AANVRAAGFORMULIER MIJN VERBOUWLENING

AANVRAAGFORMULIER MIJN VERBOUWLENING

Versie 23.02.02

Uw contactpersoon: …………………………………………..……

Adres loket: ……………………………………………………………….

Tel loket: ………………………………………………………………..

Kredietgever

Energiehuis Westhoek

Dienstverlenende Vereniging Westhoek (DVV Westhoek)

Maatschappelijke zetel Operationele zetel

Xxxxx Xxxxx 0 Xxxxxxxxx 000

0000 Xxxxxxxxx 0000 Xxxxxxxxx

Ondernemingsnummer 0695.496.928

DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR LOKET

_______________________________________________________________________________

1. Aanvraag door?

2. Investering in een woning op grondgebied van 1 van deze gemeentes (Alveringem, De Panne, Diksmuide, Heuvelland, Houthulst, Ieper, Koekelare, Koksijde, Kortemark, Langemark-Poelkapelle, Lo-Reninge, Mesen, Nieuwpoort, Poperinge, Veurne, Vleteren, Zonnebeke)

Datum ondertekening kredietaanvraag

Datum ontvangst aanvraag bij het energiehuis

Hoe is de aanvrager in contact gekomen met de Mijn VerbouwLening?

☐
natuurlijk persoon

☐
JA ☐
NEE

Datum: ………………………………………

Datum: ………………………………………

Contact: 

De aanvrager die in aanmerking komt voor de Mijn VerbouwLening en bezorgt het kredietaanvraagformulier volledig en voorzien van alle bijlagen (inclusief offertes) aan het loket. Op basis van de factuur van de uitvoerder van de werken, worden de factuurbedragen overgemaakt aan de uitvoerder.

☐
Aanvraag gratis renovatieadvies en / of -begeleiding

Elke aanvrager van een Mijn VerbouwLening komt in aanmerking voor gratis renovatieadvies en begeleiding. Door het aankruisen van bovenstaand vakje gaat de aanvrager akkoord met een huisbezoek door een renovatieadviseur van Energiehuis Westhoek. Tijdens dit huisbezoek wordt gekeken welke werken de hoogste prioriteit hebben en wordt in samenspraak met de aanvrager een stappenplan opgemaakt. Er wordt ook een overzicht gemaakt van de mogelijke premies. Energiehuis Westhoek helpt, indien gewenst, mee zoeken naar de meest geschikte energiebesparende maatregelen en helpt met het opvragen en vergelijken van offertes en bij de uitbetaling van de facturen rechtstreeks aan de uitvoerders van de werken.

DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR KREDIETAANVRAGERS

_______________________________________________________________________________

1) Doelgroep	Beschrijving		Gevraagd Bewijs
Laagste inkomenscategorie	Alleenstaande zonder persoon ten laste	Jaarlijks inkomen ≤ €40.730	Meest recente aanslagbiljet (wij kijken hiervoor naar het gezamenlijk belastbaar inkomen en naar de afzonderlijk belastbare beroepsinkomsten)	☐
	Alleenstaande met 1 persoon ten laste OF Xxxxxx zonder persoon ten laste	Jaarlijks inkomen ≤ €57.020 te verhogen met €4.160 per extra persoon ten laste
Middelste inkomenscategorie	Alleenstaande zonder persoon ten laste	Jaarlijks inkomen > €40.730 en ≤ € 51.840	Meest recente aanslagbiljet (wij kijken hiervoor naar het gezamenlijk belastbaar inkomen en naar de afzonderlijk belastbare beroepsinkomsten)	☐
	Alleenstaande met 1 persoon ten laste OF Xxxxxx zonder persoon ten laste	Jaarlijks inkomen > €57.020 en ≤ €74.060 te verhogen met €4.160 per extra persoon ten laste
Eigenaar/verhuurder via SVK	Verhuurders die de woning verhuren via een Sociaal Verhuurkantoor. Er zijn geen inkomensgrenzen.		Huurcontract of intentieverklaring met SVK	☐
Particuliere eigenaar/verhuurders	Maandelijkse huurprijs mag niet hoger zijn dan 900€. Er zijn geen inkomensgrenzen.		Huurcontract en/of verklaring op eer	☐

* Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is.

