Precontractueel Evaluatieformulier

Precontractueel Evaluatieformulier

Natuurlijke persoon

Onderhavig Precontractueel Evaluatieformulier (hierna het “Formulier” genoemd) is bedoeld om alle informatie over personen die potentieel geïnteresseerd zijn om een verzekerings-, kapitalisatie- of pensioencontract aan te gaan (hierna respectievelijk de “prospect” en het “contract” genoemd).

De aandacht van de prospect wordt gevestigd op het feit dat de door hem gekozen verzekeringstussenpersoon (in het rubriek “Identiteit van de tussenpersoon” aangeduid en hierna de “tussenpersoon” genoemd) verplicht is om de vereisten en behoeken van de prospect, zijn kennis en ervaring, zijn financiële situatie en zijn investeringsdoelstellingen te analyseren.

De verzekeringsmaatschappij (aangeduid in het rubriek “Identiteit van de verzekeringsmaatschappij” en hierna de “verzekeringsmaatschappij” genoemd) verstrekt geen advies, noch met betrekking tot de intekening, noch met betrekking tot de verschillende transacties tijdens het bestaan van het contract, behalve wanneer de distributie verloopt door een tussenpersoon die werknemer is van de verzekeringsmaatschappij.

De prospect wordt verzocht onderhavig document samen met zijn tussenpersoon in hoofdletters in te vullen, de juistheid van de informatie te verzekeren en een voor echt gewaarmerkte kopie van goede kwaliteit van een geldig identiteitsbewijs. Het is belangrijk om dit document duidelijk, volledig en nauwkeurig in te vullen. Indien niet, zal de tussenpersoon de prospect geen advies kunnen verstrekken dat afgestemd is op zijn vereisten en behoeken.

De prospect moet er ook over waken om onderhavig document te ondertekenen.

Dit Formulier ondertekend door de prospect zorgt er niet voor dat de dekking zou beginnen en verbindt noch de prospect noch de verzekeringsmaatschappij ertoe om het contract aan te gaan. Een verzekerings- of kapitalisatiecontract wordt pas gesloten na het invullen van het intekenformulier, waardoor de verzekeringsmaatschappij de intekening alsook de ontvangst van de premie kan accepteren.

Opmerkingen: Behouden een afwijkende context, hebben woorden die in dit document in het enkelvoud voorkomen tevens betrekking op het meervoud en omgekeerd, en hebben woorden die betrekking hebben op een van beide geslachten tevens betrekking op alle geslachten, indien van toepassing.

Identiteit van de tussenpersoon

Naam	Voornaam
Naam van de onderneming (in voorkomend geval)

Adres 1 Adres 2

Postcode Gemeente Land

Tussenpersoon registratienummer Verzekeringstussenpersoon geautoriseerd en geregistreerd bij (naam van de toezichthouder)

Aard van de diensten van de tussenpersoon

De tussenpersoon verbindt zich ertoe om altijd eerlijk en professioneel te handelen, en in het beste belang van de prospect.

Adviesverstrekking

De tussenpersoon geeft advies en baseert zijn advies op een onpartijdige en gepersonaliseerde analyse

De tussenpersoon geeft advies en baseert zijn advies niet op een dergelijke analyse

De tussenpersoon geeft geen advies (N.B. Deze optie is slechts beschikbaar wanneer de wetgeving van het land waar de tussenpersoon zijn diensten (aan de prospect) aanbiedt en waaraan hij onderworpen is, de tussenpersoon het recht geeft om geen advies te verstrekken)

Onafhankelijkheid

De tussenpersoon vertegenwoordigt de prospect
De tussenpersoon treedt op namens en voor	(naam de verzekeringsmaatschappij toevoegen)
De tussenpersoon werkt uitsluitend met	(naam de verzekeringsmaatschappij toevoegen)
De tussenpersoon is niet contractueel verplicht om exclusief samen met een of meerdere verzekeringsmaatschappijen te werken. Bij deze geeft de tussenpersoon aan dat het voor hem niet mogelijk is om zijn analyse te baseren op een voldoende aantal verzekeringscontracten die op de markt aangeboden worden. Bijgevolg verbindt de tussenpersoon zich ertoe om de prospect op de hoogte te stellen van de verzekeringsmaatschappijen waarmee hij werkt en/of kan werken
De tussenpersoon is niet contractueel verplicht om exclusief te werken met een of meerdere verzekeringsmaatschappijen en maakt gebruik van een gepersonaliseerde aanbevelingsservice op basis van een onpartijdige en gepersonaliseerde analyse. De tussenpersoon verbindt zich er daarom toe de prospect op de hoogte te stellen van de namen van de verzekeringsmaatschappijen waarmee hij werkt en/of kan werken
De tussenpersoon is contractueel verplicht om exclusief te werken met een of meerdere verzekeringsmaatschappijen. De tussenpersoon verbindt zich er daarom toe de prospect op de hoogte te stellen van de namen van deze verzekeringsmaatschappijen.

Belangenconflicten

De tussenpersoon bezit direct of indirect stemrechten of kapitaal (minimaal 10%) van een verzekeringsmaatschappij

De tussenpersoon wordt direct of indirect (ten minste 10% van het kapitaal of stemrechten) door een verzekeringsmaatschappij aangehouden

De tussenpersoon verbindt zich ertoe om overeenkomstig de wet elk belangenconflict aan de verzekeringsmaatschappij en/of de prospect te melden.

Vergoedingen ontvangen door de tussenpersoon Aard van de vergoedingen

Wat is de aard van de vergoedingen die de tussenpersoon ontvangt?

