Zorgleveringsovereenkomst

Zorgleveringsovereenkomst

Zorgaanbieder*

Naam: Stichting Magentazorg

Adres: Xxxxxxxxxxx 00

0000 XX Xxxxxxxxxxxxx

Gevestigd te: Heerhugowaard

KvK-nummer: 37138130

Telefoonnummer: (072) 575 3130

E-mailadres: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx

*Bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: de bestuurder, hierna aangeduid als "wij" of "ons"

Cliënt*

Naam:                                             

Adres:   Geboortedatum:      BSN:  

*hierna aangeduid als 'u'

Magentazorg staat voor transparantie met betrekking tot uw eigen zorgproces. Wij bieden u de mogelijkheid om digitaal toegang te verkrijgen via het clientportaal tot uw zorgdossier. Hierin vindt u de zorgleveringsovereenkomst, zorgplan[1], met daarin de gemaakte zorgafspraken, en de afspraken over aanvullende diensten. U kunt desgewenst deze informatie ook bij uw zorgverlener opvragen. De Algemene Voorwaarden bestaat uit de Algemene module en soms in combinatie met een bijzondere module. Deze voorwaarden zijn van toepassing vanaf het moment dat u ons aanbod van de te leveren zorg heeft aanvaard. Dit geldt ook voor de algemene voorwaarden voor het gebruik van het cliëntenportaal (CSS) Indien ondergetekende niet de gebruiker is van het CSS portal, zal hij/zij de gebruiker informeren over de algemene voorwaarde CSS.

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om de hieronder aangegeven vorm van zorg aan u te leveren en verklaart u op de hoogte te zijn van de Algemene voorwaarden.[2] De overeenkomst is van toepassing op              .

De Modulen                zijn van toepassing. De actuele voorwaarden zijn beschikbaar op xxxxxxxxxxx.xx of bij uw contactpersoon bij Magentazorg.

Looptijd: Onbepaalde tijd of tot einde zorgtoewijzing

Datum ingang:  

Ondertekend op:                                    

[Naam] [Adres]

1

[Postcode + plaats] De heer G.J. Xxx, bestuurder