2) GEGEVENS AANVRAGER	KREDIETAANVRAGER 1	KREDIETAANVRAGER 2	VERPLICHTE BIJLAGEN
Naam			Kopie identiteitskaart(en)
Voornaam
Relatie met eventuele andere kredietnemer*

*Indien u gehuwd bent of wettelijk samenwoont, dient u de lening samen met uw echtgenoot, echtgenote of wettelijk samenwonende partner aan te vragen.

3) GEGEVENS AANVRAGER	KREDIETAANVRAGER 1	KREDIETAANVRAGER 2	VERPLICHTE BIJLAGEN
Straat + nummer			Bewijs van domicilie
Postcode + gemeente
Telefoonnummer
GSM nummer
E-mailadres
Geboortedatum
Geboorteplaats
Identiteitskaartnummer *
ID kaart geldig tot?
Rijksregisternummer

*voor de toepassing van de Wet van 10 augustus 2001 betreffende de Centrale voor Kredieten aan Particulieren, maken de kredietgevers voor de identificatie van de kredietnemers gebruik van het identificatienummer van het Rijksregister.

4) BURGERLIJKE STAAT	KREDIETAANVRAGER 1	KREDIETAANVRAGER 2	VERPLICHTE BIJLAGEN
Alleenstaand	☐	☐	Attest gezinssamenstelling
Samenwonend	☐ Wettelijk samenwonend ☐ Feitelijk samenwonend	☐ Wettelijk samenwonend ☐ Feitelijk samenwonend
Gehuwd	☐ Scheiding van goederen ☐ Algemene gemeenschap van goederen ☐ Scheiding goederen met gemeenschap van aanwinsten	☐ Scheiding van goederen ☐ Algemene gemeenschap van goederen ☐ Scheiding goederen met gemeenschap van aanwinsten
Uit de echt gescheiden	☐	☐
Weduwe / weduwnaar	☐	☐
Indien van toepassing omgangsregeling of ouderschapsplan			Verklaring op eer
Aantal kinderen ten laste (inclusief meerderjarige kinderen ten laste)			Verklaring op eer

5) EIGENDOMSSITUATIE				VERPLICHTE BIJLAGEN
U bent van de woning:	☐ Eigenaar - bewoner ☐ 1 aanvrager ☐ Beide aanvragers ☐ Eigenaar - verhuurder ☐ andere			Bewijs eigendomstitel (akte) Bewijs eigendomstitel (akte) + Huurovereenkomst + Ingevulde fiche xxxxxxxxxxxx.xx
Indien eigenaar-verhuurder van deze woning:

6) GEGEVENS WONING		VERPLICHTE BIJLAGEN
Zelfde adres als onder 3	☐ Ja ☐ Nee	Bewijs ouderdom woning
Indien adres verschillend is dan in 3
Woning dient als hoofdverblijfplaats	☐ Eigenaar ☐ Huurder
Woning of appartement	☐ Woning ☐ Appartement
Woning ouder dan 15 jaar	☐ Ja ☐ Nee
Kadastraal perceel van de woning	Afdeling: ………………………….……….. Sectie (A,B,C,…) ………………………….……….. Grondnummer: ………………………….………..	Uittreksel kadaster of akte aankoop
EPC attest	Label:	EPC attest
Datum aankoop woning / appartement	Aankoop op :	aankoopakte

7) BEROEPSGEGEVENS	KREDIETAANVRAGER 1	KREDIETAANVRAGER 2
Beroep	☐ Zelfstandig ☐ Bediende ☐ Ambtenaar ☐ Arbeider ☐ Interim ☐ Gepensioneerd ☐ Werkloos met uitkering ☐ Werkloos zonder uitkering ☐ Vervangingsinkomen ☐ Andere: …………………………….	☐ Zelfstandig ☐ Bediende ☐ Ambtenaar ☐ Arbeider ☐ Interim ☐ Gepensioneerd ☐ Werkloos met uitkering ☐ Werkloos zonder uitkering ☐ Vervangingsinkomen ☐ Andere: …………………………….
Naam werkgever of uitbetalende instantie
Adres werkgever of uitbetalende instantie
Contract	☐ Bepaalde duur ☐ Onbepaalde duur ☐ Vervangingscontract tot …………………………….	☐ Bepaalde duur ☐ Onbepaalde duur ☐ Vervangingscontract tot …………….
Tewerkgesteld sinds (bij huidige werkgever)	Datum: …………………………..	Datum: …………………………..