Honorarium (vergoedingen rechtstreeks betaald door de prospect) Commissies (vergoedingen inbegrepen in de verzekeringspremie)

a) Honorarium

In het kader van vergoedingen die rechtstreeks door de prospect aan de tussenpersoon worden betaald, gelieve hieronder het bedrag van deze of de berekeningsmethode te vermelden

b) Commissies

Deze vergoedingen houdt verband met een arbeidsovereenkomst die is gesloten met (naam de verzekeringsmaatschappij toevoegen)
Ja	Nee

Deze vergoedingen houdt verband met een zakelijke relatieovereenkomst met (naam de verzekeringsmaatschappij toevoegen)
Ja	Nee

Welke soorten commissies worden ontvangen? (Gelieve een exhaustieve lijst op te nemen)

Heeft de tussenpersoon recht op andere vergoedingen, inclusief elk economisch voordeel dat wordt voorgesteld of aangeboden in verband met de verstrekte diensten?

Nee

Ja (gelieve specificeer hieronder het type van de ontvangen vergoeding)

De kenmerken van het beoogde contract Identiteit

Prospect 1

Dhr.	Mevr.
Naam
Voornaam
Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)
Fiscaal woonplaats

Doel van de operatie

Prospect 2

Dhr.	Mevr.
Naam
Voornaam
Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)
Fiscaal woonplaats

Beleggen Vermogensoverdracht Pensionering Overige (gelieve te willen preciseren)

Wat is uw algemene doel?

Sparen of beleggen met een lijfrente Sparen of beleggen in combinatie met een regelmatig inkomen

Wat is uw concrete doel van het spaargeld en/of de belegging?

Trachten een bedrag (kapitaal) samen te stellen voor een specifieke uitgave in de toekomst

In het algemeen zorgen dat een kapitaal winst opbrengt

Anticiperen op beursschommelingen

Een (maandelijks) inkomen ontvangen om mijn huidige inkomen aan te vullen

Een aanvulling ontvangen bij mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld een aanvullend pensioen)

Wenst u, voor uzelf of uw naasten, een aanvullende prestatie in een van de volgende omstandigheden?

Overlijden	Invaliditeit	Overlijden naar aanleiding van een ongeval	Geen aanvullende prestatie
Andere (omschrijf)

Wenst u gebruik te maken van fiscale aftrekbaarheid?

Ja Nee

Hoe wilt u uw premie(s) betalen?

Eenmalige premie Regelmatige premies Vrije premies

Welk bedrag wilt u graag storten?

(Indien u kiest voor de betaling van een vrije premie, gelieve vermeld dan minstens de grootteorde van het te beleggen bedrag)

EUR

Wat vertegenwoordigt dit bedrag ten opzichte van uw roerende patrimonium?

Minder dan 10 % Tussen 10 % en 25 % Tussen 25 % en 50 % Meer dan 50 %

Hoe lang moet het geld worden geïnvesteerd?

Xxxxxxxx 3 jaar Maximaal 8 jaar Maximaal 16 jaar Meer dan 16 jaar

Moet u tussentijds afkopen doen?

Neen Regelmatig Naar eigen goeddunken

Duur van het contract

Levenslange duur Bepaalde duur

Beleggersprofiel van de prospect

Het doel van de hieronder gevraagde informatie is om uw beleggersprofiel te bepalen op basis van onder meer uw kennis en uw ervaring, uw financiële draagkracht, inclusief uw capaciteit om verliezen te ondergaan, alsook uw beleggingsdoelstellingen, inclusief uw risicotolerantie. Deze oefening heek eveneens als doel ervoor te zorgen dat het voorgestelde verzekeringscontract en de voorgestelde beleggingsstrategie overeenkomen met uw profiel. Deze vragenlijst moet zorgvuldig worden ingevuld, samen met de hulp van uw tussenpersoon. Gelieve de vakjes aan te vinken die het best met uw situatie en uw verwachtingen overeenkomen. Raadpleeg daarna de sectie “Totaal punten” om uw cijfer op te tellen en uw beleggersprofiel te bepalen.

Opmerking: Alle prospects worden, afhankelijk van de vigerende wetgeving die van toepassing is op de relatie tussen hen en de tussenpersoon (en, in voorkomend geval, tussen de prospects en de verzekeringsmaatschappij), beschouwd als niet-professionele klanten in de zin van die wetgeving.

Analyse van de kennis en de ervaring van de prospect

Deze rubriek heek tot doel na te gaan of de voorgestelde contract geschikt zijn voor u. Gelieve voor elk van de onderstaande vragen het vakje “Ja” of “Nee” aan te vinken.

		Prospect	1	Prospect	2
1.	Hebt u al een of meerdere verzekeringsproducten van het type levensverzekering, kapitalisatie en/of pensioen onderschreven?	Ja	Nee	Ja	Nee
2.	Bent u bekend met de risico’s die verbonden zijn aan verzekeringsproducten van het type levensverzekering, kapitalisatie en/of pensioen?	Ja	Nee	Ja	Nee
3.	Begrijpt u dat bepaalde op een levensverzekerings-, kapitalisatie- en/of pensioenproduct uitgevoerde operaties fiscale consequenties kunnen hebben (afhankelijk van uw persoonlijke situatie, uw land van verblijf enz.)?	Ja	Nee	Ja	Nee
4.	Weet u dat het rendement van een levensverzekering-, kapitalisatie- en/ of pensioenproduct samenhangt met de prestatie van een of meerdere investeringsfondsen?	Ja	Nee	Ja	Nee
5.	Xxxx u zich ervan bewust dat in het verleden behaalde rendementen geen ga- rantie vormen voor de toekomst?	Ja	Nee	Ja	Nee
	Aantal negatieve antwoorden

