Agrarisch Ondernemerspakket
Agrarisch Ondernemerspakket
Algemeen
Naam verzekeringsadviseur
Nummer Extern kenmerk:
Algemeen (altijd invullen)
Betreft Verzoek om offerte: Ja Nee Nieuwe verzekering, ingangsdatum:
Wijziging bestaande verzekering, ingangsdatum: Pakket-/polisnummer:
Contracttermijn 3 jaar 1 jaar
Na de eerste contracttermijn kunt u de verzekering op ieder moment opzeggen, met een opzegtermijn van een maand.
Betaalwijze Jaar* Halfjaar Kwartaal Maand
* Bij jaarbetaling geldt een korting van 4%, deze korting geldt niet voor Glastuinbouw.
Aanvrager
Gegevens aanvrager | Dhr. | Mw. Geboortedatum: | ||
Naam en voorletters | ||||
Privéadres | ||||
Postcode en plaatsnaam |
Bedrijfsgegevens Gegevens verzekeringnemer (het bedrijf waarvoor u de verzekering aanvraagt)
Naam bedrijf Adres (risicoadres)
Postcode en plaatsnaam
Inschrijving Kamer van Koophandel (KvK) Nee Ja, onder nummer:
Rechtsvorm VOF BV Maatschap Eenmanszaak
Xxxxxx, namelijk:
Telefoon
NL
E-mailadres Website Hoofdactiviteit
Bankrekeningnummer (IBAN)
BTW-plichtig
NB Bent u voor bedrijfsmatige zaken BTW-plichtig,
dan kunt u exclusief BTW verzekeren, anders inclusief BTW
Automatische incasso
Verplicht bij maandbetaling
Xxxxxxx 0000
Xx Nee
Ja, verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging tot Nee automatische afschrijving van het hiervoor vermelde rekeningnummer.
opslaan
wis
L 01.2.24-0715
1/44 1000 BA Amsterdam xxx.xxxxxxxxxx.xx
Vul in de onderstaande tabel de omvang van al uw agrarische activiteiten in.
Voor eventuele niet-agrarische (neven)activiteiten worden de gegevens gevraagd bij de aanvraag van de onderdelen Bedrijfsschade, Aansprakelijkheid, Milieuschade en Rechtsbijstand (blz. 21, 23, 25, 28).
Ganzen aantal:
Geiten aantal:
Herten/reeën aantal:
Kalkoenen aantal:
Vleeskalveren aantal:
Konijnen aantal:
Legkippen aantal:
Melkvee/jongvee aantal:
Paling/vis omzet:
Opfokvarkens aantal:
Pelsdieren aantal:
Vleeskoeien/-stieren aantal:
Schapen aantal:
Struisvogels aantal:
Vleeskuikens aantal:
Vleesvarkens aantal:
Bijzonderheden
Tuinbouw | hectares: | Agrarisch bedrijfsverzorger | omzet: | € | |
Akkerbouw | hectares: | Agrarisch loonwerker | omzet: | € | |
Bloembollen | hectares: | Agrarisch ZZP-er | omzet: | € | |
Bollenbroei | omzet: | € | Hovenier | omzet: | € |
Tuinbouw onder glas | m2: | Honden/kattenpension | omzet: | € | |
Fruit | hectares: | Honden/kattenhouder | omzet: | € | |
Boomkwekerij | hectares: | Paardenhouder | aantal: | ||
Champignons | omzet: | € | Eigenaar/exploitant manege | aantal: | |
Witloftrekkerij | omzet: | € | Pensionpaardenhouder | aantal: | |
Eenden | aantal: | Hengstenhouderij | aantal: | ||
Fazanten | omzet: | € | Kuikenbroederij | omzet: | € |
Fokvarkens | aantal: |
Hebt u eerder een verzekering gehad voor deze agrarische activiteiten.
Ja Nee
Hebt u eerder schade(n) geleden Ja Nee
€
Hebt u één of meer van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord? Licht uw antwoord dan toe en vermeldt eventuele bijzonderheden.
Algemene slotvragen (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)
Strafrechtelijk verleden
Bent u, of is iemand anders die belang heeft bij de verzekering, in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie?
Zo ja, licht toe om welk misdrijf het ging en of een boete of andere (straf)maatregel is opgelegd. U kunt deze informatie, als u dat wenst, ook vertrouwelijk aan de directie sturen.
Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden
U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als u of één van de andere belanghebbenden als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met:
– een misdrijf - of poging daartoe zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging;
Ja Nee
– xxxx (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
– overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.
Belangrijke informatie
Wettelijke mededelingsplicht
U bent verplicht de vragen die wij in dit aanvraagformulier stellen, zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrek- king hebben op een derde, van wie de belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vraagt u de verzekering (ook) voor een maatschap, een vernoot- schap onder firma of een rechtspersoon aan? Dan gelden
de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’ en onder ‘Algemene slotvraag’ ook voor:
– de leden van de maatschap
– de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)
– de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon
– de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en als deze aandeelhouders zelf een rechts- persoon is/zijn
– hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer.
Vragen waarvan u denkt dat het antwoord al bij
Delta Lloyd bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Als u ons opzettelijk onjuiste informatie geeft kunnen wij daarnaast aangifte doen bij de politie en/of uw gegevens opnemen in de interne en externe waarschu- wingssystemen die door verzekeraars worden gebruikt.
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag of bij wijziging van uw verzekering vragen wij persoonsgegevens van u. Deze gegevens gebruiken wij voor
– het vastleggen en uitvoeren van de verzekering;
– het uitvoeren van wettelijke verplichtingen;
– het voorkomen van fraude;
– het uitvoeren van marketingactiviteiten;
– het waarborgen van de veiligheid en de integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en klanten.
Om een goed acceptatie-, risico- en fraudebeleid te kunnen voeren, kunnen wij gegevens over u en uw verzekeringen inzien en vastleggen in het Centraal Informatiesysteem
van de Nederlandse verzekeraars (CIS). Op de website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx vindt u meer informatie, waaronder het privacyreglement van Stichting CIS.
Voorwaarden
De voorwaarden die van toepassing zijn op de verzekeringen binnen het Agrarisch Ondernemerspakket kunt u vinden op xxx.xxxxxxxxxx.xx. In de voorwaarden leest u onder andere welke afspraken gelden voor de verschillende verzekeringen en hoe u een klacht kunt indienen als u niet tevreden bent over onze dienstverlening.
Verzekeringsmaatschappij/risicodrager
De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Xxxxxxxxx xxx xx Xxxxxxxxxx 0, postbus 1000, 0000XX Xxxxxxxxx
(Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). De verzekeringen Hortisecur Teelt en Hortisecur Bedrijfsuitrusting worden afgesloten door Delta Lloyd Schadeverzekering NV, voor rekening en risico van Gartenbau Versicherung VVaG te Wiesbaden (Duitsland). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van de Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen.
Vragen
Hebt u vragen of wilt u meer informatie? Xxx helpen u graag. Neem hiervoor contact op met uw verzekeringsadviseur of met het team Agrarisch Acceptatie. U kunt ons bereiken
op werkdagen van 8.30 tot 17.30 uur via telefoonnummer
(000) 000 00 00. Of via e-mailadres xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx.
Slotverklaring
Door ondertekening verklaart u dat:
– de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en
– u daarmee de aangevraagde offerte en/of verzekering van Delta Lloyd Schadeverzekering NV wilt ontvangen en
– u akkoord gaat met de toepassing van de voorwaarden die horen bij de aangevraagde verzekering.
