Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wijkverpleging
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wijkverpleging
Contractspartijen
Naam zorgaanbieder: Zorggroep Oude en Nieuwe Land Adres: Mr. Zigher ter Steghestraat 9 Postcode/plaats: 0000 XX Xxxxxxxxx
Gevestigd te: Steenwijk
KvK-nummer: 3908489
Telefoonnummer: 0521- 53 99 99 (algemeen nummer)
bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
«««««««««««««««« ««« ««««««««««««««
hierna aangeduid als "wij" of "ons"
en
Uw naam, mevrouw/de heer: Adres: | ««««««««««««««« «««««««««««««««« |
Postcode/plaats: | «««««««««««««««« |
Geboortedatum: | ««««««««««««««« |
BSN nummer | ««««««««««««««« |
Telefoonnummer: | « «««««««««««««« |
NB: Indien de cliënt vertegenwoordigd wordt door een curator/mentor of gemachtigde graag de aanvullende gegevens invullen op pagina 2.
Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden bestaat uit: de geïndiceerde zorg, zoals vastgelegd in het elektronisch cliëntdossier. De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in deze zorgovereenkomst en in de Algemene Voorwaarden. Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst stellen wij op verzoek deze Algemene Voorwaarden beschikbaar.
Alle Voorwaarden zijn te vinden op de website: xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx. (xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx/xxxx- ons/leveringsvoorwaarden-en-tarieven). Naast deze overeenkomst en de Algemene Voorwaarden maakt het, nog op te stellen, zorgplan onderdeel uit van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst. Deze is te raadplegen in uw digitale cliëntdossier (xxx.xxxxxxxxxx.xx)
Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op [invullen datum]
.
Uw handtekening Handtekening namens zorgaanbieder [invullen medewerker ZONL]
«««««««««««« ««« ««««««««««««««««««««
Datum: «« ««««««««««« «