Bepaling van het beleggersprofiel

1. Hoe oud bent u?

Prospect		Punten
1	2
	A. Xxxxxx dan 29 of ouder dan 65 jaar	1
	B. Tussen 29 en 37 jaar	2
	C. Tussen 38 en 45 jaar	3
	D. Tussen 46 tot 55 jaar	5
	E. Tussen 56 en 65 jaar	4

3. Hoeveel bedraagt uw voor belegging beschikbaar nettovermogen?

Prospect		Punten
1	2
	A. Minder dan EUR 25.000	1
	B. Tussen EUR 25.000 en EUR 250.000	2
	C. Tussen EUR 250.000 en EUR 750.000	3
	D. Tussen EUR 750.000 en EUR 2.000.000	4
	E. Meer dan EUR 2.000.000	5

5. Hoeveel financiële transacties op effecten hebt u in de

voorbije 3 jaar verricht?

2. Wat is uw opleidingsniveau?

Prospect		Punten
1	2
	A. Lager middelbaar onderwijs	1
	B. Hoger middelbaar onderwijs	2
	C. Hoger onderwijs buiten de universiteit	3
	D. Universitair onderwijs in een niet-economische richting	4
	E. Universitair onderwijs in een economische richting	5

4. Hoeveel bedraagt uw jaarlijks netto-inkomen?

Prospect		Punten
1	2
	A. Minder dan EUR 60.000	1
	B. Tussen EUR 60.000 en EUR 100.000	2
	C. Tussen EUR 100.000 en EUR 150.000	4
	D. Meer dan EUR 150.000	5

Prospect		Punten
1	2
	A. Minder dan 3 jaar	1
	B. 3 tot 5 jaar	2
	C. 5 tot 8 jaar	4
	D. Meer dan 8 jaar	5

6. Wat is de beoogde beleggingsduur?

Prospect		Punten
1	2
	A. Minder dan 3	1
	B. Tussen 3 en 10	3
	C. Meer dan 10	5

7. Hoe zou u reageren indien u onverwachts of dringend voor een grote uitgave zou staan?

Prospect		Punten
1	2
	A. Ik zorg er altijd voor dat ik een bepaald percentage liquiditeiten in portefeuille behoud, zodat ik onmiddellijke opnames kan doen	1
	B. Ik zou een deel van mijn beleggingen liquideren.	3
	C. Ik kan dit type uitgaven bekostigen zonder mijn beleggingen te hoeven liquideren.	5

9. Hoe zou u reageren indien de waarde van uw belegging in een bepaald financieel actief een sterke daling zou vertonen terwijl de perspectieven voor dit actief op lange termijn positief blijven?

Prospect		Punten
1	2
	A. Ik zou mijn belegging volledig liquideren	1
	B. Ik zou een deel van mijn belegging liquideren	2
	C. Ik zou mijn belegging behouden en verlies op korte termijn aanvaarden in de hoop op lange termijn winst te realiseren	4
	D. Ik zou van de gelegenheid gebruik maken om mijn participatie te verhogen	5

11. Wat het risico betreft dat u bereid bent te nemen, bent u zich ervan bewust dat uw belegging in de loop der tijd

variaties zal ondergaan. Welke mate van verlies bent u echter bereid te accepteren over een periode van een jaar?

Prospect		Punten
1	2
	A. 0%	1
	B. 0 tot 5%	2
	C. 5 tot 10%	3
	D. 10 tot 15%	4
	E. Meer dan 15%	5

Gelieve het/de hierna volgende veld(en) in te vullen: Deel 1 - Vraag 1

Deel 1 - Vraag 2

Deel 1 - Vraag 3

Deel 1 - Vraag 4

Deel 1 - Vraag 5

Deel 2 - Vraag 1

Deel 2 - Vraag 2 Deel 2 - Vraag3 Deel 2 - Vraag 4

13. Indien u uit een van de volgende vijf portefeuilles

kunt kiezen, welke zou dan het best met uw profiel overeenstemmen wat de jaarlijkse prestatie (over een periode van tien jaar) betreft?

8. Wat is uw voornaamste beleggingsdoel?

Prospect		Punten
1	2
	A. Verlies vermijden en de waarde van mijn portefeuille beschermen, zelfs indien de waardestijging beperkt blijft tot het inflatiepercentage	1
	B. Een opbrengst realiseren die iets hoger is dan het inflatieniveau zonder dat ik me zorgen hoef te maken over de schommelingen op de markt gedurende de looptijd van mijn belegging	2
	C. De waarde van mijn portefeuille verhogen. Om dit doel te behalen, ben ik bereid op korte tot middellange termijn verlies te lijden	4
	D. De waarde van mijn portefeuille maximaal verhogen. Om dit doel te behalen, ben ik bereid de uitvoering van een meer dynamische portefeuillestrategie te accepteren die een hoger winst- of verliesniveau kan opleveren	5

10. Volatiliteit is de uitdrukking van de variatie van de prijzen van activa binnen een portefeuille. Hoe volatieler een financieel actief is, des te hoger is het potentiële risico. Andersom is het risico lager wanneer een financieel actief minder volatiel is. Welke mate van volatiliteit bent u bereid te accepteren?