Ondertekening
Plaats Handtekening aanvrager
Datum
1 Woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw
Bouwaard/dakbedekking Bouwjaar
Dekking
Compleet (met waardegarantie) Extra Uitgebreid Waardegarantie
Inclusief
10% aanvullende uitkering Glas (bij Extra Uitgebreid)
€
Herbouwwaarde inclusief funderingen en kelders
Meeverzekerd en onder de herbouwwaarde begrepen
Bijgebouwen voor particulier gebruik Erfafscheidingen anders dan voor het eigen bedrijf
De herbouwwaarde (in verband met waardegarantie) is Herbouwwaardemeter (zie hierna), of vastgesteld volgens
Bijgesloten taxatierapport
Gebaseerd op de Herbouwwaardemeter Woningen. | Type woonhuis | Prijs per m3 |
Voor woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw, | Tussenwoning | € 520,00 |
incl. fundering, toeslagen en dergelijke. | Hoekwoning | € 520,00 |
Twee onder één kap woning | € 565,00 | |
Vrijstaand | € 730,00 | |
Woonboerderij | Taxatierapport vereist |
Inhoud woonhuis in m3
(inclusief eventuele inpandige garage, berging en kelders) m3 (A)
Is de inhoud kleiner dan of gelijk aan 250 m3 ? + Zo ja, tel dan 10% bij de hiervoor opgegeven inhoud op (max. 250 m3)
m3 (B = 10% van A)
Is er een niet-inpandige garage aanwezig en het Ja Nee type woonhuis is vrijstaand of twee onder 1 kap?
Zo ja, tel dan bij de inhoud 33 m3 op + m3 (C)
Is er een niet-inpandige garage aanwezig en het Ja Nee type woonhuis is een tussenwoning of hoekwoning?
Zo ja, tel dan bij de inhoud 20 m3 op + m3 (D)
Is er een niet-inpandige berging of tuinhuis aanwezig? Ja Nee
Zo ja, tel dan 7,5 m3 bij de inhoud op
+ m3 (E)
Basis berekening herbouwwaarde
(optelsom A, B, C, D en E) = m3 (F)
Berekening herbouwwaarde
Herbouwwaarde: m3 (F)
€
x prijs per m3 =
(vermenigvuldig F met prijs per m3 van het door u aangekruiste type woonhuis)
Toeslag rieten dak
+
Eventuele toeslag luxe (keuken, badkamer etc.)
en/of bijzondere omstandigheden +
€
Ja (+3%) Nee
€
€
€
Totale herbouwwaarde woonhuis en premiegrondslag
Naam:
Deze taxatie is verricht door Xxxxxxxxx inspecteur Verzekeringsadviseur
Datum:
2 Boerderij/bedrijfsgebouw
Voor de te verzekeren boerderij, bedrijfsgebouwen en andere onroerende zaken vragen we naar de soort/bestemming van het gebouw. Wilt u hierbij een keuze maken uit de volgende lijst.
A Soort/bestemming Herbouwwaarde Getaxeerd
Bedrijfsgebouw met woongedeelte Bedrijfsgebouw
Bergschuur Boerderij Boogstal Broederij Caravanstalling
Champignonkwekerij Garage Geitenschuur Hooiberg Huurdersbelang Jongveeschuur Kalverenschuur Kantoor
Kapschuur Ligboxenstal Machineberging Manege Melkstal/tanklokaal Nertsensheds
Schuur voor oogstproducten Paardenstal
Pluimveeschuur Porto cabin Schapenschuur Serrestal
Silo Stacaravan Stapmolen
Zo ja, door:
€ (inclusief kelders en funderingen)
Ja Nee
Torensilo Varkensschuur Veeschuur Werkplaats Witloftrekkerij
Datum taxatierapport:
Dekking Basis Uitgebreid
Bouwjaar
Bouwaard muren Hard Meer dan 30% hout
Bouwaard dak Hard Meer dan 30% riet
Verwarming anders dan centrale verwarming Ja, welke: Nee
Isolatie Geen Onbrandbaar
Brandbaar beschermd Brandbaar onbeschermd
Indexering Ja Nee
Waardegarantie Ja Nee
Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo Ja Nee
B Soort/bestemming Herbouwwaarde Getaxeerd
€ (inclusief kelders en funderingen)
Zo ja, door:
Ja Nee
Datum taxatierapport:
Dekking Basis Uitgebreid
Bouwjaar
Bouwaard muren Hard Meer dan 30% hout
Bouwaard dak Hard Meer dan 30% riet
Verwarming anders dan centrale verwarming Ja, welke: Nee
Isolatie Geen Onbrandbaar
Brandbaar beschermd Brandbaar onbeschermd
Indexering Ja Nee
Waardegarantie Ja Nee
Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo Ja Nee
C Soort/bestemming Herbouwwaarde Getaxeerd
€ (inclusief kelders en funderingen)
Zo ja, door:
Ja Nee
Datum taxatierapport:
Dekking Basis Uitgebreid
Bouwjaar
Bouwaard muren Hard Meer dan 30% hout
Bouwaard dak Hard Meer dan 30% riet
Verwarming anders dan centrale verwarming Ja, welke: Nee
Isolatie Geen Onbrandbaar
Brandbaar beschermd Brandbaar onbeschermd
Indexering Ja Nee
Waardegarantie Ja Nee
Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo Ja Nee
Bouwjaar Bouwaard muren Bouwaard dak
Verwarming anders dan centrale verwarming
Isolatie
Indexering Waardegarantie
Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo
Hard Meer dan 30% hout
Hard Meer dan 30% riet Ja, welke:
Nee
Geen Onbrandbaar
Brandbaar beschermd Brandbaar onbeschermd Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
3 Mestopslag Met harde kap
Met zeildoekkap Gaasmatconstructie Mestzak/foliebassin
€
Verzekerd bedrag:
4 Extra opruimingskosten gebouwen Dekking Basis Uitgebreid
€
Verzekerd bedrag:
(bij de dekking uitgebreid is standaard 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten)
Open gebouw Nee
Ja, welke gebouwen:
Windbreekgaas aanwezig Nee
Ja, welke gebouwen:
PV-installatie aanwezig Nee
(zonnestroominstallatie) Ja, welke gebouwen en welke bedragen:
Opslag van hooi en/of stro Nee
Ja, welke gebouwen:
Brandbare belending binnen 5 meter Nee
Ja, welke gebouwen:
Droogwanden (direct verwarmd) aanwezig Nee
Ja, welke gebouwen:
Kachel voor vaste brandstof aanwezig Nee
Ja, welke gebouwen:
Inductie/overspanning meeverzekeren, Nee
anders dan door bliksem Ja, welke gebouwen:
Glas in woongedeelte boerderij meeverzekeren Nee
Ja, herbouwwaarde woongedeelte:
€
Aanvullende uitkering meeverzekeren Nee
Ja, welke gebouwen:
Zo ja, percentage van het schadebedrag 10% 20% 30%
Vorkbedrag Nee
Ja, welke gebouwen, welke bedragen:
Toelichting Brandverzekeringen
Xxxxxxxx vrijstaand of met tussenbouw
Wij kunnen verzekeren met waardegarantie als het verzekerde bedrag is vastgesteld door een inspecteur van de Xxxxx Xxxxx, of is berekend op basis van de herbouwwaardemeter. Is het woonhuis verzekerd met waardegarantie, dan is onderverzekering niet mogelijk.
Inboedel
Wij kunnen verzekeren met waardegarantie als het verzekerde bedrag is vastgesteld op basis van de inboe- delwaardemeter of de inventarisatielijst.
Is de inboedel verzekerd met waardegarantie, dan is onderverzekering niet mogelijk.
Kantoorinventaris in de woning is meeverzekerd tot maximaal € 2.500,-.
Wij verlenen een premiekorting van 15% als voor de woning een certificaat Veilige Woning is afgegeven door het Politiekeurmerk Xxxxxx Xxxxx.
Agrarische bedrijfsgebouwen
Agrarisch gebruik is het uitgangspunt voor de verzeke- ring. Wij accepteren alleen gebouwen die bewoond of in gebruik zijn. Standaard worden gebouwen verzekerd
inclusief de functionele inrichting, kelders en funderingen. Ook agrarische gebouwen kunnen verzekerd worden met waardegarantie. Informeer naar onze mogelijkheden.
