AANVRAAGFORMULIER TOT DEELNEMING FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR DE VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN KRUIDTUINLAAN 55 , 1000 BRUSSEL
AANVRAAGFORMULIER TOT DEELNEMING
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR DE VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN XXXXXXXXXXXXX 00 , 0000 XXXXXXX
Contactpersoon: Xxxxxxx Xxxxxx x00 (0)0 000 00 00, xxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx
OVERHEIDSOPDRACHT VOOR DIENSTEN
DYNAMISCH AANKOOPSYSTEEM, NIET-OPENBARE PROCEDURE
BESTEK FAVV_DGLABO_CPM_2023
VOOR HET UITVOEREN VAN ANALYSES VOOR REKENING VAN HET FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR DE VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN
De firma
(volledige benaming)
met als adres:
(straat) (postnr en gemeente)
(land)
Ingeschreven bij de Kruispuntbank van de Ondernemingen onder nummer 1
en waarvoor MMiijjnnhheeeerr / Mevrouw | (naam) (functie) |
gedomicilieerd op het adres
(straat) (postnr en gemeente)
(land)
1 Voor in België gevestigde ondernemingen
als inschrijver of gevolmachtigde2 optreedt en hieronder ondertekent,
- verbindt zich tot het dynamisch aankoopsysteem, overeenkomstig de voorwaarden en bepalingen van het bestek FAVV_DGLABO_CPM_2023 voor de daarin omschreven diensten,
- Met BTW-voet van toepassing3:
[in letters en in cijfers, in %]
- waarbij voor alle percelen (percelen 1, 2, 3 en 4), monsters worden opgehaald in 4
□ |
□ |
□ |
het dispatchingcentrum van Melle
het dispatchingcentrum van Gembloux
de dispatchingcentra van Melle en Gembloux
- verklaart dat de volgende ISO 17025 accreditatiecertificaten aan de hierboven genoemde firma werden uitgereikt door het aangegeven accreditatie-organisme, en dat de bijlage bij het certificaat publiek toegankelijk is op de website van dit accreditatie-organisme,
Accreditatiecertificaat | Accreditatie-organisme |
2 Op straffe van nietigheid voegt de inschrijver het bewijs toe dat de persoon (personen) die namens de inschrijver de offerte ondertekent (ondertekenen), bevoegd of gemachtigd is (zijn) om de inschrijver te verbinden.
3 Voor buitenlandse inschrijvers: de verlegde BTW
4 Aanvinken wat past
5
ISO 14001 of EMAS certificaten | Certificeringsorganisme |
- verklaart met betrekking tot de totale omzet van de inschrijver
6
□
dat tijdens minstens één van de laatste drie boekjaren een totale omzet werd gerealiseerd van ten minste 200.000 EURO, en dat deze omzetcijfers vermeld worden in de goedgekeurde jaarrekeningen die via het elektronisch loket bij de Nationale Bank van België kunnen worden geconsulteerd
□
dat tijdens minstens één van de laatste drie boekjaren een totale omzet werd gerealiseerd van ten minste 200.000 EURO, en dat de jaarrekeningen voor echt verklaard door een accountant, bedrijfsrevisor of een ander bevoegd persoon of organisme in bijlage bij deze offerte werden gevoegd
□
dat tijdens geen van de laatste drie boekjaren een totale omzet werd gerealiseerd van ten minste 200.000 EURO
Deze gegevens worden ofwel bevestigd door de goedgekeurde jaarrekeningen die via het elektronisch loket bij de Nationale Bank van België kunnen worden geconsulteerd, of door middel van een bij deze offerte toe te voegen verklaring door een accountant, bedrijfsrevisor of andere bevoegde persoon of organisme.
5 De inschrijver voegt desgevallend het certificaat in bijlage toe.
6 Aanvinken wat past
□
7
de hierboven genoemde firma door het FAVV erkend is, zoals bedoeld in het Koninklijk besluit van 3 augustus 2012 betreffende de erkenning van de laboratoria die analyses uitvoeren in verband met de veiligheid van de voedselketen, en zoals aangegeven op de website van het FAVV (www.favv- xxxxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxx/: “Wetgeving”).
De erkende scope is terug te vinden op de website van het FAVV (www.favv- xxxxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxx/: “Erkende Laboratoria : Algemeenheden > Lijst van de erkende laboratoria en ...”) alsook in LABNET.
□
de hierboven genoemde firma niet door het FAVV erkend is
- verklaart dat
□ het laboratorium beschikbaar is gedurende het jaar (buiten de weekends en officiële feestdagen) met het oog op een gegarandeerde continue dienstverlening.
In het geval deze aanvraag tot deelneming wordt goedgekeurd, zal de borgtocht
worden gestort overeenkomstig de in het bestek gestelde voorwaarden en termijnen.
In de aanvraag tot deelneming is de vertrouwelijke informatie en/of de informatie die betrekking heeft op technische of commerciële geheimen duidelijk aangeduid.
Het betalingsorganisme van de aanbestedende overheid zal de verschuldigde sommen betalen door storting of overschrijving op
het rekeningnummer IBAN
BIC
Er wordt gekozen voor de NNeeddeerrllaannddssee / Franse taal voor de interpretatie van het contract.
Alle briefwisseling betreffende de uitvoering van de opdracht moet worden gestuurd naar:
(straat) (postnr. en gemeente)
(✆ en F-nummer)
7 Aanvinken wat past
Gedaan: | Te | op |
De inschrijver of gevolmachtigde:
(naam)
(functie) (handtekening)
PRO MEMORIE : DOCUMENTEN DIE VERPLICHT BIJ DE AANVRAAG TOT DEELNEMING DIENEN TE WORDEN GEVOEGD :
- Alle documenten en inlichtingen gevraagd in het raam van de selectiecriteria;
- De statuten van de inschrijver
- Bewijsstukken dat ondergetekende bevoegd of gemachtigd is om de inschrijver te verbinden
- indien van toepassing, de geldige ISO 14001 of EMAS-certificaten uitereikt aan de de inschrijver
- indien van toepassing, de jaarrekeningen / omzetcijfers voor echt verklaard door een accountant, bedrijfsrevisor of een ander bevoegd persoon of organisme
- Het Uniform Europees Aanbestedingsdocument (UEA)
Vergeet niet alle pagina’s van uw aanvraag tot deelneming, uw inventaris en van de bijlagen van een ononderbroken nummering te voorzien.