Prospect		Punten
1	2
	A. Een zo laag mogelijke volatiliteit. Mijn doel is een regelmatige, stabiele opbrengst te realiseren, ook op korte en middellange termijn	1
	B. Een lage volatiliteit. Ik ben bereid om van tijd tot tijd een waardedaling van mijn beleggingen te accepteren mits die nog steeds groeipotentieel hebben op middellange termijn	2
	C. Een gemiddelde volatiliteit. Ik ben bereid een gematigd risico te nemen met de optiek op lange termijn een hogere rentabiliteit te behalen	4
	D. Een hoge volatiliteit. Ik ben bereid een aanzienlijk risico te nemen met de optiek op lange termijn een zo hoog mogelijke rentabiliteit te behalen	5

12. We nemen twee beleggingsopties: A en B. Optie A stelt een verwacht jaarrendement van 10% voor met een verliesrisico van meer dan 10 tot 15% op jaarbasis. Optie B stelt een verwacht jaarrendement van 3% voor met een verwaarloosbaar verliesrisico. Welke spreiding past het beste bij uw profiel?

Prospect		Punten
1	2
	A. 100% voor optie B	1
	B. 20% voor optie A en 80% voor optie B	2
	C. 50% voor optie A en 50% voor optie B	3
	D. 80% voor optie A en 20% voor optie B	4
	E. 100% voor optie A	5

Prospect		Punten
1	2
	A. Portfeuille A - Rendement tussen 0% en 10%	1
	B. Portfeuille B - Rendement tussen -5% en 15%	2
	C. Portfeuille C - Rendement tussen -10% en 20%	3
	D. Portfeuille D - Rendement tussen -15% en 25%	0
	X. Xxxxxxxxxxx X - Rendement tussen -20% en 30%	5

Totaal punten voor Prospect 1	Totaal punten voor Prospect 2
0

Interpretatie

Op basis van het totaal van de punten kan de prospect ingedeeld worden in een van de onderstaande profielen.

0-30 Punten		Tussen 31 en 49 Punten		Vanaf 50 punten
Prospect 1	Prospect 2	Prospect 1	Prospect 2	Prospect 1	Prospect 2
U bent een conservatief belegger Een verzekeringsproduct met een defensieve beleggingsstrategie, ontworpen voor beleggers die geen risico willen nemen, een beleggingshorizon van minstens vijf jaar hebben en een behoedzame kapitaalgroei wensen, is het best geschikt voor u. Bij dit type strategie wordt de portefeuille voornamelijk geïnvesteerd in monetaire en obligatiefondsen, maar de aanwezigheid van een beperkte hoeveelheid weinig volatiele aandelenfondsen kan de prestatie meer dynamiek verlenen.		U bent een evenwichtig belegger Een verzekeringsproduct met een neutrale beleggingsstrategie, ontworpen voor langetermijnbeleggers die een beleggingshorizon van minstens vijf tot tien jaar hebben en kapitaalgroei wensen, is het best geschikt voor u. Binnen dit type strategie worden de activa meestal gespreid tussen monetaire activa, obligaties en aandelen. Dit met het oog op diversificatie.		U bent een dynamisch belegger U hebt een voorkeur voor beleggingen met een hoog risico. Een verzekeringsproduct met een actieve beleggingsstrategie, ontworpen voor langetermijnbeleggers die bereid zijn een hoger risiconiveau te aanvaarden om een hoger rendement te behalen en een beleggingshorizon hebben van minstens vijf tot tien jaar, is het best geschikt voor u. Binnen dit type strategie is de blootstelling aan aandelen gewoonlijk relatief sterk (70 tot 100%).
Beleggersprofiel: Conservatief Maximumrisicoschaal: ≤3		Beleggersprofiel: Evenwichtig Maximumrisicoschaal: <5		Beleggersprofiel: Dynamisch Maximumrisicoschaal: ≥ 5

Bij elk van de drie beleggersprofielen hoort een maximumrisicoschaal. De maximumrisicoschaal voor elk profiel bepaalt het maximale risico dat aangewezen is voor de prospect om te nemen in zijn keuze van een contract en in de keuze van de onderliggende fondsen.

Keuze van het beleggersprofiel

In geval van aparte prospect

De prospect heek kennis genomen van het beleggersprofiel op basis van de bovenstaande elementen:

________________________

(Vink een van de twee onderstaande vakjes aan)

en wenst uitdrukkelijk dat zijn contract wordt belegd volgens de criteria die van toepassing zijn op het beleggersprofiel

maar wenst uitdrukkelijk dat het product wordt belegd volgens de criteria die van toepassing zijn op het profiel

(gelieve te omschrijven). De tussenpersoon vestigt de aandacht van de prospect op het feit dat, naar zijn mening, beleggen overeenkomstig dit profiel niet geschikt is voor de prospect met het oog op zijn werkelijke investeringsprofiel. De prospect aanvaardt uitdrukkelijk dat hij de verzekeringsmaatschappij ontlast van elke aansprakelijkheid met betrekking tot zijn keuze en de gevolgen die daaruit kunnen voortvloeien, meer bepaald financiële verliezen.