Glas
Glas in het woongedeelte van de boerderij kan worden meeverzekerd. De premie wordt berekend over de herbouwwaarde van het woongedeelte van de boerderij. Loopt geen verzekering op gebouwen, dan kan glas worden meeverzekerd op de inboedelpolis. Op de glas- dekking is geen eigen risico van toepassing.
Bedrijfsinventaris
Dit zijn alle roerende zaken die gebruikt worden voor de uitoefening van het verzekerde agrarische bedrijf.
Een aantal zaken zijn hiervan uitgesloten. Welke zaken dit zijn vindt u in de polisvoorwaarden.
Bedrijfsvoorraden
Dit is onder andere kunstmest, veevoer, gewasbescher- mingsmiddel, brandstof, etc.
Melk, melkproducten, eieren en/of andere voorraden die bestemd zijn voor aflevering zijn alleen verzekerd als deze apart in de polis zijn vermeld.
Xxxxx risico’s en uitgesloten zaken
Xxxxxxxx vrijstaand of met tussenbouw
Bij hagel, storm, sneeuwdruk en/of wateraccumulatie geldt een eigen risico van twee promille van de geldende herbouwwaarde, met een minimum van €225,- en een maximum van €450,- per object per gebeurtenis. Tijdens aan- of verbouw wordt dit eigen risico verdubbeld.
Agrarische bedrijfsgebouwen
Bij inductie/overspanning geldt een eigen risico van
€350,- per gebeurtenis. Bij hagel, storm, sneeuwdruk en/of wateraccumulatie geldt een eigen risico van
€1.250,- per object per gebeurtenis, met een maximum van €2.000,- per risicoadres. Tijdens aan- of verbouw wordt dit eigen risico verdubbeld. Bij uitbreken van vee geldt een eigen risico van €250,- per gebeurtenis.
Extra kosten
Kosten die na een gebeurtenis gemaakt worden om bedrijfsschade te voorkomen of te beperken, of om de bedrijfsactiviteit tijdelijk op het risicoadres of ergens te kunnen voortzetten.
Extra kosten zijn wel:
– huur van vervangende gebouwen en inrichting
– transport van inventaris, dieren en oogstproducten naar een andere adres
– xxxx xxx xxxxxxxxxxx werktuigen
– uitbesteedde werkzaamheden aan een loonbedrijf
Extra kosten zijn niet:
– herstel of vervanging van bedrijfmiddelen
– reconstructiekosten
€
5 Bedrijfsinventaris Nieuwwaarde Dagwaarde Dekking Basis Uitgebreid
Verzekerd bedrag
Bedrijfsinventaris is ook: kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in de bedrijfsgebouwen, maar niet: landbouwvoertuigen en trekkers.
6 Bedrijfsvoorraden
Dekking Basis Uitgebreid
€
Verzekerd bedrag (zie eerst hierna)
Bedrijfsvoorraden zijn ook: kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen en dergelijke, zaai-, plant en pootgoed, bedrijfsvoorraden zijn niet: opgeslagen oogstproducten, natuurlijke meststoffen, hooi, stro, kuilvoer, bedrijfsinventaris, gelds-(waardig papier), motorrijtuigen en dieren).
7 Landbouwvoertuigen
Dekking Basis
€
Verzekerd bedrag
(zelfrijdende landbouwvoertuigen die gebruikt worden voor de uitoefening van het verzekerde agrarische bedrijf)
8 Hooi en stro
Dekking Basis
€
Verzekerd bedrag
(hooi en stro is ook kuilvoer)
9 Extra opruimingskosten inventaris/ (bij de dekking uitgebreid is standaard 10% van het
bedrijfsvoorraden verzekerde bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten)
Dekking Basis Uitgebreid
€
Verzekerd bedrag
10 Agrarische producten (brandverzekering)
Voor de te verzekeren agrarische producten vragen we naar het soort product. Wilt u hierbij een keuze maken uit de volgende lijst.
Oogstproduct
Te verzekeren bedrag Dekking periode
Tuinbouwgewassen Akkerbouwgewassen Bloembollen/- knollen
Fruit Boomkwekerijgewassen Champignons
Witlof
€
12 maanden
9 maanden
6 maanden
Oogstproduct
Te verzekeren bedrag Dekking periode
€
12 maanden
9 maanden
6 maanden
Oogstproduct
Te verzekeren bedrag Dekking periode
€
12 maanden
9 maanden
6 maanden
Oogstproduct
Te verzekeren bedrag Dekking periode
€
12 maanden
9 maanden
6 maanden
11 Extra opruimingskosten (bij oogstproducten is standaard al 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten)
€
Te verzekeren bedrag
12 Dieren | Verzekerd bedrag | Dekking | |
Eenden | € | Basis | Uitgebreid |
Fazanten | € | Basis | Uitgebreid |
Fokvarkens | € | Basis | Uitgebreid |
Ganzen | € | Basis | Uitgebreid |
Geiten | € | Basis | Uitgebreid |
Herten/reeën | € | Basis | Uitgebreid |
Jongvee | € | Basis | Uitgebreid |
Kalkoenen | € | Basis | Uitgebreid |
Vleeskalveren | € | Basis | Uitgebreid |
Konijnen | € | Basis | Uitgebreid |
Legkippen | € | Basis | Uitgebreid |
Melkvee/jongvee | € | Basis | Uitgebreid |
Opfokvarkens | € | Basis | Uitgebreid |
Paarden | € | Basis | Uitgebreid |
Pelsdieren | € | Basis | Uitgebreid |
Vleeskoeien/-stieren | € | Basis | Uitgebreid |
Schapen | € | Basis | Uitgebreid |
Struisvogels | € | Basis | Uitgebreid |
Vleeskuikens | € | Basis | Uitgebreid |
Vleesvarkens | € | Basis | Uitgebreid |
13 Ziekte en ongevallen
Melkvee Ras:
Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Jongvee Ras:
Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Fokstier(en) Ras:
Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Zoogkoeien Ras:
Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Vleesvee Ras:
Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Meeverzekeren Aanvullende uitkering: 10% 20%
30%
Bijzonderheden | ||
Waar wordt het rundvee gestald | ||
Is er bewoning bij | Ja | Nee |
Indien melkveebedrijf, aangesloten bij een melkcontrole | Ja | Nee, anders namelijk: |
kg
Het afgelopen jaar was de 305 dagen productie per dier Gemiddeld aantal kilo melk per dier:
%
%
Gemiddeld % vet per kilo melk: Gemiddeld % eiwit per kilo melk:
De waarden van de laatste 5 BSK-getallen zijn Het afgelopen jaar was de tussenkalftijd
Hebt u voor para tbc sinds 2010 de status B of de Ja status C gehad
Nee
Welk soort melk krijgen de kalveren Melk van de eigen koeien Kunstmelk (poeder) Zijn er de laatste 10 jaar ziekten of vergiftigingen geweest Ja Nee
Afgevoerd: stuks
Betrokken: stuks
Zo ja, om welke ziekten/aandoeningen gaat/ging het Hoeveel dieren zijn/waren erbij betrokken en afgevoerd
Hoe lang bestaan/bestonden de klachten en welke maatregelen worden/werden er genomen
Is er veterinaire (bedrijfs-)begeleiding Waartegen wordt nu geënt
Koopt u wel eens (in)direct geïmporteerd rundvee
Zo ja, uit welke landen en om hoeveel dieren gaat het
Ja Nee
Landen:
Ja Nee
Aantal:
Zo ja, zijn deze voorzien van een gezondheidsverklaring Ja Nee
Zo ja, zijn deze in quarantaine geweest en op welke Ja Nee ziekten zijn deze onderzocht
Voorziet u zelf volledig in de opfok van uw veestapel Ja Nee
Zo nee, op welke wijze houdt u uw veestapel op peil Aankoop via de veemarkt
Xxxxxx, namelijk:
Handelt u in vee, anders dan aan- en verkoop voor het Ja Nee eigen bedrijf
Binnen een straal van 5 km van de locatie(s) is een In de nabijheid is/was grond/grondwater verontreinigd | (voormalige) Vuilstortplaats Vuilverbrandingsoven Ja Nee | Niet van toepassing |
Drinkwater wordt gebruikt van | Waterleidingsmaatschappij | Anders, namelijk: |
Is het drinkwater het laatste jaar onderzocht en voor Ja (kopie van de uitslag meesturen)
het rundvee geschikt bevonden
Nee, het drinkwater wordt alsnog onderzocht
meter
Bij gebruik van bronwater, hoe diep is de bron Niet aanwezig Heeft zich een milieu-aantasting voorgedaan Ja, namelijk:
op het risicoadres
Wanneer:
Nee
14 Uitval Regelapparatuur (GUR) Voor varkens en pluimvee
De Uitval Regelapparatuurverzekering kan alleen worden gesloten als de dieren ook bij Delta Lloyd verzekerd zijn.
