Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Hierbij geeft (naam ouder/verzorger):

………………………………………………………………………………………………………….. Ouder/verzorger van:

…………………………………………………………………………………………………………..

Toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf op school / op de buitenschoolse opvang het hierna genoemde geneesmiddel / zelfzorgmiddel toe te dienen.

Naam geneesmiddel / zelfzorgmiddel:

………………………………………………………………………………………………………….. Het geneesmiddel / zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van (begindatum)………………………………….tot (einddatum)…………………………….…..

Dosering: ……………………………………………………………………………………………

Tijdstip:

Uur 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bijzondere aanwijzing: (bijv. …uur, voor/na de maaltijd, niet met melkproducten geven, zittend, op schoot etc.)

………………………………………………………………………………………………………….. Wijze van toediening:

(bijv. via mond – neus – oog – oor – huid – rectaal – anders… )

…………………………………………………………………………………………………………..

Het geneesmiddel / zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats: (koelkast of andere plaats)

………………………………………………………………………………………………………….. Voor akkoord,

Plaats en datum:

Handtekening ouder/verzorger: