Uitleenovereenkomst

⬜

⬜

Uitleenovereenkomst

⬜

⬜

⬜

Duofiets Easy rider

overig, namelijk

Gegevens gebruiker:

Naam Adres

Postcode en woonplaats : Telefoonnummer / mobiel : Nummer legitimatiebewijs :

Rolstoelfiets NRG bike

⬜ Alinker

⬜ Scootmobiel

Als u een hulpmiddel leent, gaat u akkoord met de volgende voorwaarden:

* U gaat netjes om met het hulpmiddel.

* U levert het hulpmiddel op het afgesproken tijdstip weer in.

* U gebruikt het hulpmiddel op eigen risico.

* U bent als gebruiker voldoende rijvaardig.

* U bent op de hoogte van de verkeersregels die gelden bij het gebruik van het hulpmiddel op de openbare weg.

* Winterswijk in beweging is niet aansprakelijk voor schade, waaronder letsel.

* De gebruiker is 18 jaar of ouder.**

** De loopfietsen kunnen ook door minderjarigen gebruikt worden. De overeenkomst moet dan worden getekend door een volwassene. Door ondertekening van de overeenkomst draagt deze volwassene alle verantwoordelijkheid en risico’s en kan hij/zij aansprakelijk worden gesteld voor alles dat voortvloeit uit het gebruik door de minderjarige.

Datum : Handtekening :