Fokvarkens Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Opfokvarkens Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Vleesvarkens Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Legkippen Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Vleeskuikens Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Eenden Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Fazanten Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Ganzen Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Kalkoenen Aantal:
€
Verzekerd bedrag:
Bijzonderheden
Is de elektrische installatie door een erkend Ja Nee installateur aangelegd
Zo ja, naam en adres van de installateur
Datum:
Datum:
Wanneer heeft hij de installatie voor het laatst gekeurd Wanneer is de installatie door het bedrijf goedgekeurd Naam van het stroomleverend bedrijf
Aanwezig is/zijn
Overspanningsbeveiliging op de netvoeding Bedrijfsklaar noodstroomaggregaat
Welke automatische systemen zijn aanwezig
Verlichting Droogvoer Xxxxxx:
Drinkwater Gordijnen/kleppen
Heeft iedere afdeling één of meer ventilatoren Ja Nee Is een centraal afzuigsysteem met luchtkanalen aanwezig Ja Nee
Zijn op de elektriciteitsgroepen, behalve ventilatoren, Ja Nee ook nog andere apparaten aangesloten
Kunnen de ventilatoren door middel van een handbediende Ja Xxx schakelaar rechtstreeks op het elektriciteitsnet worden
aangesloten
Hoe wordt de ventilatielucht aangezogen
Is er een centraal computerregelsysteem Ja Nee
Zo ja, kan bij het uitvallen van het systeem iedere Ja Nee afdeling nog afzonderlijk worden geregeld
Is er een verwarmingsinstallatie in de regeling opgenomen Ja Nee Wanneer treedt het alarm in werking Stroomstoring
Temperatuurafwijking per afdeling Uitval thermisch relais per ventilator Te lage spanning op ventilator Inbraak
Hoe is de alarmering geregeld
(elk alarmsignaal moet kunnen worden waargenomen om onmiddellijk maatregelen te kunnen treffen!)
Akoestisch signaal op of in het gebouw Optisch signaal op of in het gebouw Telefonische doormelding
Melding via semafoon
Heeft de alarminstallatie een testinrichting | Ja | Nee |
Heeft de alarminstallatie een noodstroomvoorziening die onafhankelijk van het elektriciteitsnet werkt | Ja | Nee |
Zijn er onderhoudscontracten afgesloten | Ja | Nee |
Zo ja, waarop, met wie en voor welke termijn |
Zijn er alternatieve energiebronnen aanwezig Ja, namelijk:
(zoals windmolens, zonnepanelen, biovergisters en dergelijke)
Nee
15 Extra opruimingskosten (bij de dekkingen uitgebreid en gevolgschade regelapparatuur is standaard 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten)
€
Te verzekeren bedrag
Technische verzekering
16 Technische verzekering Het verzekerde bedrag is de nieuwwaarde van de installatie, verhoogd met de transport- en montagekosten.
€ 250,-
Eigen risico Te verzekeren
1 | Brijvoerinstallatie | Verzekerd bedrag: | € | aanwezig in subnr.*: | |
2 | Droogvoerinstallatie | Verzekerd bedrag: | € | aanwezig in subnr.*: | |
3 | Kalverdrinkinstallatie | Verzekerd bedrag: | € | aanwezig in subnr.*: | |
4 | Klimaatbeheersingsinstallatie | Verzekerd bedrag: | € | aanwezig in subnr.*: | |
5 | Melkwininstallatie | Verzekerd bedrag: | € | aanwezig in subnr.*: | |
6 | Melkkoelinstallatie | Verzekerd bedrag: | € | aanwezig in subnr.*: | |
7 | ** | Verzekerd bedrag: | € | aanwezig in subnr.*: | |
* ** | Op bladzijde 7/8/9. Installatie nader omschrijven en zo mogelijk |
documentatie meezenden.
Wordt het onderhoud uitgevoerd volgens de Ja Nee specificaties van de leverancier
Zo nee, graag toelichten
Is er apparatuur van een brijvoerinstallatie Ja Nee geplaatst in een kelder of put
Zo ja, welke maatregelen zijn genomen om het vollopen met vloeistoffen van deze kelder of put te voorkomen
Toelichting Technische verzekering (definities te verzekeren installaties)
1 Droogvoer/brijvoerinstallatie
De apparatuur die wordt gebruikt voor het verwerken, doseren en toedienen van droogvoer of brijvoer.
Niet verzekerd zijn opslagbunkers, silo’s en computerapparatuur.
Als een brijvoerinstallatie zich (gedeeltelijk) bevindt in een kelder, is de verzekerde verplicht de kelder te voorzien van een lekdetectie. De lekdetectie moet zijn aangesloten op de alarminstallatie.
2 Melkinstallatie
Dit is de melkinstallatie inclusief:
– het hekwerk in de melkstal
– koeherkenningsapparatuur met transponders
– voerapparatuur
Dit is niet de computerapparatuur.
3 Melkkoelinstallatie
Dit is de melkkoelinstallatie inclusief de melkkoeltank en alle gekoppelde apparatuur voor de regeling van de koeling. Dit is niet de computerapparatuur.
4 Kalverdrinkapparatuur
Dit is de apparatuur die wordt gebruikt voor het verwerken, doseren en toedienen van kalvermelk. Dit zijn niet de opslagbunkers, silo’s en computer- apparatuur.
5 Klimaatregelinstallatie
Dit is de installatie die wordt gebruikt voor het regelen van het klimaat in het gebouw. Dit zijn niet de:
– ventilator-/luchtkokers, luchtkleppen, gordijnen
– brandstofvoorraadtanks met toebehoren en leidingen
– computerapparatuur
6 Computerapparatuur
Dit is de computerapparatuur die wordt gebruikt voor de aansturing van bedrijfsprocessen. Dit zijn niet fax- en kopieerapparatuur of telefoons.
7 Telefoon- en faxapparatuur
Dit is de telefooncentrale die in gebruik is bij het bedrijf, inclusief de bijbehorende apparatuur. Mobiele telefoons zijn niet verzekerd.
00 Xxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxx (xxxxx) acitiviteiten Dekking Basis Uitgebreid
€
(zoals opgegeven op pagina 2 van
dit aanvraagformulier) Jaarbelang (brutowinst)
Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken
104 weken 130 weken 156 weken
Overige (neven) activiteiten
€
Dekking Basis Uitgebreid Jaarbelang (brutowinst)
Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken
104 weken 130 weken 156 weken
€
Dekking Basis Uitgebreid Jaarbelang (brutowinst)
Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken
104 weken 130 weken 156 weken
€
Dekking Basis Uitgebreid Jaarbelang (brutowinst)
Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken
104 weken 130 weken 156 weken
18 Bedrijfsschade bij uitval Soort dieren
€
regelapparatuur
52 weken
Jaarbelang (brutowinst) Uitkeringstermijn
€
19 Huurderving Dekking Basis Uitgebreid Jaarbelang (verzekerd bedrag)
Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken
104 weken 130 weken 156 weken
20 Reconstructiekosten Dekking Basis Uitgebreid
52 weken
Jaarbelang (verzekerd bedrag) Uitkeringstermijn
52 weken
21 Extra kosten Dekking Basis Uitgebreid Jaarbelang (verzekerd bedrag)
Uitkeringstermijn
Bijzonderheden | ||
Zijn er gebouwen met een gemengde constructie aanwezig | Ja | Nee |
Zijn er gebouwen met verwarming anders dan centrale verwarming | Ja | Nee |
22 Aansprakelijkheid Agrarische activiteiten
De verzekering biedt dekking voor de aansprakelijkheid van de verzekerde voor schade veroorzaakt bij de uitoefening van de agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 2 van dit aanvraagformulier.
