-apparatuur per adres is meeverzekerd. U dient de meerwaarde van elektronica-apparatuur apart bij electronica verzekering op te geven.

Is er een taxatierapport van het gebouw/ de gebouwen aanwezig? Is er een taxatierapport van de inventaris(sen) aanwezig?

Vindt opslag van goederen elders plaats?

Eigen risico

Welk eigen risico wenst u per gebeurtenis?

🞎 Nee 🞎 Ja, kopie meezenden

🞎 Nee 🞎 Ja, hieronder adres vermelden

...............................................................

🞎 EUR 500,- 🞎 EUR 1.000,-

Gegevens inbraak- en brandbeveiliging

Ten aanzien van inbraak- en brandbeveiliging dienen de beveiligingscertificaten van alle locaties te worden bijgevoegd.

Risicoadres I

Is de locatie volgens Xxxxxxxxxx 🞎 Nee 🞎 Ja, kopie beveiligingscertificaat meezenden beveiligd tegen inbraak?

Wat is het soort alarm?

Indien de locatie tegen inbraak is beveiligd zonder borgnormen

Is er een onderhoudscontract van kracht?

Is er een kantine/bar/ restaurant/keuken aanwezig?

Brandpreventie

Zijn er rookmelders aanwezig? Is er handblusapparatuur?

Zijn er overige maatregelen genomen?

Automatische doormelding brandweer?

🞎 Optisch

🞎 Akoestisch

🞎 Stil

🞎 Xxxxxx, namelijk ............................................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, kopie contract meezenden

🞎 Nee 🞎 Ja

🞎 Nee 🞎 Ja, aantal ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, aantal en soort ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, welke ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

Risicoadres II

Is de locatie volgens Xxxxxxxxxx 🞎 Nee 🞎 Ja, kopie beveiligingscertificaat meezenden beveiligd tegen inbraak?

Wat is het soort alarm?

Indien de locatie tegen inbraak is beveiligd zonder borgnormen

Is er een onderhoudscontract van kracht?

Is er een kantine/bar/ restaurant/keuken aanwezig?

Brandpreventie

Zijn er rookmelders aanwezig? Is er handblusapparatuur?

Zijn er overige maatregelen genomen?

Automatische doormelding brandweer?

🞎 Optisch

🞎 Akoestisch

🞎 Stil

🞎 Xxxxxx, namelijk ............................................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, kopie contract meezenden

🞎 Nee 🞎 Ja

🞎 Nee 🞎 Ja, aantal ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, aantal en soort ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, welke ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

Risicoadres III

Is de locatie volgens Xxxxxxxxxx 🞎 Nee 🞎 Ja, kopie beveiligingscertificaat meezenden beveiligd tegen inbraak?

Wat is het soort alarm?

Indien de locatie tegen inbraak is beveiligd zonder borgnormen

Is er een onderhoudscontract van kracht?

Is er een kantine/bar/ restaurant/keuken aanwezig?

Brandpreventie

Zijn er rookmelders aanwezig? Is er handblusapparatuur?

Zijn er overige maatregelen genomen?

Automatische doormelding brandweer?

🞎 Optisch

🞎 Akoestisch

🞎 Stil

🞎 Xxxxxx, namelijk ............................................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, kopie contract meezenden

🞎 Nee 🞎 Ja

🞎 Nee 🞎 Ja, aantal ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, aantal en soort ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja, welke ..........................................................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

Elektronicaverzekering (indien > EUR 50.000,-)

Onder elektronische apparatuur wordt verstaan: pc’s, servers, mainframes, laptops en de daarbij behorende randapparatuur en telecommunicatieapparatuur. Randapparatuur is apparatuur welke bedoeld is om vast verbonden te zijn met de computer waarmee deze computer datagegevens ontvangt dan wel deze gegevens via de randapparatuur weergeeft.

Specificatie van de computerapparatuur

Risico-adres(sen) Bouwaard Verzekerd bedrag

.............................................................................................................................. ............................ EUR .........................

Totaal EUR .........................

Exploitatiekostenverzekering

Totaal aan exploitatiekosten

EUR ....................................................................................................................................

Extra kostenverzekering

Risico-adres(sen) Bouwaard Verzekerd bedrag

.............................................................................................................................. ............................ EUR .........................

Totaal EUR .........................

