U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 202102
Bijzondere voorwaarden Aansprakelijkheidsverzekering voor Particulieren Primair model 052021
Bijzondere voorwaarden Aansprakelijkheidsverzekering voor Particulieren Prima model 052021
1. Gewenste ingangsdatum
Aansprakelijkheid: Inboedel:
Woning: Kostbaarheden:
Ongevallen: Rechtsbijstand:
Doorlopende reis: CyberCare Polis:
Voor het vaststellen van de nieuwwaarde van uw inboedel kunt u gebruik maken van een inboedelwaardemeter. U bent er dan zeker van dat u voor het juiste bedrag verzekerd bent.
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 01.20
Bijzondere voorwaarden Inboedel Primair model 01.21
Bijzondere voorwaarden Inboedel Prima model 01.21
5. Inboedel
Gewenste dekking: Primair Prima
Specificatie inboedel
Nieuwwaarde inboedel (excl. onderstaande): € Lijfsieraden/horloges: €
Audio- en computerapparatuur: €
Antiquiteiten: €
Verzameling: € Omschrijving:
Eigenaars-/huurdersbelang: € Totaal te verzekeren bedrag inboedel: €
Eigen risico inboedelverzekering
Primair Prima
€ 250 voor schade door diefstal/inbraak/neerslag/water € 250 per gebeurtenis
€ 0 per gebeurtenis (premietoeslag 0,30 ‰)
2. Algemene gegevens
Assurantieadviseur:
Agentnummer:
Cliëntnummer:
(Pakket)polisnummer (indien van toepassing):
Collectiviteitsnummer/naam:
Offertenummer (indien van toepassing):
Contactpersoon:
3. Gegevens verzekeringnemer
Naam:
Voorletters:
M V
Adres:
Postcode/plaats:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Beroep/bedrijf:
Telefoonnummer:
IBAN-rekeningnummer:
E-mailadres:
4. Aansprakelijkheid
Gewenste dekking:
Primair (€ 1.250.000) *
Prima (€ 2.500.000) **
* Sublimiet opzicht/vriendendienst/sport & spel/oppasssituaties € 15.000
** Sublimiet opzicht/vriendendienst/sport & spel/oppasssituaties € 25.000 (incl. prosumerdekking € 25.000 per verzekeringsjaar)
Gezinssamenstelling:
Alleenstaand zonder kinderen Samenwonend zonder kinderen Alleenstaand met kinderen Samenwonend met kinderen
Gewenst eigen risico: Nihil Wilt u dekking voor het jagersrisico? Nee
Xxxx u huurder of woningeigenaar? Huurder
€ 100
Ja, in Nederland Woningeigenaar
Ja, in de Benelux/Duitsland
Voor het vaststellen van de herbouwwaarde van uw woning kunt u gebruik maken van een herbouwwaardemeter. U bent er dan zeker van dat u voor het juiste bedrag verzekerd bent.
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 01.20
Bijzondere voorwaarden Woning Primair model 01.21
Bijzondere voorwaarden Woning Prima model 01.21
Let op: alleen in te vullen indien u een Woning-, Inboedel- en/of Kostbaarhedenverzekering af wilt sluiten.
Zie volgende pagina voor het vervolg van dit aanvraagformulier.
7. Beschrijving risicoadres
Is het risicoadres gelijk aan het adres van verzekeringnemer? Nee Ja Zo nee, wat is het risicoadres?
Adres: Postcode/plaats:
Wat is het bouwjaar van de woning?
Type woning:
Hoekwoning
Materiaal muren: Steen/beton
Dakbedekking: Pannen
Soort rieten dak:
Flat/etage
Tussenwoning
Twee-onder-een-kap
Xxxxxx, namelijk:
Bungalow/landhuis
Vrijstaand
Hout
Xxxxxx, namelijk:
Mastiek/grind
Riet
Xxxxxx, namelijk:
Traditioneel (open constructie)
Schroefdak (gesloten constructie)
Riet onderschoten
Geïmpregneerd
Kunstriet
N.v.t.