In geval van meerdere prospecten

De prospecten hebben kennis genomen van het beleggersprofiel op basis van de bovenstaande elementen:

(Vink een van de twee onderstaande vakjes aan)

en wensen uitdrukkelijk dat hun contract wordt belegd volgens de criteria die van toepassing zijn op het beleggersprofiel van de prospect (geef alstublieft aan). De prospecten verklaren dat zij op de hoogte zijn gebracht en accepteren dat het aldus gekozen beleggersprofiel substantieel zou kunnen verschillen van het beleggersprofiel van de prospect dat niet werd weerhouden, wat zou kunnen

leiden tot een grotere blootstelling aan risico’s voor die prospect dan deze zelf zou accepteren (en omgekeerd). Ze accepteren uitdrukkelijk om de verzekeringsmaatschappij en de tussenpersoon te ontheffen van elke aansprakelijkheid in verband met hun keuze en de gevolgen, inclusief financiële verliezen, die er het gevolg van kunnen zijn.

maar wensen uitdrukkelijk dat het product wordt belegd volgens de criteria die van toepassing zijn op het profiel

(gelieve te omschrijven). De tussenpersoon vestigt de aandacht van de prospecten op het feit dat hij vindt dat volgens dit profiel beleggen niet geschikt is in het licht van het profiel dat bij hen past. De prospecten aanvaarden uitdrukkelijk dat zij de verzekeringsmaatschappij ontlasten van elke aansprakelijkheid met betrekking tot hun keuze en de gevolgen die daaruit kunnen voortvloeien, meer bepaald financiële verliezen.

Opmerking: indien de prospecten verschillende beleggersprofielen hebben, en bij gebrek aan een uitdrukkelijke keuze met betrekking tot het beleggersprofiel dat op het contract moet worden toegepast, erkennen en aanvaarden de prospecten dat het meest conservatieve beleggersprofiel zal worden behouden en toegepast op het contract.

Specifieke wensen van de prospect

Vragenlijst over duurzaamheidsvoorkeuren

1. Heeft u duurzaamheidsvoorkeuren1 voor uw portefeuille?

Ja Neen (einde vragenlijst)

2. Zo ja, zou u de belangrijkste ongunstige gevolgen (PAI)2 voor uw portefeuille overwegen?

Ja Neen

3. Zo ja, met welke families van belangrijkste ongunstige gevolgen (PAI) op duurzaamheidsfactoren3 wilt u dat uw portefeuille rekening houdt? (Meerdere antwoorden mogelijk)

Broeikasgasemissies

Biodiversiteit

Water

Afval

Maatschappelijke en werknemersaangelegenheden

Fossiele brandstoffen

Energiezuinigheid

Families PAI van toepassing op beleggingen in uitgevende ondernemingen

Families van XXX’x die van toepassing zijn op beleggingen in overheids- en supranationale activa

Families van XXX’x die van toepassing zijn op beleggingen in onroerende activa

Milieu

Sociaal

4. Wilt u duurzame beleggingen uitvoeren4?

Ja Neen

5. Welk minimumaandeel* van uw portefeuille wilt u beleggen in duurzame beleggingen zoals gedefinieerd in

de verordening van het Europees Parlement en de Raad inzake rapportage over duurzame beleggingen en duurzaamheidsrisico’s en tot wijziging van Richtlijn (EU) 2016/2341 (“SFDR-verordening “) ** (d.w.z. economische activiteiten die bijdragen aan milieu- of sociale doelstellingen en die goede bestuurspraktijken volgen)?

Niet relevant (einde vragenlijst)

Laag <5%

Gemiddeld 5-25%

Hoog > 25%

6. Wilt u ecologisch duurzame beleggingen doen5?

Ja Neen

7. Welk minimumaandeel (*) van uw portefeuille wilt u beleggen in ecologisch duurzame beleggingen zoals gedefinieerd in de verordening 2020/852 (“Taxonomieverordening”) van de EU *** (d.w.z. economische activiteiten die als ecologisch duurzaam worden aangemerkt)?

Niet relevant

Laag 1%

Gemiddeld 1-10%

Hoog > 10%

1,fl,3, 4 en 5 De definities 1, fl, 3, 4 en 5 bevinden zich op de volgende pagina’s

* Elk aandeel (laag, gemiddeld, hoog) komt overeen met een specifiek minimumpercentage (laag = tot 1%, gemiddeld = tussen 1 en 10% en hoog, hoog = meer dan 10%).

** De SFDR-verordening stelt duurzaamheidsinformatieverplichtingen vast voor financiële marktdeelnemers, waaronder verzekeringsmaatschappijen en financiële adviseurs, ten aanzien van eindbeleggers.

*** De taxonomie van de EU is een classificatiesysteem waarbij een lijst van ecologisch duurzame economische activiteiten wordt opgesteld (100 ecologisch duurzame activiteiten die kunnen worden gekoppeld aan 13 ecologisch duurzame economische activiteiten in bepaalde prioritaire sectoren).

Aangezien de onderliggende informatie die nodig is om PAI’s op het gebied van duurzame ontwikkeling te identificeren en te prioriteren, momenteel kwalitatief en kwantitatief niet in voldoende mate beschikbaar is, biedt 1) OneLife deelt haar producten en onderliggende activa standaard in als artikel 6 (d.w.z. financiële producten die geen milieu- en/of sociale kenmerken bevorderen en geen duurzame beleggingsdoelstelling hebben en niet voldoen aan de definitie van de artikelen 8 en 9 van de SFDR). Daarom worden onze financiële producten beheerd via een ESG-inclusief beleggingsproces, maar bevorderen zij geen ESG-kenmerken en hebben zij geen specifieke duurzame beleggingsdoelstelling.

Een van de moeilijkheden waarmee financiële marktparticipanten worden geconfronteerd bij het opnemen van duurzaamheidsrisico’s of belangrijke negatieve effecten in hun beleggingsproces, is de beperkte beschikbaarheid van relevante gegevens voor dit doel: dergelijke gegevens worden nog niet systematisch door emittenten gepubliceerd of, wanneer ze worden bekendgemaakt, kunnen ze onvolledig zijn of aan verschillende methodologieën onderworpen zijn. De meeste informatie die wordt gebruikt om uitsluitingslijsten op te stellen of ESG-factoren te definiëren, is gebaseerd op historische gegevens, die onvolledig of onnauwkeurig kunnen zijn, of die de ESG-prestaties of toekomstige risico’s van beleggingen mogelijk niet volledig weerspiegelen.