Wilt u ook overige (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht.
Overige nevenactiviteiten
Bollenspoelbedrijf | omzet: | € |
Niet-agrarisch loonwerk | omzet: | € |
Fouragehandel | omzet: | € |
Handel in agrarische producten | omzet: | € |
Inschaarder | omzet: | € |
Inseminator | omzet: | € |
Loonkoeler | omzet: | € |
Sorteren/verpakken agrarische producten | omzet: | € |
Veehandelaar | omzet: | € |
Zuivelbereider | omzet: | € |
Boerderijwinkel | omzet: | € |
Hoefsmid | omzet: | € |
Klauwverzorger | omzet: | € |
Scheerder van schapen en rundvee | omzet: | € |
Bed and Breakfast | aantal gasten: | |
Minicamping | aantal staplaatsen: | |
Stalling | aantal objecten: | |
Verhuur onroerend goed | aantal huurders: | |
Huisvesting personeel | aantal: | |
Zorgboerderij | aantal zorgvragers : | |
Loonspuiten | omzet: | € |
Specificatie activiteiten met paarden
Lesgeven met manegepaard aantal paarden:
Lesgeven aan leerlingen met eigen paard aantal leerlingen per week:
Verhuur paarden voor buitenritten aantal paarden:
Verhuur koetsen/rijtuigen aantal koetsen/rijtuigen:
€
Exploitatie van kantine omzet:
Zadelmak maken/africhten aantal paarden per maand:
€
Handel in paarden omzet:
Ponykamp Ja Nee
Te verzekeren bedrag | € 2.500.000 | per gebeurtenis |
Wilt u het aansprakelijkheidsrisico als | Ja | Nee |
particulier meeverzekeren Zo ja, | Gezin | Alleenstaande |
Naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n) opgeven |
Wilt u het jagersrisico meeverzekeren Ja Nee
Zo ja, naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n) opgeven
Bijzonderheden | |||
Voor schade (mede) veroorzaakt als bedrijf geldt een eigen risico van € 250,- per gebeurtenis. | |||
Spuitwerkzaamheden Worden er chemische en biologische middelen voor onkruid- en ziektebestrijding in gewassen gebruikt Zo ja, bezit u de benodigde spuitlicenties | Ja Ja | Nee Nee | |
Agrarisch loonspuiten Wilt u opzicht meeverzekeren | Ja | Nee | |
Zo ja, voor welk verzekerd bedrag | € 200.000 | € 300.000 € 400.000 € 500.000 | |
Wat is het jaarloon voor deze werkzaamheden | € | ||
Wat is de waarde van de gebruikte bestrijdingmiddelen | |||
per jaar | € | ||
Algemeen Zijn er ooit eisen tot schadevergoeding tegen u ingesteld. Zo ja, wanneer en waarom | Ja | Nee | |
Hebben zich omstandigheden voorgedaan waaruit nog Ja Nee een vordering tot schadevergoeding zou kunnen
voortvloeien. Zo ja, bijzonderheden vermelden
23 Milieuschade
De verzekering biedt dekking voor milieuschade op de te verzekeren locatie (risicoadres). De milieuschadeverzekering kan dan ook uitsluitend worden gesloten als de gebouwen op de te verzekeren locatie ook bij Delta Lloyd zijn verzekerd.
Wilt u ook overige nevenactiviteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht.
Overige nevenactiviteiten
Bollenspoelbedrijf | omzet: | € |
Niet-agrarisch loonwerk | omzet: | € |
Fouragehandel | omzet: | € |
Handel in agrarische producten | omzet: | € |
Inschaarder | omzet: | € |
Inseminator | omzet: | € |
Loonkoeler | omzet: | € |
Sorteren/verpakken agrarische producten | omzet: | € |
Veehandelaar | omzet: | € |
Zuivelbereider | omzet: | € |
Boerderijwinkel | omzet: | € |
Hoefsmid | omzet: | € |
Klauwverzorger | omzet: | € |
Scheerder van schapen en rundvee | omzet: | € |
Bed and Breakfast | aantal gasten: | |
Minicamping | aantal staplaatsen: | |
Stalling | aantal objecten: | |
Verhuur onroerend goed | aantal huurders: | |
Huisvesting personeel | aantal: | |
Zorgboerderij | aantal zorgvragers: | |
Loonspuiten | omzet: | € |
Specificatie activiteiten met paarden
Lesgeven met manegepaard aantal paarden:
Lesgeven aan leerling met eigen paard aantal leerlingen per week:
Verhuur paarden voor buitenritten aantal paarden:
Verhuur koetsen/rijtuigen aantal koetsen/rijtuigen:
€
Exploitatie van kantine omzet:
Zadelmak maken/africhten aantal paarden per maand:
€
Handel in paarden omzet:
Ponykamp Ja Nee
Adres(sen) van eventuele nevenlocatie(s)
Is er sprake van bebouwing op deze adressen Ja Nee
Te verzekeren bedrag
€ 1.250.000 per gebeurtenis
€ 2.500.000 per gebeurtenis
Opslag dunne mest | Bouwjaar | Capaciteit m3 Afgedekt | Waterdicht | |||
Mestkelder | Ja | Nee | Ja | Nee | ||
Mestsilo | Ja | Nee | Ja | Nee | ||
Mestzak | Ja | Nee | Ja | Nee | ||
Foliebassin | Ja | Nee | Ja | Nee | ||
Anders: | Ja | Nee | Ja | Nee |
Voldoet de bouw(constructie) aan de Bouwtechnische
Richtlijnen Mestbassins Ja Nee
Opslag aardolieproducten in tanks (met uitzondering van gas)
Voor dekking is vereist dat de tanks voldoen aan de PGS-normen
Aantal bovengrondse tanks Aantal ondergrondse tanks
Algemeen
Staat van onderhoud van de gebouwen op het te Goed verzekeren adres (risicoadres)
Matig, welke:
Slecht, welke:
Zijn er omstandigheden bekend waardoor Ja Nee bodemverontreiniging kan zijn ontstaan
Zo ja, graag toelichten
Is er bodemonderzoek verricht Ja Nee
Staan op uw locatie een of meer onverzekerde gebouwen Ja Nee Zo ja, waarom niet verzekerd en wat is de bestemming
Verricht u regelmatig werkzaamheden bij derden Ja Nee Zo ja, wenst u ook dekking voor milieuschade
veroorzaakt tijdens werkzaamheden bij derden Ja Nee
Zijn alle gebouwen tegen brandschade verzekerd Ja Nee bij Delta Lloyd, of gelden bijzondere bepalingen of
omstandigheden
Zo ja, graag toelichten
Zijn er omstandigheden bekend waaruit nog een Ja Nee aanspraak tegen het bedrijf van de aanvrager zou
kunnen voortvloeien
Zo ja, bijzonderheden vermelden
24 Rechtsbijstand Agrarische activiteiten
Wilt u ook (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht. Overige nevenactiviteiten
Bollenspoelbedrijf | omzet: | € |
Niet-agrarisch loonwerk | omzet: | € |
Fouragehandel | omzet: | € |
Handel in agrarische producten | omzet: | € |
Inschaarder | omzet: | € |
Inseminator | omzet: | € |
Loonkoeler | omzet: | € |
Sorteren/verpakken agrarische producten | omzet: | € |
Veehandelaar | omzet: | € |
Zuivelbereider | omzet: | € |
Boerderijwinkel | omzet: | € |
Hoefsmid | omzet: | € |
Klauwverzorger | omzet: | € |
Scheerder van schapen en rundvee | omzet: | € |