Heeft u een open haard? Aantal open haarden:
Vonkenvanger:
Nee
Ja, gaskachel
Ja, houtkachel
Aanwezig
Niet aanwezig
Gebruik woning: Particuliere bewoning
Recreatiewoning/tweede woning
Particuliere bewoning en bedrijf. Omschrijving bedrijfsactiviteiten: Xxxxxx, namelijk:
Wordt de woning bewoond: Ja Nee
Wordt de woning bewoond door de aanvrager en zijn gezin: Xx Xxx Is er sprake van (kamer)verhuur: Ja Nee
Onderhoudstoestand van de woning:
Belendingen soortgelijk:
Goed
Ja
Matig
Slecht
Nee, namelijk:
Blijft de woning wel eens langer dan 30 dagen aaneengesloten onbewoond?
Nee Ja, toelichting:
Is in het gebouw waarvan de woning deel uitmaakt een bedrijf gevestigd?
Nee Ja, toelichting:
6. Woning
Gewenste dekking:
Woning met een herbouwwaarde van: € Fundamenten:
Eigen risico woningverzekering
Primair
Primair
Prima
Nee
Ja
€ 250 voor schade door storm/neerslag/water
Prima
€ 250 per gebeurtenis
€ 0 per gebeurtenis (premietoeslag 0,20 ‰)
Let op: alleen in te vullen indien u een Woning-, Inboedel- en/of Kostbaarhedenverzekering af wilt sluiten.
* Kopie beveiligingsbewijs toevoegen.
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 01.20
Bijzondere voorwaarden Premium Kostbaarhedenverzekering model 09.18
Let op: van alle genoemde voorwerpen dient een recent taxatierapport te worden overlegd.
9. Kostbaarheden
Is verzekeringnemer eigenaar van de te verzekeren kostbaarheden? Nee Ja Indien nee, wat is de naam van de eigenaar?
Wat is de relatie tussen verzekeringnemer en eigenaar?
Welke kostbaarheden wenst u te verzekeren? Kunst & antiek Sieraden/horloges Verzameling(en) Muziekinstrument(en) Xxxxxx, namelijk:
Specificatie van de te verzekeren kostbaarheden
Voorwerp (merk & type) | Specificatie/serienummer | Verzekerde waarde |
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ |
Eigen risico: € 0 10% van de verzekerde som van de beschadigde/verloren gegane objecten met een minimum van € 100 en een maximum van € 500 (premiekorting 10%).
Voorwaarden: Algemene Voorwaarden Turien 02.22
Bijzondere voorwaarden ongevallenverzekering Primair model 09-2021
Bijzondere voorwaarden ongevallenverzekering Prima model 09-2021
11. CyberCare Polis
Dit is een verzekering voor bescherming van uw online bezittingen. De verzekering biedt ook dekking als uw identiteit wordt misbruikt (identiteitsfraude). Voor € 15,13 per maand (dit is incl. assurantiebelasting, maar exclusief eventuele pakketkorting) is het hele gezin verzekerd! Kijk voor meer informatie op xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.
€ 50.000 per gebeurtenis, gemaximeerd tot € 100.000 per verzekeringsjaar.
Eigen risico: € 125 per gebeurtenis.
U verklaart door ondertekening van dit aanvraagformulier dat:
• U een antivirusprogramma van een gerenommeerde leverancier (bijvoorbeeld Eset, AVG, McAfee, Norton) geïnstalleerd en geactiveerd heeft op uw computersystemen (incl. computers van Apple), en;
• Uw netwerkverbinding beveiligd is middels een wachtwoord.
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 09.18
Bijzondere voorwaarden CyberCare Polis model 11.18
10. Ongevallen
Gewenste dekking:
Primair (verzekerd bedrag Overlijden (A) € 5.000 / Blijvende invaliditeit (B) € 15.000) Prima (verzekerd bedrag Overlijden (A) € 15.000 / Blijvende invaliditeit (B) € 35.000)
Gezinssamenstelling: Alleenstaand zonder kinderen
Alleenstaand met kinderen
Samenwonend zonder kinderen
Samenwonend met kinderen
8. Preventie risicoadres
Is de woning voorzien van een alarminstallatie? Met doormelding:
Met onderhoudscontract:
Nee Ja, preventieklasse*:
Nee Ja
Nee Ja
Beschikt u over een kluis?
Is de kluis verankerd of ingebouwd?
Voor een vrijstaande kluis, wat is het gewicht?
Nee Ja, merk/model:
Nee Ja
kg
Zijn er andere preventieve maatregelen genomen?