Niettemin zoekt OneLife samen met haar partners naar oplossingen om de beschikbaarheid en de kwaliteit van deze informatie na te gaan, zodat zij u in de toekomst producten kan aanbieden in de zin van artikel 8 (d.w.z. producten die onder meer ecologische en/of sociale kenmerken of een combinatie van deze kenmerken bevorderen, op voorwaarde dat de ondernemingen waarin wordt belegd goede bestuurspraktijken toepassen) en artikel 9 (d.w.z. financiële producten die een duurzame beleggingsdoelstelling nastreven) van de SFDR-Verordening.

Gemotiveerd advies

Op basis van de bovenstaande analyse van uw situatie, uw wensen en behoeften en uw beleggersprofiel, evenals op basis van de precontractuele PRIIPS-documenten (met name het “Key Information Document (KID)”en het “Document Beleggingsoptie (DBO)”) dat door de tussenpersoon werd overhandigd en besproken en naargelang de mogelijkheden die op de betrokken markt aangeboden worden, meent de tussenpersoon dat het volgende product geschikt is voor de prospect

Type van contract

Levensverzekering

Kapitalisatiecontract

Pensioencontract

Risicoklasse(n) van de fondsen

(van klasse 1 (laagste risico) tot klasse 7 (hoogste risico)):

Contract

Verklaring van geschiktheid

Dit contract voldoet aan uw wensen en behoeften en uw beleggersprofiel op het gebied van producttype en belangrijkste kenmerken om de volgende redenen:

De tussenpersoon waarschuwt u ervoor dat dit contract mogelijk de volgende specifieke risico’s zou kunnen behelsen:

Dit contract moet mogelijk periodiek opnieuw worden beoordeeld.

Dit contract vereist geen periodieke herevaluatie.

De tussenpersoon niet zal overgaan tot een periodieke beoordeling van de geschiktheid van het contract. U wordt uitgenodigd om ons te laten weten indien u denkt dat een belangrijk aspect van de bovenstaande verzamelde informatie is veranderd en u een nieuwe beoordeling door de tussenpersoon wenst.

De tussenpersoon een periodieke evaluatie (afhankelijk van het type contract) van de geschiktheid van het contract zal uitvoeren en u een bijgewerkte versie van deze verklaring van geschiktheid zal bezorgen.

N.B. De periodieke beoordeling omvat een actuele verklaring over de manier waarop het beleggingsproduct op basis van een verzekering de voorkeuren, doelen en andere eigenschappen van de prospect beantwoordt.

Op basis van de analyse van uw situatie zoals hierboven gemaakt, uw wensen en behoeken en beleggersprofiel, raadt de tussenpersoon aan om het advies van een gespecialiseerde professional (financiële producten, belastingen, ...) in te winnen.

Identiteit van de verzekeringsmaatschappij

Naam van de onderneming
Adres 1		Adres 2
Postcode	Gemeente	Land
Handelsregisternr.
Rechtsvorm van de onderneming

Keuze van de prospect (gelieve aan te kruisen en aan te vullen indien van toepassing)

Ik bevestig dat ik nauwgezet alle omstandigheden heb vermeld die mij bekend zijn en die redelijkerwijs moeten worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.

Ik volg het advies dat werd gegeven door de tussenpersoon en bevestig mijn wens om in te tekenen op het contract dat door de tussenpersoon werd aangeraden

Ik volg het advies dat werd gegeven door de tussenpersoon niet en bevestig uitdrukkelijk dat ik wens in te tekenen op het volgende contract

In het geval dat de prospect zou besloten hebben het advies van de tussenpersoon niet op te volgen, bevestigt de tussenpersoon dat, rekening houdend met louter de kennis en ervaring van de prospect, het contract waar hij op wil intekenen, in afwijking van wat door de tussenpersoon werd voorgesteld, aangewezen is:

Ja

Neen. De tussenpersoon verklaart dat de prospect zich om de volgende redenen blootstelt aan risico’s:

Op basis van de hierboven door de tussenpersoon verklaarde redenen, beslist de prospect:

Om desondanks te bevestigen dat hij het advies van de tussenpersoon niet volgt.

Om uiteindelijk het advies van de tussenpersoon te volgen, rekening houdend met de hierboven verklaarde redenen.

Klachten

In geval van klachten kan de prospect zich in eerste instantie tot zijn tussenpersoon richten.

Indien de prospect niet tevreden is met het antwoord, kan hij een klacht rechtstreeks neerleggen bij de hierna volgende autoriteit of ombudsman volgens het land van residentie, ten einde een overeenkomst te kunnen bereiken met de tussenpersoon, onverminderd de mogelijkheid voor de prospect om een rechtsvordering in te stellen:

België

De Ombudsman van Verzekeringen, 35 Square de Meeûs, X-0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx - xxx.xxxxxxxxx.xx

Denemarken

Xxxxxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx 000, xx000 Xxxxxxxxxx X, Xxxxxxx, xX0 33 55 0xx 0xx - xxx.xxxx.xx

Xxxxxxx

Finnish Financial Supervisory Authority, X.X.X. 000, 00000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx - xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Xxxxxxxxx

La Médiation de l’Assurance, 0 xxx Xxxxx Xxxxxxxx, 00X00 Xxxxx Xxxxx 0, Xxxxxx - www. xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xxx/