Bed and Breakfast | aantal gasten: | |
Minicamping | aantal staplaatsen: | |
Stalling | aantal objecten: | |
Verhuur onroerend goed | aantal huurders: | |
Huisvesting personeel | aantal: | |
Zorgboerderij | aantal zorgvragers: | |
Loonspuiten | omzet: | € |
Specificatie activiteiten met paarden
Lesgeven met manegepaard aantal paarden:
Lesgeven aan leerling met eigen paard aantal leerlingen per week:
Verhuur paarden voor buitenritten aantal paarden:
Verhuur koetsen/rijtuigen aantal koetsen/rijtuigen:
€
Exploitatie van kantine omzet:
Zadelmak maken/africhten aantal paarden per maand:
€
Handel in paarden omzet:
Ponykamp Ja Nee
Particuliere dekking
Wilt u rechtsbijstand als particulier meeverzekeren Ja Nee Naam, voorletters en geboortedatum van de
verzekerde(n) opgeven
Meeverzekeren
Aanvullende dekking voor geschillen over Quota Milieu
Gelieerde ondernemingen Ja Nee
1 Naam bedrijf Adres (risicoadres)
Postcode en plaatsnaam
Inschrijving Kamer van Koophandel (KvK)
Nee Ja, onder nummer:
Rechtsvorm VOF BV
Maatschap Eenmanszaak Xxxxxx, namelijk:
2 Naam bedrijf Adres (risicoadres)
Postcode en plaatsnaam
Inschrijving Kamer van Koophandel (KvK)
Nee Ja, onder nummer:
Rechtsvorm VOF BV
Maatschap Eenmanszaak Xxxxxx, namelijk:
Nevenlocaties
1 Naam Adres
Bedrijfsactiviteit
2 Naam Adres
Bedrijfsactiviteit
Bijzonderheden | ||
Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen | Ja | Nee |
Heeft het bedrijf, of één van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen 3 jaar één of meer: – arbeidsconflicten gehad | Ja | Nee |
– geschillen gehad met de overheid | Xx | Xxx |
– problemen met leveranciers gehad waarbij juridische bijstand nodig was | Ja | Nee |
– andere geschillen gehad waarbij juridische bijstand nodig was | Ja | Nee |
Gebruikt u vaak de diensten van een advocaat Xx Xxx Xx ja, hoe vaak en in welke soort gevallen
Verwacht u de komende 12 maanden*: – een afname van het personeelsbestand | Ja | Nee |
– juridische bijstand nodig te hebben | Ja | Nee |
Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor de omgeving geldende bestemmingsplan, die voor u relevant zijn.* | Ja | Nee |
Indien één of meer vragen (inzake conflicten, geschillen, problemen, juridische bijstand, verwachtingen) met ‘ja’ zijn beantwoord, dan graag hier een en ander toelichten | ||
* De verzekering biedt in het algemeen geen dekking als de | ||
gevraagde rechtsbijstand te maken heeft met omstandigheden die op de ingangsdatum van de verzekering al bestonden of redelijkerwijs te verwachten waren. Bovendien geldt voor sommige geschillen de wachttijdregeling. Dat betekent dat er geen dekking is als de geschillen ontstaan in de eerste maanden na de ingangsdatum van de verzekering. Meer informatie over de wachttijdregeling is te vinden in de polisvoorwaarden Rechtsbijstandverzekering. | ||
25 Landbouwwerktuigen Tractoren, combines, rooimachines, hakselaars, veldspuit, voermengwagen, heftruck, landbouwkraan, shovel, maaimachines, mestverspreider, motorgazonmaaier etc.
Bijzonderheden
Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders Ja Nee de rijbevoegdheid wel eens ontzegd
Zo ja, graag toelichten
Soort object
1 Tractor Xxxxxx:
2 Tractor
Anders: Xxxxxx:
3 Tractor
Merk en type Bouwjaar Chassisnummer Gebruik
Eigen agrarisch bedrijf
Agrarisch bedrijf en loonwerk
Agrarisch loonwerk
Xxxxxxxxx en niet agrarisch loonwerk
Eigen agrarisch bedrijf
Agrarisch bedrijf en loonwerk
Agrarisch loonwerk
Xxxxxxxxx en niet agrarisch loonwerk
Eigen agrarisch bedrijf
Agrarisch bedrijf en loonwerk
Agrarisch loonwerk
Xxxxxxxxx en niet agrarisch loonwerk
Meeverzekeren | Fronthef | Voorlader | Fronthef | Voorlader | Fronthef | Voorlader |
Dubbel lucht | Dubbel lucht | Dubbel lucht |
Cataloguswaarde
(bij dekking Casco)
Dagwaarde
(bij dekking Mini-Casco)
€
€
Incl. btw Excl. btw
€
€
Incl. btw Excl. btw
€
€
Incl. btw Excl. btw
Dekking
Eigen risico (Mini)Casco*
Groene kaart
WA
Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco
Schade inzittenden
€ 250,-
€ 750,-
€ 1.500,-
Ja Nee
WA
Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco
Schade inzittenden
€ 250,-
€ 750,-
€ 1.500,-
Ja Nee
WA
Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco
Schade inzittenden
€ 250,-
€ 750,-
€ 1.500,-
Ja Nee
* Voor de dekking (Mini-) Casco geldt een eigen risico van € 250,- per gebeurtenis
Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van € 750,- euro of € 1500,- euro per gebeurtenis wordt een korting op de (Mini-) Casco premie verleend van 10% dan wel 20%.
Soort object
4 Tractor Xxxxxx:
5 Tractor Xxxxxx:
6 Tractor Xxxxxx:
Merk en type Bouwjaar Chassisnummer Gebruik
Eigen agrarisch bedrijf
Agrarisch bedrijf en loonwerk
Agrarisch loonwerk
Xxxxxxxxx en niet agrarisch loonwerk
Eigen agrarisch bedrijf
Agrarisch bedrijf en loonwerk
Agrarisch loonwerk
Xxxxxxxxx en niet agrarisch loonwerk
Eigen agrarisch bedrijf
Agrarisch bedrijf en loonwerk
Agrarisch loonwerk
Xxxxxxxxx en niet agrarisch loonwerk
Meeverzekeren | Fronthef | Voorlader | Fronthef | Voorlader | Fronthef | Voorlader |
Dubbel lucht | Dubbel lucht | Dubbel lucht |
Cataloguswaarde
(bij dekking Casco)
Dagwaarde
(bij dekking Mini-Casco)
€
€
Incl. btw Excl. btw
€
€
Incl. btw Excl. btw
€
€
Incl. btw Excl. btw
Dekking
Eigen risico (Mini)Casco*
Groene kaart
WA
Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco
Schade inzittenden
€ 250,-
€ 750,-
€ 1.500,-
Ja Nee
WA
Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco
Schade inzittenden
€ 250,-
€ 750,-
€ 1.500,-
Ja Nee
WA
Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco
Schade inzittenden
€ 250,-
€ 750,-
€ 1.500,-
Ja Nee
* Voor de dekking (Mini-) Casco geldt een eigen risico van € 250,- per gebeurtenis.
Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van € 750,- of € 1500,- per gebeurtenis wordt een korting op de (Mini-) Casco premie verleend van 10% dan wel 20%.
26 Personen-/bestel-/vrachtauto
Soort motorrijtuig
* Een verzekering voor een vrachtauto is slechts beperkt mogelijk in Het Agrarisch Ondernemerspakket.