8) INKOMSTEN	KREDIETAANVRAGER 1	KREDIETAANVRAGER 2	VERPLICHTE BIJLAGEN
Netto maandloon (gemiddelde van de laatste 3 maanden)			3 laatste loonfiches *Zelfstandigen (zie onderaan) Loonfiche Loonfiche Bankuittreksel
Vakantiegeld (jaarlijks)
Eindejaarspremie (jaarlijks)
Kinderbijslag
Pensioen			Bankuittreksel Meest recente aanslagbiljet Huurovereenkomst / bankuittreksel Attesten, bewijzen, bankuittreksels
Jaarlijks belastbaar inkomen
Ontvangen huur
Andere inkomsten**
Totale inkomsten (voor Energiehuis)

* Als zelfstandige moet u ons de gedetailleerde resultatenrekening van de twee laatste boekjaren bezorgen. Evenals een gedetailleerde tussentijdse resultatenrekening (van de eerste zes maanden van het jaar of meer) voor de leningsaanvragen die in de tweede helft van het jaar worden ingediend. De resultatenrekeningen moeten ondertekend worden door de boekhouder (indien werd opgesteld door een boekhouder) en de zelfstandige. Ook een verklaring op eer van boekhouder waaruit kan aangetoond worden dat de aanvrager een gemiddeld inkomen heeft met vermelding van het maandelijks uitgekeerd bedrag.

**Vervangingsinkomen, integratie inkomen, alimentatie, bonussen

9) UITGAVEN	KREDIETAANVRAGER 1	KREDIETAANVRAGER 2	VERPLICHTE BIJLAGEN
Alimentatie			Bankuittreksel
Heeft u andere kredieten in aanvraag?	☐ JA vul 10 in ☐ NEE	☐ JA vul 10 in ☐ NEE
Heeft u al een renovatiekrediet lopen bij de bank voor deze woning?	☐ JA ☐ NEE	☐ JA ☐ NEE
Heeft u al een energielening+ lopen bij uw Energiehuis voor deze woning?	☐ JA ☐ NEE	☐ JA ☐ NEE
Heeft u andere kredieten in omloop?	☐ JA vul 10 in ☐ NEE	☐ JA vul 10 in ☐ NEE
Schuldsaldoverzekering?	☐ JA ☐ NEE	☐ JA ☐ NEE

10) Detail Leningen - kredietopeningen

Kredietgever leningen Totaal ontleende bedrag Maandelijkse aflossing Looptijd van de lening (in maanden)
Datum 1ste vervaldag Datum laatste vervaldag

Kredietgever kredietopeningen: betaalkaarten (VISA, …), kredietlijnen (COFIDIS, …) Bedrag Datum opening kredietlijn? Datum afsluiten kredietlijn?

11) UITGAVEN ENERGIEVERBRUIK		VERPLICHTE BIJLAGEN
ELEKTRICITEIT	☐ Elektriciteitsverbruik Aantal kWh/jaar: ………… kostprijs: …………… ☐ Zonnepanelen aanwezig? JA / NEE Indien JA: jaarlijkse stroomopbrengst: ……………. kWh	Laatste (eind)afrekening elektriciteit
AARDGAS	☐ Aardgasverbruik Aantal kWh/jaar: ………… kostprijs: ……………	Laatste (eind)afrekening gas
STOOKOLIE	☐ Stookolieverbruik Aantal liter/jaar: ………… kostprijs: ……………	Facturen laatste jaar stookolie
ANDERE	☐ Xxxx …………x m3 / jaar ☐ Xxxxxxx …………x liter / jaar ☐ Xxxxxxxxx …………x liter / jaar ☐ Pellets ………… kg / jaar ☐ Xxxxx …………x kg / jaar	Facturen laatste jaar

12) GEVRAAGD KREDIET

Gevraagd krediet Mijn VerbouwLening (max 60.000 euro)

Gewenste looptijd (max. 300 maanden)

Totaal bedrag investering (inclusief btw)

Eventueel ander krediet m.b.t. deze investering

Eigen financiële inbreng

*Aflossingstabel is indicatief en niet bindend.