Luxemburg

Commissariat aux Assurances, 0 Xxxxxxxxx Xxxxxx XX, X-00X0 Xxxxxxxxxx - xxx.xxx.xx

Xxxxxxxx

Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, 76 Xx. Xxxxxxxxx, 0000-xx00 Xxxxxx, Xxxxxxxx - xxx.xxx.xxx.xx/

Xxxxxx

Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx XX, xx00X0 Xxxxxx, Xxxxx - xxx.xxxxx.xxxxxx.xx

Xxxxxx

The National Board for Consumer Disputes, Xxx 00X, 101 fi3 Stockholm, tel. 00-000 00 000 - xxx.xxx.xx

Verklaringen en handtekening

De prospect bevestigt dat alle verklaringen en informatie in dit Formulier correct zijn. Hij bevestigt bovendien dat hij de resultaten van de precontractuele beoordeling aanvaardt en ermee akkoord gaat.

De prospect erkent dat hij uitvoerig werd geïnformeerd over de omvang van het risico, het bereik en de beperkingen van het gekozen contract. Hij erkent dat het beleggingsrisico geheel te zijner laste is. De tussenpersoon kan niet aansprakelijk gehouden worden voor de prestaties van de gekozen fondsen.

Ontvangst van de documenten

Door dit gedeelte te ondertekenen, erkent de prospect dat hij een exemplaar van dit Formulier heek ontvangen, evenals eventuele andere precontractuele documenten, met inbegrip van de precontractuele PRIIPS-documentatie (met name “Key Information Document (KID)” en het “Document Beleggingsoptie (DBO)”), met betrekking tot het product waarop hij graag wil intekenen. Bovendien erkent de prospect dat hij de tijd heek gekregen om het product dat hem wordt voorgesteld, te bestuderen.

Bescherming van de persoonsgegevens

De tussenpersoon en de verzekeringsmaatschappij zijn verantwoordelijk voor de verwerking van alle persoonsgegevens die hen in het kader van de precontractuele fase worden overgemaakt. Alle persoonsgegevens zullen overeenkomstig de wetten en voorschriken omtrent persoonsgegevens worden behandeld.

Door onderhavig Formulier te ondertekenen, erkent de prospect uitdrukkelijk dat de tussenpersoon en de verzekeringsmaatschappij zijn persoonsgegevens zullen verzamelen, bewaren en verwerken met het oog op de intekening op het contract en met name met het doel de risico’s, eventuele fraude te beoordelen en de wettelijke verplichtingen die aan de tussenpersoon en de verzekeringsmaatschappij worden opgelegd,

te vervullen. Deze persoonsgegevens zullen niet gebruikt worden voor prospectiedoeleinden, tenzij de betrokken persoon daar uitdrukkelijk zijn toestemming voor gegeven heek. Deze gegevens zullen gebruikt worden in het kader van de precontractuele noden en/of de aanvraag van en/of intekening op het contract en zullen slechts worden bewaard zolang het vereist is om de verplichtingen van de tussenpersoon en de verzekeringsmaatschappij te voldoen in het kader van de precontractuele - en/of aanvraag- en/of intekeningsfase.

Indien de prospect niet wenst over te gaan tot de aanvraag en de intekening, zullen de gegevens die in onderhavig document verzameld werden, gedurende drie jaar bewaard worden, overeenkomstig de geldende reglementering. Na deze termijn zullen onderhavig Formulier en de daarop vermelde informatie door de tussenpersoon en de verzekeringsmaatschappij vernietigd worden.

Indien de prospect onderhavig Formulier niet volledig invult, is het mogelijk dat het niet kan verwerkt worden. Hetzelfde zal gelden indien de prospect beslist om niet over te gaan tot intekening op het contract.

Overeenkomstig de bepalingen van artikel 300 van de wet van 7 december fi015 betreffende de verzekeringssector, van toepassing op Luxemburgse verzekeringsmaatschappijen en overeenkomstig de wetten en voorschriken betreffende persoonsgegevens, mag de verzekeringsmaatschappij de persoonsgegevens enkel meedelen aan de door de prospect aangeduide tussenpersoon.

Door dit vakje aan te vinken, verklaart de prospect expliciet dat hij geïnformeerd wordt over de verzameling en verwerking van zijn persoonlijke gegevens, en geven hiermee toestemming aan de tussenpersoon en de verzekeringsmaatschappij om deze persoonlijke gegevens te registreren en te verwerken, voor de precontractuele noden en/of voor prospectiedoeleinden en commerciële doeleinden en/ of voor de aanvraag en/of intekening op het contract, en geeft hij hiervoor zijn toestemming.

De prospect wordt op de hoogte gebracht dat deze toestemming te allen tijde door de betrokken persoon kan worden ingetrokken.

Plaats en datum van handtekening

Handtekening van prospect 1
Handtekening van prospect 2

Definities

1. Duurzaamheidsvoorkeuren

Overeenkomstig artikel fi, lid 7, van de Gedelegeerde Verordening XxXXX XX verstaat men onder “duurzaamheidsvoorkeur” de keuze van een cliënt of potentiële cliënt om één of meerdere van de volgende financiële instrumenten al dan niet en in welke mate in zijn belegging op te nemen:

a. een financieel instrument waarvoor de cliënt of potentiële cliënt bepaalt dat een minimumgedeelte moet worden belegd in ecologisch duurzame beleggingen zoals omschreven in de Taxonomieverordening;

b. een financieel instrument waarvoor de cliënt of potentiële cliënt bepaalt dat een minimumgedeelte moet worden belegd in duurzame beleggingen als omschreven in de SFDR-verordening;

c. een financieel instrument dat rekening houdt met belangrijke ongunstige gevolgen voor duurzaamheidsfactoren, waarbij het kwalitatieve of kwantitatieve bewijs van een dergelijke afweging door de cliënt of potentiële cliënt wordt bepaald.