Welke maatregelen:
Nee
Ja
Voorwaarden:
Voorwaarden ARAG Flexpolis 2020
Voorwaarden ARAG ProRechtPolis Particulier 2020
Onroerend goed
Gebruik voor het meeverzekeren van verhuurde onroerende zaken het aanvullende aanvraagformulier via xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx- documenten
Productspecifieke slotvragen Rechtsbijstand
• Was u of een andere belanghebbende bij deze verzekering eerder voor rechtsbijstand verzekerd?
Nee Ja, bij maatschappij: tot (datum)
• Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste vijf jaar een beroep op deze polis gedaan?
Nee Ja
• Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering gedurende de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk vervolgd?
Nee Ja
• Was u of een andere belanghebbende bij deze verzekering gedurende de afgelopen vijf jaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WAO/WIA/Wajong- of ander geschil?
Nee Ja
• Verwacht u of een andere belanghebbende bij deze verzekering binnen afzienbare tijd bij een juridisch geschil betrokken te raken?
Nee Ja
• Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u of een andere belanghebbende bij deze verzekering werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats?
Nee Ja
Voorwaarden:
Algemene voorwaarden Doorlopende verzekering voor reizen (37077_0617)A
* Kiest u voor Optimaal dan is de dekking inclusief bagage, geld, geneeskundige kosten en reisrechtsbijstand. U heeft standaard werelddekking.
13. Doorlopende verzekering voor reizen
Inwonende partner (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is) | ||
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht |
M V | ||
Kind(eren) (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is) | ||
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht |
M V | ||
M V | ||
M V | ||
Keuze: doorlopende reisverzekering
Dekkingsvariant: Basis Comfort Optimaal*
Dekkingsgebied: Wereld Europa
12. Rechtsbijstand voor particulieren
Gezinssamenstelling: Gezin
Alleenstaande
Maak uw keuze uit de volgende producten en dekkingen:
ARAG Flexpolis
Modules: A Verkeer Motorrijtuigen meeverzekeren? Nee Ja B Consument & wonen (standaard) Xxxxxxxxxx meeverzekeren? Nee Ja C Inkomen Arbeidsrecht meeverzekeren? Nee Ja
Eigen risico: € 0 € 100
Soort woning: Koopwoning Huurwoning
ARAG ProRechtPolis
Modules:
A Verkeer B Consument & wonen
C Inkomen
D Fiscaal & vermogen
** Alleen mogelijk als u bij een Nederlandse
ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering heeft afgesloten.
*** Alleen mogelijk in combinatie met een reisdekking.
1 Waarnemer
Over het algemeen zal een waarnemer degene zijn die thuis de zaken waarneemt: een zakelijk waarnemer, iemand die op je huist past, de hond verzorgt, etc.
* Turien & Co. zal voor opzegging zorgdragen.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, stem
ik in met en geef ik opdracht
tot automatische incasso en verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
13. Doorlopende verzekering voor reizen (vervolg)
Dekkingen:
Personenhulpverlening
Bagage Geld Annulering € 1.500 Geneeskundige kosten** Hulp & huur vervoermiddel Allrisk Annulering € 1.500 Ongevallen Extra sportuitrusting Annulering € 3.000***
Skiën en snowboarden Rechtsbijstand Allrisk Annulering € 3.000***
Xxxxxxxxx 0
Xxxxxxxxx meeverzekeren, aantal:
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht |
M V | ||
M V |
14. Elders lopende verzekeringen
Heeft u een elders lopende verzekering die u wilt opzeggen?
Nee Ja, opzegging reeds gedaan Ja, opzegkaart bijgesloten*
Maatschappij: Soort verzekering: Polisnummer: Afloopdatum:
15. Toelichting
Heeft u nog opmerkingen of wilt u nog iets toelichten ten aanzien van de aangevraagde verzekeringen?
16. Premiebetaling
Betaling via:
Acceptgiro Automatische incasso Betaling per:
Maand (automatische incasso verplicht)
Jaar
Kwartaal (4% toeslag, vervalt bij automatische incasso)
Halfjaar (2% toeslag, vervalt bij automatische incasso)
Doorlopende machtiging Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000
U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *
Belanghebbenden:
Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij:
aanvrager, verzekeringnemer en verzekerden.
En bij inboedel/woning bovendien ook: eigenaar, gebruiker.
En bij ongevallen bovendien ook: begunstigde(n).
En bij AVP bovendien ook: verzekerden in gezinsverband.
17. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
17a. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• een verzekering geweigerd om niet-medische redenen? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering opgezegd? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee Ja, toelichting:
• een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Nee Ja, toelichting:
• xxxxxx teruggevorderd in verband met onware opgave? Nee Ja, toelichting:
17b. Heeft u de laatste vijf jaar al eens schade geleden door een gebeurtenis waartegen de gevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)? Nee Ja
Schadedatum | Oorzaak | Schadebedrag |
€ | ||
€ | ||
€ |
17c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest
met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
Nee (ga verder naar 18)
Ja (vul vraag 17d in)
Strafrechtelijk verleden
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
17d. ‘Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• xxxx misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
• drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
• milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen van motorrijtuigen;
• witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
• misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• deelname aan een criminele organisatie;
• strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten. Nee (ga verder naar 18) Ja (vul vraag 17e, 17f en 17g in)
17e. Om welk strafbaar feit ging het?
17.
Algemene slotvragen (vervolg)
17f. Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).
17g. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor Turien & Co. Assuradeuren van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
U kunt deze informatie eventueel rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: Turien & Co. Assuradeuren
t.a.v. Directie
Xxxxx Xxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxx.
18. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht uit artikel 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de
verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
19. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van Ansvar Verzekeringsmaatschappij en Hiscox S.A. en DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V. en ARAG SE. Wij delen deze gegevens met de verzekeraar(s) waarbij een verzekering wordt aangevraagd. Het volledige privacystatement van deze bedrijven vindt u op de website:
• xxxxx://xxxxxx-xxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
• xxxxx://xxx.xx.xx/Xxxxxxx.xxx
• xxxxx://xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw
persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
19. Beknopt privacystatement (vervolg)
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn.
Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx. Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten
(zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
20. Klachten
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners. Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
21. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete.
Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij dienen de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Hebben wij met u een voorlopige dekking afgesproken, dan heeft u vanaf die datum 14 dagen bedenktijd. Gaat op uw uitdrukkelijk verzoek de definitieve dekking in vóórdat de bedenktermijn is afgelopen? Dan is de bedenktermijn vanaf dat moment niet meer van toepassing.
Wilt u de verzekering ongedaan maken? Dan kunt u ons dit schriftelijk of via e-mail laten weten. Wij adviseren u altijd met uw assurantieadviseur te overleggen voordat u de verzekering ongedaan laat maken.
22. Fraude
Schade hoe ook ontstaan, als verzekerde met betrekking tot de melding en/of behandeling van deze schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet, wordt niet vergoed. Xxx hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en te beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
23. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
24. Verklaring assurantieadviseur
De beantwoording van vragen en het invullen van de verklaringen is de verantwoordelijkheid van de kandidaat- verzekeringnemer. In het geval u namens de kandidaat-verzekeringnemer voor de beantwoording zorg draagt, ontslaat dat uw relatie niet van diens verantwoordelijkheid voor de juistheid en volledigheid van de gegeven antwoorden. Het is dan ook van belang dat u de kandidaat-verzekeringnemer van de (reikwijdte van de) mededelingsplicht op de hoogte hebt gesteld, en u de bevestiging hebt dat op alle vragen het volledige en juiste antwoord is gegeven. Indien u als assurantieadviseur namens de kandidaat-verzekeringnemer onderstaande vragen beantwoordt, gaan wij er van uit dat de kandidaat-verzekeringnemer u hiervoor opdracht heeft
gegeven en dat u (de juistheid en volledigheid van) deze antwoorden zoveel mogelijk heeft getoetst. Wij zijn als verantwoordelijke voor de verwerking van persoonsgegevens verplicht om de kandidaat-verzekeringnemer op voorhand in te lichten over de doeleinden en grondslagen voor de verwerking van diens persoonsgegevens.
Dit doen wij middels het privacystatement. Wij gaan er van uit dat u bij uw relatie dit privacystatement onder de aandacht heeft gebracht.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van
deze verzekering en verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN
25. Slotverklaring
1. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen? De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op
xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Ondergetekende verklaart:
Ja
Nee
• dit aanvraagformulier en eventuele bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
3a. Heeft u, als assurantieadviseur, het aanvraagformulier ingevuld en ondertekend?
Xx Xxx, ondergetekende is kandidaat-verzekeringnemer
3b. Zo ja, verklaart u dat kandidaat-verzekeringnemer toestemming heeft gegeven voor het namens hem/haar invullen en ondertekenen van het aanvraagformulier en dat u de juistheid en volledigheid van de antwoorden heeft getoetst? Ja Nee
Naam:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *