Aanvraagformulier Drank- en Horeca- + Exploitatievergunning
Aanvraagformulier Drank- en Horeca- + Exploitatievergunning
1. Soort vergunningaanvraag
Artikel 3 Drank- en Horecawet
het horecabedrijf
het slijtersbedrijf
Exploitatievergunning horecabedrijf als gevolg van de APV
inclusief terras
geen terras (alleen invullen als er nog geen terrasvergunning is verkregen of aangevraagd)
Een aanwezigheidsvergunning voor één of meer speelautomaten
Exploitatievergunning seksinrichting
Exploitatievergunning escortbedrijf
2. Ondernemingsvorm
Natuurlijk persoon/natuurlijk personen (u kunt vraag 4 en 5 overslaan)
Rechtspersoon/rechtspersonen (u kunt vraag 3 overslaan)
Dossiernummer handelsregister of verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel
Handelsnaam bedrijf /instelling
Adres bedrijf/instelling
Postcode en plaats
Telefoonnummer (indien mogelijk mobiele nummer)
3. Gegevens natuurlijk persoon/personen
Ondernemer 1
Naam en Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum Geboorteplaats |
|
Ondernemer 2 Naam en Voornamen |
|
Adres |
|
Postcode en woonplaats |
|
Telefoonnummer |
|
Geboortedatum |
|
Geboorteplaats |
|
Ondernemer 3 Naam en Voornamen |
|
Adres |
|
Postcode en woonplaats |
|
Telefoonnummer |
|
Geboortedatum |
|
Geboorteplaats |
|
4. Rechtspersoon/rechtspersonen
Rechtspersoon A | |
Naam |
|
Vestigingsplaats |
|
Rechtspersoon B | |
Naam |
|
Vestigingsplaats |
|
Rechtspersoon C | |
Naam |
|
Vestigingsplaats |
|
5. Namen van bestuursleden van rechtspersonen
Bestuurslid 1
Naam en Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Bestuurslid 2
Naam en Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Bestuurslid 3
Naam en Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
6. Namen van leidinggevenden
(alleen invullen als er sprake is van een rechtspersoon in de zin van artikel 4 van de Drank- en Horecawet🡪 rechtspersoon niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid, die zich richt op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal- culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard).
Leidinggevende 1
Naam en Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Leidinggevende 2
Naam en Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Leidinggevende 3
Naam en Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
7. Namen van leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden
(alleen in te vullen door andere rechtspersonen dan de rechtspersonen die genoemd zijn in artikel 4 van de Drank- en Horecawet).
Leidinggevende 1
Naam en Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Leidinggevende 2 Naam en Voornamen |
|
Adres |
|
Postcode en woonplaats |
|
Telefoonnummer |
|
Geboortedatum |
|
Geboorteplaats |
|
Leidinggevende 3 Naam en Voornamen |
|
Adres |
|
Postcode en woonplaats |
|
Telefoonnummer |
|
Geboortedatum |
|
Geboorteplaats |
|
8. Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne ten aanzien van de personen vermeld in rubriek 3, 5 en 6
A. Verklaring SvH onderwijscentrum
ten aanzien van
datum afgifte
ten aanzien van
datum afgifte
ten aanzien van
datum afgifte
B. Verklaring ex. Artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud)
ten aanzien van
datum afgifte
C. Doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op het overgangsrecht? Ja
Nee
Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte:
Vergunningsakte ten name van
ten aanzien van
datum en plaats afgifte
9. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden
Straatnaam en huisnummer
Postcode en plaatsnaam
Telefoonnummer
10. Omschrijving van de tot in de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokalen waarvoor de vergunning moet gelden
Situering in de inrichting en eventuele benaming | Oppervlakte (m²) | ||
Lokaliteit | 1 |
|
|
Lokaliteit | 2 |
|
|
Lokaliteit | 3 |
|
|
Lokaliteit | 4 |
|
|
Terras 1 |
|
| |
Terras 2 |
|
| |
Doet u een beroep op artikel 46 van de Drank- en Horecawet?
Zo ja, dan aangeven op welke grond /gronden het beroep stoelt en ten aanzien van de welke van de hiervoor genoemde lokaliteit(en)
11. Vergunningssituatie
Beschikt uw bedrijf momenteel over een vergunning als aangegeven in vraag 1?
Ja
Nee
Zo ja, vergunning is verleend op
12. Reden van de aanvraag
Vestiging nieuw bedrijf
Overname bestaand bedrijf
Wijziging ondernemersvorm
Optreden nieuwe leidinggevende
Andere omstandigheden, nl.
13. Openingstijden
Het bedrijf is geopend op onderstaande tijden: Maandag van tot uur
Dinsdag van tot uur Woensdag van tot uur Donderdag van tot uur Vrijdag van tot uur Zaterdag van tot uur
Zondag van tot uur
Hieronder aangeven gedurende welke dagen en tijdstippen er in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank wordt verstrekt (alleen invullen door rechtspersonen als bedoeld in artikel 4 van de Drank- en Horecawet).
Maandag van tot uur Dinsdag van tot uur Woensdag van tot uur Donderdag van tot uur Vrijdag van tot uur Zaterdag van tot uur Zondag van tot uur
Is er toezicht op bezoekers bij aankomst en vertrek?
Ja
Nee
Zo ja, d.m.v.
14. Datum waarop het bestuur het reglement omtrent sociale hygiëne heeft vastgesteld
(alleen invullen als er sprake is van een rechtspersoon in de zin van artikel 4 van de Drank- en Horecawet🡪 rechtspersoon niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid, die zich richt op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal- culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard).
Datum
gewaarmerkt reglement bijsluiten
15. Financiering
Hoe wordt de onderneming waarvoor de beschikking wordt gevraagd gefinancierd?
A. Met eigen geld? Ja
Nee
Zo ja, bewijsstukken zoals rekeningsafschriften van bank of spaarrekeningen overleggen evenals de belastingaangifte over het voorgaande belastingjaar.
B. Wordt u gefinancierd door een bankinstelling? Ja
Nee
Zo ja, dan een door de bank of notaris gewaarmerkte kopie van de door u en de bank getekende financieringsovereenkomst overleggen.
Het is mogelijk dat de onderneming wordt gefinancierd door een combinatie van a. en b. In dat geval dient u bij beide vragen “ja” in te vullen.
C. Wordt u gefinancierd op een wijze niet onder A. of B. genoemd dan hieronder de gegevens van de financier vermelden:
Naam
Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
of:
Naam bedrijf
Correspondentieadres
Postcode en plaats
Feitelijk vestigingsadres
Postcode en plaats
KVK-nummer
Hierbij een door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en een verklaring van een notaris dat hij de op het contract gestelde handtekeningen heeft geverifieerd overleggen.
16. Aanvullende gegevens benodigd voor een vergunning voor het aanwezig hebben van spelautomaten op grond van de Wet op de kansspelen
Houder exploitatievergunning
Naam
Voornamen
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Nummer van de exploitatievergunning
De exploitatie betreft het plaatsen van 1 kansspelautomaat
2 kansspelautomaten
Lokaliteit kansspelautoma(a)t(en) (zie ook vraag 10)
17. Ondertekening
De ondergetekende(n) verklaart/verklaren in hun hoedanigheid van bestuurder(s) van de rechtspersoon dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, danwel dat degene die dit formulier namens hem, haar of hen heeft ingevuld, dit op instructie van de bestuurders van de vennootschap heeft gedaan en dat ondergetekende(n) weet/weten dat hij/zij volledig verantwoordelijk is/zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden.
Ook verklaart/verklaren ondergetekende(n) op de hoogte te zijn van een mogelijke procedure als gevolg van de Wet BIBOB.
Door vermelding van uw persoonsgegevens op dit formulier geeft u toestemming deze te gebruiken voor het doel vermeld op dit formulier. Ze worden niet voor andere doeleinden gebruikt. Na afhandeling van uw verzoek worden uw persoonsgegevens opgeslagen in het archief van de gemeente. Ze worden niet langer bewaard dan het doel waarvoor de gegevens zijn verstrekt.
Datum Handtekening exploitant(en)
18. Bijlagen
Bij alle in vraag 1 aangegeven aanvragen moeten de volgende gegevens geleverd worden.
⮚ Een koop-, pacht-, of huurcontract, of wel eigendombewijs van het pand.
⮚ Een vennootschapsakte of statuten van de besloten vennootschap (indien van toepassing)
⮚ Een exemplaar van de arbeidsovereenkomst van alle leidinggevenden (indien leidinggevende geen ondernemer is)
⮚ Een kopie van een legitimatiebewijs van alle leidinggevenden.
⮚ Een verklaring over het gedrag van de exploitant (aan te vragen bij de afdeling Burgerzaken van de gemeente waar de exploitant in de Gemeentelijke Basisadministratie ingeschreven staat)
Extra gegevens drank- en horecavergunning
⮚ Het diploma Sociale Hygiëne (origineel en fotokopie) van alle leidinggevenden.
⮚ Volledig ingevulde en ondertekende verklaring(en) van alle leidinggevende(n).
⮚ Bestuursreglement (alleen bijvoegen als er sprake is van een rechtspersoon in de zin van artikel 4 van de Drank- en Horecawet🡪 rechtspersoon niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid, die zich richt op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal-culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard).
19. Extra gegevens seksinrichting en escortbedrijf
⮚ Een bouwkundige plattegrondtekening van het bedrijf toe te voegen. De schaal voor de tekening is 1:100.
⮚ Een situatietekening, schaal tenminste 1:1000, waaruit blijkt de plaatselijke en kadastrale ligging van de inrichting.
⮚ Indien het een escortbedrijf betreft; een lijst met telefoonnummers waaronder het escortbedrijf haar diensten aanbiedt.
20. Indienen aanvraag
Het aanvraagformulier, vergezeld van de bijlage(n), moet ingediend worden bij de gemeente Oost Gelre, Xxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxxxxxx, t.a.v. de afdeling Publiek en Bestuur
21. Informatie
Voor informatie of voor het maken van een afspraak voor een intakegesprek kunt u contact opnemen met de afdeling Publiek en Bestuur van de gemeente Xxxx Xxxxx
00. Wet BIBOB
Indien uit toetsing van de aanvraag blijkt dat er onduidelijkheden blijven bestaan over de integriteit van de aanvrager of diens zakelijke relaties, kan het bevoegde gezag de aanvrager verzoeken om een uitgebreid aanvraagformulier in te vullen. Als daarna nog steeds onduidelijkheden bestaan, kan advies ingewonnen worden bij Bureau BIBOB.
Voor meer informatie over de Wet BIBOB kunt u bijgaande toelichting BIBOB raadplegen.