13) OVERZICHT OFFERTES
NR	DATUM	AANNEMER	BEDRAG	TYPE WERKZAAMHEDEN
1
2
3
4
5

14) GEPLANDE (ENERGIEBESPARENDE) INVESTERINGEN		OFFERTE VERPLICHT + MINSTENS TE VERMELDEN
Dakisolatie Dakrenovatie		R-waarde Lambda-waarde Merk/Type/Dikte Aard van werken
Buitenmuurisolatie Buitenmuurrenovatie	Spouwmuur Buitenmuur Binnenkant Buitenmuur Buitenkant	Lambdawaarde (spouw) Spouwbreedte R-waarde (buitenmuur) Merk/Type Aard van werken
Vloerisolatie Vloerrenovatie		Beschrijving van plaatsing isolatie (In)direct verwarmde ruimte? R-waarde Merk/Type Aard van werken
Xxxxx en Deuren		(In)direct verwarmde ruimte? Ug-waarde Aanwezigheid ventilatieroosters Merk/Type
Binnenrenovatie (DOE-HET-ZELF TOEGESTAAN)	Binnenmuren Vloer/Plafond Trappen	Aard van werken Aard van werken Xxxx van werken
Elektriciteit en Sanitair (DOE-HET-ZELF TOEGESTAAN)	Elektriciteit Verwarming Sanitair	Aard van werken (AREI-conform) Aard van werken Aard van werken
Zonneboiler		Aard van gebruik Kwaliteitslabel Volume opslagvat Merk/Type
Warmtepomp		Aard van gebruik Vermelding van voldane voorwaarden indien gebruik als actieve koeling Maximale afgiftetemperatuur Energie-efficiëntie Merk/Type
Warmtepompboiler		Aard van gebruik Technische specificaties Minimaal Europees productlabel A+ Merk/type
Gascondensatieketel (ENKEL VOOR LAAGSTE INKOMENSCATEGORIE)		Aard van gasvoorziening Vermelding van CE-markering Keuringsattest door erkend technicus Minimaal Europees productlabel A+ Merk/Type
Zonnepanelen*		Maximaal vermogen (kVa) Vermogen panelen Type en vermogen omvormer Verklaring op eer Merk/Type

*zie verklaring op eer pg 11

15. Ondertekening De KREDIETNEMERS verklaren volledige en juiste informatie te hebben verstreken. Zij verklaren eveneens juiste en volledige informatie te hebben ontvangen in verband met de beoogde kredietovereenkomst. Zij nemen er kennis van dat de op de aanvraag vermelde persoonsgegevens worden verzameld en bijgehouden door Energiehuis Westhoek. Deze persoonsgegevens worden verwerkt om de kredietwaardigheid van de kredietnemers te beoordelen in uitvoering van Boek VII WER. De kredietnemers gaan akkoord met het gebruik van de persoonsgegevens voor direct marketing door de kredietgever. Voor inzage van hun persoonsgegevens of voor de correctie van gebeurlijke foutieve, onbelangrijke of onvolledige gegevens, kunnen de kredietnemers contact opnemen met de houder van het bestand en dit conform aan de wettelijke bepalingen. De raadpleging van het Openbaar Register van de automatische verwerking van persoonsgegevens kan gebeuren bij de Gegevensbeschermingsautoriteit met adres Xxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx, telefoon x00(0)0 000 00 00 en mail: xxxxxxx@xxx-xxx.xx. Energiehuis Westhoek waarborgt de juistheid van de identiteitsgegevens, die door haar werden opgenomen aan de hand van de Belgische identiteitskaart. Het Energiehuis verklaart dat de overige inlichtingen waarheidsgetrouw en volledig zijn en dat ze eveneens op basis van originele documenten, werden opgenomen als goede huisvader. Het Energiehuis verklaart eveneens dat de bemiddeling van het krediet niet tot stand is gekomen met behulp van of in hoedanigheid van een onderagent, dat het Energiehuis een solvabiliteitsonderzoek heeft gedaan en dat het Energiehuis de kredietaanvraag niet heeft opgesplitst. Het Energiehuis bevestigt dat volledig werd voldaan aan de verplichtingen opgenomen in Boek VII WER. Indien u behoort tot de laagste inkomenscategorie van de Mijn VerbouwLening is het Energiehuis wettelijk verplicht om advies op te vragen aan het O.C.M.W. over de financiële haalbaarheid van een mogelijk kredietverstrekking. Ik verklaar volledige inzage gegeven te hebben in mijn inkomsten aan de hand van het laatst beschikbare aanslagbiljet en andere gevraagde bewijzen. Ik verklaar juiste en volledige informatie te hebben ontvangen met de beoogde kredietovereenkomst en ga akkoord met het kredietreglement. Ik geef aan geen Politiek Prominent Persoon (PPP), familielid van een Politiek Prominent Persoon of naaste geassocieerde van een Politiek Prominent Persoon te zijn. Ik verklaar dat de uit te voeren werken zullen voldoen aan de specifieke voorwaarden om de Mijn VerbouwPremie/premie van Fluvius te bekomen.
Datum: …………………………………………….
Naam en handtekening kredietnemer 1	Naam en handtekening kredietnemer 2

Akkoord gebruik Mijn VerbouwPremie en/of premie Fluvius als vervroegde terugbetaling voor de Mijn VerbouwLening
Adres woning:	…………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………..……………………
Ondergetekende(n), …………………………………………………………………………………………………………. (naam en voornaam) gaat / gaan akkoord dat: het Energiehuis de Mijn VerbouwPremie en/of de premie voor zonnepanelen bij netbeheerder Xxxxxxx aanvraagt, in naam van en voor rekening van de kredietnemer en deze gebruikt als een vervroegde terugbetaling van de Mijn VerbouwLening. Ik wens het bedrag te gebruiken om: de terugbetalingstermijn in te korten het maandelijkse bedrag te verlagen
Datum: …………………………………………….
Naam en handtekening kredietnemer 1		Naam en handtekening kredietnemer 2

Verklaring op eer – in te vullen bij plaatsing PV zonnepanelen
Adres woning:	…………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………..……………………
Ondergetekende(n), …………………………………………………………………………………………………………. (naam en voornaam) verklaart / verklaren hierbij uitdrukkelijk dat: (kruis aan wat van toepassing is) de zonnepanelen worden geplaatst op het dak van een verwarmd gebouw. Het dak en/of zoldervloer is volledig geïsoleerd met een minimum Rd-waarde van 3,0 m²K/W de zonnepanelen worden geplaatst op het dak van een niet verwarmd gebouw. de installatie een omvormervermogen heeft van maximum 10 kVa.
Datum: …………………………………………….
Naam en handtekening kredietnemer 1		Naam en handtekening kredietnemer 2

Verklaring op eer – in te vullen indien u een particuliere eigenaar/verhuurder bent
Adres woning:	…………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………..……………………
Ondergetekende(n), …………………………………………………………………………………………………………. (naam en voornaam) verklaart / verklaren hierbij uitdrukkelijk dat voor de woning die verhuurd wordt en waarvoor de Mijn VerbouwLening wordt aangegaan: de maandelijkse huurprijs niet meer dan 900€ bedraagt. De huurder van dit pand gedurende 9 jaar een maandelijkse korting op de huurprijs gegeven zal worden van: - 20€ (bij lening tot 15.000€) - 40€ (bij lening tot 30.000€) - 60€ (bij lening tot 45.000€) - 80€ (bij lening tot 60.000€)
Datum: …………………………………………….
Naam en handtekening kredietnemer 1		Naam en handtekening kredietnemer 2

Paraaf kredietnemer 9