2. Belangrijkste ongunstige effecten (PAI)

De volgende Principal Adverse Impacts ( “ PAI “) of belangrijkste ongunstige effecten worden gedefinieerd in de SFDR-verordening en verwijzen naar de ongunstige gevolgen van beleggingsbeslissingen en -advies op duurzaamheidsfactoren. Voorbeelden van PAI’s zijn de uitstoot van broeikasgassen, schendingen van het UN Global Compact of de mensenrechtenrichtlijnen van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO), of omkoping en corruptie. Er zijn in totaal 16 verplichte indicatoren: 1Ł zijn van toepassing op ondernemingen, waarvan fi specifiek op overheids- en supranationale activa en fi specifiek op vastgoedactiva. Naast deze verplichte indicatoren moeten marktparticipanten kiezen voor twee facultatieve indicatoren.

Uitgevende bedrijven

1Ł verplichte indicatoren met betrekking tot de belangrijkste ongunstige effecten op de onderstaande duurzaamheidsfactoren:

Uitstoot van broeikasgassen (BKG)	1. BKG-uitstoot fi. Koolstofafdruk 3. Intensiteit van de uitstoot van broeikasgassen van bedrijven waarin belegd wordt Ł. Blootstelling van bedrijven die actief zijn in de sector van fossiele brandstoffen 5. Aandeel van de consumptie en productie van niet-hernieuwbare energie 6. Intensiteit van de energieconsumptie per sector met grote klimaatimpact
Biodiversiteit	7. Activiteiten met een ongunstige impact op de sector met grote klimaatimpact
Water	8. Waterverbruik
Afval	9. Verhouding gevaarlijk afval
Maatschappelijke en werknemersaangelegenheden	10. Schending van de principes van het Global Compact van de Verenigde Naties en de beleidslijnen van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) voor multinationals 11. Geen controleproces en -mechanismen voor compliance met de principes van het Global Compact van de Verenigde Naties en de beleidslijnen van de OESO voor multinationals 1fi. Niet-aangepaste loonkloof tussen de geslachten 13. Diversiteit binnen de raad van bestuur 1Ł. Blootstelling aan controversiële wapens (antipersoonsmijnen, clustermunitie, chemische en biologische wapens)

Soevereine en supranationale activa

Twee verplichte indicatoren:

Milieu	1. BKG-intensiteit
Maatschappelijk	fi. Land van investering onderhevig aan maatschappelijke schendingen

Onroerende activa

Twee specifieke verplichte indicatoren, in voorkomend geval, voor deze activa:

Fossiele energie	1. Blootstelling aan fossiele energie via onroerende activa
Maatschappelijk	fi. Blootstelling van onroerende activa aan zwakke energiezuinigheid

3. Duurzaamheidsfactoren

Duurzaamheidsfactoren of ESG-factoren zijn een acroniem voor ecologische, sociale en governancefactoren en zijn de drie belangrijkste factoren voor het inschatten van de duurzaamheid en de ethische impact van een belegging in een bedrijf of onderneming. Voorbeelden van deze factoren zijn: risico’s en negatieve gevolgen voor klimaatverandering, biodiversiteit, mensenrechten, anti-omkoping en corruptie.

4. Duurzame beleggingen zoals omschreven in de SFDR-verordening

Een duurzame belegging is een belegging in een economische activiteit die bijdraagt tot een milieudoelstelling, bijvoorbeeld gemeten aan de hand van essentiële indicatoren voor het efficiënt gebruik van hulpbronnen bij het gebruik van energie, hernieuwbare energie, grondstoffen, water en land, bij de productie van afval en de uitstoot van broeikasgassen, of bij de ongunstige impact op de biodiversiteit en de circulaire economie, of een belegging in een economische activiteit die bijdraagt tot een sociale doelstelling, met inbegrip van een investering die bijdraagt tot de bestrijding van ongelijkheid of de sociale samenhang, sociale inclusie en de arbeidsverhoudingen bevordert, dan wel een investering in menselijk kapitaal of in economisch of sociaal achtergestelde gemeenschappen, op voorwaarde dat deze beleggingen geen van deze doelstellingen significant ondermijnen en dat de ondernemingen waarin wordt geïnvesteerd goede governancepraktijken volgen, met inbegrip van gezonde bestuursstructuren, werknemersrelaties, personeelsbeloningen en naleving van belastingvoorschriken.

5. Ecologisch duurzame beleggingen zoals gedefinieerd in de Taxonomieverordening

De definitie van ecologisch duurzame activiteiten in de Taxonomieverordening is strenger dan de definitie van duurzame beleggingen in de SFDR- verordening, aangezien de Taxonomie een lijst van 100 activiteiten vaststelt die aan 13 prioritaire sectoren kunnen worden gekoppeld, terwijl de definitie van de SFDR aan elke activiteit of sector kan worden gekoppeld. De 13 prioritaire sectoren die in de taxonomie zijn opgenomen, zijn:

Bosbouw; Milieubescherming en -herstel; Industrie; Energie; Distributie van water, afval- en afvalwaterbeheer en sanering; Vervoer; Bouwnijverheid en vastgoed; Informatie en communicatie; Vrije beroepen en wetenschappelijke en technische activiteiten; Financiële activiteiten en verzekeringen; Onderwijs; Menselijke gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening; Kunst, amusement en recreatie.