De criteria voor acceptatie zijn:
– er is sprake van binnenlands vervoer voor eigen rekening
– er is geen sprake van vervoer van gevaarlijke stoffen levende have, hangend vlees, cement, beton of asfalt
– geen gebruik voor les- of verhuurdoeleinden
– geen expresse vervoer en geen koeriersdienst
– treingewicht (ledig gewicht plus maximaal laadvermogen) is maximaal 18.000 kg
Personenauto Vrachtauto *
Bestelauto
Kenteken:
Opgaven te verzekeren personen-/bestelauto Gegevens personen-/bestelauto
Kenteken en meldcode
Meldcode:
Aanvrager is kentekenhouder Xx Xxx, in dat geval de gegevens opgeven van de kentekenhouder
Gegevens kentekenhouder
Naam en voorletters Straat
Postcode Plaatsnaam
Relatie kentekenhouder tot aanvrager
Aanvrager is de regelmatige bestuurder Ja Nee, in dat geval de gegevens opgeven van de regelmatige bestuurder
Xxxxxxxx regelmatige bestuurder Naam en voorletters Xxxxxxxxxxxxx
Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx
Gegevens over de dekking
Gewenste dekking WA
WA en Mini-Casco
WA en (volledig) Casco
Eigen risico Mini-Casco / Casco personenauto | € 150,- (standaard) | € 300,- | € 450,- |
Eigen risico Mini-Casco / Casco bestelauto | € 250,- (standaard) | € 450,- | |
Aanvullende dekkingen | |||
– Bedrag accessoires pakket personenauto (alleen bij een mini-casco of cascodekking) | € 1.250,- | € 3.500,- | € 5.000,- |
– Bedrag accessoires pakket bestelauto (alleen bij een mini-casco of cascodekking) | € 1.250,- € 7.500,- | € 3.500,- € 10.000,- | € 5.000,- |
– Ongevallen inzittenden: keuze uit drie Combinatie 1: € 15.000,- / € 45.000,- combinaties verzekerde bedragen
(overlijden/blijvende invaliditeit) Combinatie 2: € 20.000,- / € 60.000,-
Combinatie 3: € 25.000,- / € 75.000,-
– Schade inzittenden Ja Nee
– Rechtbijstand Ja Nee
(deze dekking niet kiezen als u een rechtsbijstandverzekering in het Agrarisch Ondernemerspakket hebt (of hebt aangevraagd). Rechtsbijstand voor motorrijtuigen is bij die verzekering standaard meeverzekerd)
– Bearlock. Alleen voor Volkswagens Ja Nee
Zie xxx.xxxxxxxxxx.xx voor meer informatie.
Bijzonderheden
Bestaat recht op korting (no-claim) vanwege Ja Nee schadevrije jaren *
Zo ja, op basis van welk aantal schadevrije jaren
* Bij beëindiging van een motorrijtuigverzekering wordt het aantal schadevrije jaren centraal op naam van de polishouder geregistreerd. Deze registratie is toegankelijk voor een volgende verzekeraar. Als geen sprake is van registratie op naam, zoals het geval bij een leaseauto of anderszins door de werkgever ter beschikking gestelde auto is toezending nodig van stukken waaruit het recht op schadevrije jaren blijkt. Hiernaast is ruimte voor het maken van aantekeningen over dit onderwerp.
Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een motorrijtuig. Ruitschade hoeft niet in de opgave begrepen te worden | Ja | Nee |
Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders de rijbevoegdheid wel eens ontzegd | Ja | Nee |
Zo ja, graag toelichten |
Standaard 1 jaar
Contractduur
Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.
Opgaven te verzekeren vrachtauto Gegevens vrachtauto
Kenteken:
Merk en type Bouwjaar
Kenteken en meldcode
Meldcode:
Aanvrager is kentekenhouder Xx Xxx, in dat geval de gegevens opgeven van de kentekenhouder
Gegevens kentekenhouder
Naam en voorletters Straat
Postcode Plaatsnaam
Relatie kentekenhouder tot aanvrager
Aanvrager is de regelmatige bestuurder Ja Nee, in dat geval de gegevens opgeven van de regelmatige bestuurder
Xxxxxxxx regelmatige bestuurder Naam en voorletters Geboortedatum
kg
Straat Postcode Plaatsnaam
kg
Opgave ‘treingewicht’ (ledig gewicht plus maximaal Vrachtauto solo : laadvermogen) van de verzekerde vrachtauto/combinatie
Vrachtauto met aanhanger* :
kg
Xxxxxxx met oplegger* :
* Bij wisselende aanhanger/oplegger de maximum massa van het samenstel, zoals vermeld op het kentekenbewijs.
Oorspronkelijke aanschafwaarde
(nodig bij een gewenste cascodekking)
Dagwaarde
(nodig bij een gewenste mini-casco dekking)
Incl. BTW Excl. BTW
€
Incl. BTW Excl. BTW
€
Gebruik, soort vervoer
De vrachtauto wordt gebruikt voor Binnenlands vervoer voor eigen rekening (ook) Anders:
Welke zaken worden gewoonlijk vervoerd
Is (ook) sprake van vervoer gevaarlijke stoffen Ja Nee
Dekking
Gewenste dekking WA
Inclusief werkrisico Exclusief werkrisico Inclusief aanhanger Exclusief aanhanger
Mini-casco (als aanvulling op WA) (volledig) Casco (als aanvulling op WA)
Eigen risico WA € 500,- (standaard) € 1.000,-
€ 2.500,- € 5.000,-
Eigen risico ruitschade dekking
(onderdeel van mini-casco / casco dekking)
Eigen risico (overig) mini-casco/casco
Mini-casco/cascodekking op basis van boekwaarde
(boekwaarde volgens leasecontract)
€ 150,-
€ 500,- € 1.000,- € 2.500,- € 5.000,-
Ja Nee
Gewenste aanvullende dekkingen:
– Ongevallen inzittenden: keuze uit vier combinaties Combinatie 1 € 5.000,- / € 15.000,- verzekerde bedragen (overlijden/blijvende invaliditeit)
Combinatie 2 € 10.000,- / € 30.000,-
Combinatie 3 € 15.000,- / € 45.000,-
Combinatie 4 € 20.000,- / € 60.000,-
– Schade inzittenden Ja Nee
– Eigendommen chauffeur, voor bedrag | € 500,- | € 1.500,- | € 2.500,- |
– Cascodekking laad-/losmateriaal, voor bedrag | € 5.000,- | € 10.000,- | € 20.000,- |
€ 30.000,- | € 40.000,- | € 50.000,- | |
– Rechtsbijstand (deze dekking niet kiezen als u een rechtsbijstandverzekering in het Agrarisch Ondernemerspakket hebt (of hebt aangevraagd). Rechtsbijstand voor motorrijtuigen is bij die verzekering standaard meeverzekerd.) | Ja | Nee | |
Bijzonderheden | |||
Bestaat recht op korting (no-claim) vanwege schadevrije jaren * | Ja | Nee | |
Zo ja, op basis van welk aantal schadevrije jaren | |||
* Bij beëindiging van een motorrijtuigverzekering wordt | |||
het aantal schadevrije jaren centraal op naam van de polishouder geregistreerd. Deze registratie is toegankelijk voor een volgende verzekeraar. Als geen sprake is van registratie op naam, zoals het geval bij een leaseauto of anderszins door de werkgever ter beschikking gestelde auto is toezending nodig van stukken waaruit het recht op schadevrije jaren blijkt. Hiernaast is ruimte voor het maken van aantekeningen over dit onderwerp. | |||
Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders Ja Nee de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij een
schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een motorrijtuig. Ruitschade hoeft niet in de opgave begrepen te worden
Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders Ja Nee de rijbevoegdheid wel eens ontzegd
Zo ja, graag toelichten
Standaard 1 jaar
Contracttermijn
Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.
27 Goederentransport
Te verzekeren zaken Handelsgoederen
De verzekering kan betrekking hebben op beide
categorieën vervoerde zaken Bedrijfsuitrusting
(vervoer van zaken die behoren tot uw bedrijfsmiddelen; ook gereedschappen en materialen in service-/montagewagens)
Dekkingsgebied
Binnen welk gebied worden de verzekerde zaken Benelux, Duitsland en Frankrijk vervoerd
Europa
Vragen bij gewenste dekking voor handelsgoederen
Behoren (ook) gemakkelijk breekbare of anderszins Ja Nee kwetsbare zaken tot de verzekerde handelsgoederen
Zo ja, graag een nadere omschrijving van die zaken
Wat is de (laatst bekende) jaaromzet die de vervoerde zaken vertegenwoordigden
Standaard € 50.000,-
Verzekerd bedrag
Vragen bij gewenste dekking voor bedrijfsuitrusting
Behoren (ook) gemakkelijk breekbare of anderszins Ja Nee kwetsbare zaken tot de verzekerde bedrijfsuitrusting
Zo ja, graag een nadere omschrijving van die zaken
Aantal wagens waarin de verzekerde bedrijfsuitrusting | |||
wordt vervoerd | |||
Gewenst verzekerd bedrag (maximale schadevergoeding per gebeurtenis/vervoermiddel) | € 5.000,- € 15.000,- | € 10.000,- € 20.000,- | |
Eerdere schade | |||
Is de afgelopen 3 jaar sprake geweest van schade die op de aangevraagde verzekering zou zijn gedekt Zo ja, graag kort toelichten wat voor soort schade en wat de omvang (schadebedrag) ervan was | Ja | Nee | |
Contracttermijn 3 jaar 1 jaar
Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.
28 Collectieve ongevallen Agrarische activiteiten
Omschrijving (hoofd)activiteit waarbij de verzekerden zijn betrokken
Omschrijving eventuele nevenactiviteiten
Verzekerde personen Aantal verzekerde personen Xxxxxxx
– aantal directeuren en/of grootaandeelhouders
– medewerkers in vaste dienst
– personeel in tijdelijke dienst
Verzekerde bedragen
Er is de keus uit vaste verzekerde bedragen of een verzekerd bedrag gebaseerd op jaarloon. De gemaakte keuze geldt voor alle verzekerden op één polis.
Als bijvoorbeeld voor medewerkers in vaste dienst een andere keuze is gemaakt dan voor directeuren/DGA’s, worden er in het pakket twee polissen opgemaakt.
Medewerkers in tijdelijke dienst kunnen alleen op basis van vaste bedragen worden verzekerd.
Jaarloon of vaste bedragen
Wilt u verzekerde bedragen gerelateerd aan het Verzekerd bedrag gebaseerd op jaarloon jaarloon of op basis van vaste bedragen
Vaste verzekerde bedragen
€
Verzekerde bedragen directeur(en) / DGA’s Indien op basis van jaarloon:
– wat is het totale jaarloon
€ x het jaarloon
– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
€ x het jaarloon
– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
€
Indien op basis van vaste verzekerde bedragen:
– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
€
– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
Verzekerde bedragen voor medewerkers in vaste dienst
€
Indien op basis van jaarloon:
– wat is het totale jaarloon
€ x het jaarloon
– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
€ x het jaarloon
– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
€
Indien op basis van vaste verzekerde bedragen:
– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
€
– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
Verzekerde bedragen voor medewerkers in tijdelijke dienst
€
€
Gewenste verzekerde bedrag bij overlijden Gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
Eerdere ongevallen
Is de afgelopen 3 jaar in het bedrijf sprake Ja Nee geweest van ongevallen die overlijden en/of
(blijvende) invaliditeit tot gevolg hebben gehad Zo ja, graag kort toelichten
Contracttermijn 3 jaar 1 jaar
Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.
29 Huishoudelijke inboedel
De inboedelgoederen zijn aanwezig in:
(invullen ingeval de gebouwen niet worden verzekerd)
Dekking
Extra Uitgebreid met waardegarantie Extra Uitgebreid zonder waardegarantie Glasdekking
€
Nieuwwaarde Index Ja Nee
€
Meeverzekeren Vrijstaande antenne, waarde:
Het verzekerd bedrag (in verband met waardegarantie) Inboedelwaardemeter (zie hierna), of is vastgesteld volgens
Bijgesloten inventarisatielijst, of
Gebaseerd op de inboedelwaardemeter
Xxxxxxxx hoofdkostwinner Xxxxxx 35 jaar en jonger 22
36 t/m 50 jaar 29
51 t/m 70 jaar 39
71 jaar en ouder 37
Oppervlakte woning Punten
t/m 90 m2 0
91 m2 t/m 140 m2 6
141 m2 t/m 190 m2 18
191 m2 t/m 300 m2 23
Aantal punten: 0
Aantal punten: 0
Samenstelling huishouden
Alleenstaande 0
(met/zonder inwonende kinderen) Echtpaar/samenwonende 10
Aantal punten: 0
(met/zonder inwonende kinderen)
Netto maandinkomen hoofdkostwinner
Tot en met € 1.000 0
€ 1.001 t/m € 2.000 10
€ 2.001 t/m € 3.000 17
meer dan € 3.001 28
Aantal punten: 0
Totaal aantal punten x € 1.040 = Subtotaal geschatte waarde inboedel:
€ 0 A
Eventuele bijtellingen (indien niet apart verzekerd)
Hebt u meer dan:
€
€ 12.000 aan audiovisuele- en computer apparatuur
Zo ja, welk bedrag boven de € 12.000:
€
€ 6.000 aan lijfsieraden
Zo ja, welk bedrag boven de € 6.000:
€
€ 15.000 aan bijzondere bezittingen Zo ja, welk bedrag boven de € 15.000:
€
€ 6.000 aan huurdersbelang
€ 0 B
Zo ja, welk bedrag boven de € 6.000: Subtotaal bijtellingen:
De geschatte totale waarde van uw inboedel is Voor meeverzekering van het diefstalrisico boven de gelimiteerde waarde voor lijfsieraden geldt een premietoeslag van € 15,- per duizend verzekerd bedrag.
Wilt u daarvoor een diefstaldekking
Zo ja, is in de woning een vaste kluis aanwezig Voor preventiekorting gaat hierbij
€ 0 (tel A en B op)
Ja Nee
Nee Ja, garantiebewijs meezenden Certificaat (Politie)Keurmerk Xxxxxx Xxxxx
Glastuinbouw Uitsluitend na inspectie
30 Hortisecur Bedrijfsuitrusting
Worden alle gebouwen verzekerd Ja Nee Zo nee, waarom niet
Is herbouw ter plaatse toegestaan Ja Nee
Wie bewoont het woonhuis Xxxxxxxxx Xxxxxx:
Is er sprake van huisvesting werknemers Xx Xxx
31 Hortisecur Teelt
Worden alle gewassen verzekerd Ja Nee Zo nee, waarom niet
Bijzonderheden Hortisecur Bedrijfsuitrusting en Hortisecur Teelt
Hebben onderstaande installaties de laatste Zo nee, reden Xxxx aanwezig 12 maanden storingvrij gefunctioneerd:
– Verwarmingsinstallatie Ja Nee:
– Watervoorzieningsinstallatie Ja Nee:
– Scherminstallatie Ja Nee:
– Warmte-Krachtinstallatie Ja Nee:
– Elektrische/verlichtingsinstallatie Ja Nee:
– Procesautomiseringsapparatuur Ja Nee:
– Alarminstallatie Ja Nee:
Staat van onderhoud van bovenvermelde installaties Goed
Matig, welke:
Slecht, welke:
Zijn er onderhoudscontracten op installaties/apparatuur Ja Nee Zo ja, waarop, met welke firma en voor welke termijn
Welke blusmiddelen zijn aanwezig en waar bevinden deze zich
Zijn er andere omstandigheden die van invloed Ja Nee kunnen zijn op de aangeboden risico’s
Zo ja, welke
Datum:
Offertenummer:
De door verzekeringnemer ondertekende offerte maakt onderdeel uit van deze aanvraag