De uitkeringstermijn bedraagt maximaal 52 weken. Indien een andere termijn gewenst is, kunt u contact opnemen met Aon, tel. 000 000 00 00 of mailen naar xxxxxxxxxxxxx.xxxx0@xxx.xx

Milieuschade

Risico-adres(sen)

SVI Plus

Bruto loonsom

............................................................................................................................................

EUR .......................................................

Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

Indien onder de hoedanigheid in de polis meerdere rechtspersonen staan genoemd, dan hebben onderstaande vragen betrekking op alle genoemde rechtspersonen.

Is de organisatie, één van de bestuurders of toezichthouders thans op de hoogte van gerechtelijke stappen, fouten of omstandigheden welke zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering?

Is de organisatie, één van de bestuurders of toezichthouders thans betrokken in een proces of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken? Wanneer is de organisatie opgericht?

Meest recente jaarrekening bijvoegen a.u.b.

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

Ondergetekende verklaart dat de in de jaarrekening verstrekte cijfers een juiste en waarachtige weergave van de situatie binnen de aanvragende rechtspersoon

Datum Handtekening

.......................................................................................... .................................................................................................

Onderstaande twee vragen zijn enkel van toepassing op verenigingen

Is de vereniging zonder rechtspersoonlijkheid?

🞎 Nee

🞎 Ja

Is de vereniging beperkt rechtsbevoegd?

Verzekerd bedrag

🞎 Nee

🞎 Ja

Welk bedrag wenst u te verzekeren?

Indien een hoger bedrag gewenst is,

neem dan a.u.b. contact op met Aon, tel. 000 000 00 00.

🞎 EUR 1.250.000,-

🞎 EUR 2.500.000,-

🞎 EUR 5.000.000,-

Bedrijfsaansprakelijkheid

Omzet/exploitatie

Verricht uw organisatie werkzaamheden bij derden? Zo ja, welke werkzaamheden?

Welke welzijnsactiviteiten voert uw organisatie uit?

Verhandelt of levert uw organisatie producten aan derden? Zo ja, welke?

Worden in uw organisatie giftige, licht ontvlambare, ontplofbare of andere gevaarlijke stoffen gebruikt of bewaard?

Kunnen door de aard van uw werkzaamheden en de daarbij gebruikte stoffen bodem, lucht of water worden verontreinigd?

Zo ja, dan graag meer informatie

Beroepsaansprakelijkheid

Alleen af te sluiten in combinatie met Bedrijfsaansprakelijkheidsverzeking

Verzekerd bedrag

EUR .......................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

🞎 EUR 125.000,-

🞎 EUR 250.000,-

🞎 EUR 500.000,-

Ongevallenverzekering Welke ongevallen- verzekering(en) wenst u af te sluiten?

🞎 t.b.v. het personeel

Bruto loonsom van het afgelopen jaar EUR .......................................................

🞎 t.b.v. vrijwilligers en stagiaires

Het aantal vrijwilligers en stagiaires van het afgelopen jaar ............................................

Rechtsbijstandverzekering

Bedrijfsomschrijving

Wat is de bruto loonsom over het afgelopen jaar?

Heeft uw organisatie nog andere (branchevreemde/ neven) activiteiten? Zo ja, graag meer informatie.

Op welke datum is uw organisatie gestart?

Heeft uw organisatie een bedrijfs- of beroepsaansprakelijkheidsverzekering? Heeft uw organisatie een milieuschadeverzekering?

Heeft uw organisatie voor de uitoefening van uw bedrijf/beroep vergunningen nodig?

Beschikt uw organisatie over de benodigde vergunningen?

Voldoet uw organisatie op dit moment aan de in de Wet Milieubeheer gesteld voorwaarden?

Hoeveel geschillen met afnemers heeft uw organisatie per jaar

(incl. geschillen over incasso)?

Hoeveel geschillen met leveranciers heeft uw organisatie de afgelopen 2 jaar gehad?

Verwacht u binnen afzienbare tijd saneringen, fusies, reorganisaties of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen binnen uw organisatie gaan plaatsvinden?

Heeft u vaste contacten met een advocaat? Zo ja, naam en vestigingsplaats

Is deze verzekering een directe voortzetting van een soortgelijke verzekering? Zo ja, naam verzekeraar en polisnummer

Onroerend goed

Totaal aan panden in eigendom en/ of in eigen gebruik

Heeft uw organisatie onroerend goed in bezit dat in het buitenland is gelegen? Zijn er medewerkers werkzaam op bijzondere contracten?

(op notabasis, oproepkrachten, thuiswerkers, freelancers, stagiaires, etc.)

Dienen arbeidsgeschillen met werknemers meeverzekerd te worden?

EUR .......................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

Overige gegevens

Voor verzekeraar is het van belang te weten in hoeverre de organisatie al (eens) betrokken is (geweest) bij een juridisch geschil. Daarom wordt u verzocht onderstaande vragen over uw organisatie en over de te verzekeren personen te beantwoorden. Als u één of meer van onderstaande vragen met ‘Ja’ beantwoordt dient u deze afzonderlijk toe te lichten.

Waren de te verzekeren personen of het bedrijf de afgelopen drie jaar partij in een gerechtelijke procedure of een arbeidsgerechtelijke geschil? Zo ja, toelichting

🞎 Nee 🞎 Ja

..............................................................................................................................................................................................

Vertrouwelijke informatie kan, indien gewenst, aan de directie worden gezonden.

No-claimverklaring

Ondergetekende, de bestuurder of de toezichthouder, verklaart door middel van ondertekening van deze tekst, dat geen omstandigheden bekend zijn welke tot een aanspraak van de gevraagde (bestuurders)aansprakelijkheidsverzekering zouden kunnen leiden (bestuurder of toezichthouder moet tekenen).

Naam van de organisatie Adres

Postcode Contactpersoon

............................................................................................................................................

............................................................................ Plaats ....................................................

........................................................................................................................ 🞎 M 🞎 V

Overzicht schadeverloop

Hebben zich de afgelopen drie jaar schaden boven de EUR 250,- voorgedaan? Zo ja, wat voor schade?

Is de schade door een verzekeraar vergoed? Zo nee, waarom niet?

Zijn er ooit soortgelijke door u of door belanghebbende aangevraagde verzekeringen, door de verzekeraar geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?

Zo ja, waarom en door welke maatschappij?

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

🞎 Nee 🞎 Ja

...............................................................

Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)

Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;

Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;

Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?

🞎 Nee 🞎 Ja

Zo ja, geef aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie ook op een apart vel vermelden en desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Let op: deze vraag geldt ook voor de bestuurders van de vereniging/ stichting.

..............................................................................................................................................................................................

Privacy

De persoonsgegevens die u aan ons verstrekt, worden door ons gebruikt voor het verwerken van uw verzoek om informatie, offertes en financiële producten. Tevens gebruiken wij deze persoonsgegevens om eventueel contact met u op te nemen naar aanleiding van de offerte, voor het tot stand brengen van de verzekering en voor de door ons verleende diensten. Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens. Dit vragen wij ook van andere partijen met wie wij uw gegevens delen. Meer informatie over hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u vinden in onze Privacyverklaring. U vindt deze op xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx.

Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. De vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen en het strafrechtelijk verleden gelden ook voor de bestuurders van de organisatie. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met opzet tot misleiden van de verzekeraar of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat

de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.

Machtiging voor automatische incasso (dit is verplicht bij betalingstermijnen korter dan een jaar)

Welke betalingstermijn u wenst 🞎 Per jaar 🞎 Per halfjaar (3% opslag)

Ondergetekende, houder/ houdster van bovengenoemde rekening, machtigt tot wederopzegging Aon Verzekeringen het verschuldigde voor de aangevraagde verzekering van deze rekening af te schrijven.

Naam rekeninghouder IBAN

............................................................................................................................................

Datum Plaats Handtekening

........................................................... .......................................................... ..............................................................

Ondertekening

Xxxx voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, zoals hierboven vermeld. De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn.

Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door:

Naam Datum en plaats Handtekening

........................................................... .......................................................... ..............................................................

Retouradres

U kunt dit aanvraagformulier per post sturen naar: Aon Verzekeringen

Xxxxxxxxxxxxxx 000

0000 XX XXXXX

Of mailen naar: xxxxxxxxxxxxx.xxxx0@xxx.xx

Stuur dit formulier retour

door op deze button te klikken

Voor meer informatie over onze verzekering kunt u rechtstreeks contact opnemen met Aon, tel. 000 000 00 00 of mailen naar xxxxxxxxxxxxx.xxxx0@xxx.xx

Disclaimer

Indien bovenstaande tekst afwijkt van hetgeen in het verdere adviestraject of in de polisvoorwaarden wordt vastgelegd, dan prevaleert de laatste tekst respectievelijk de polisvoorwaarden.

Document Metadata

Table of Contents

Aanvraagformulier verzekeringen Sociaal Werk

Document Metadata