KNSA Nr. 8083
XXXX Xx. 0000
Ondergetekende,
Secretariaat
P.J.C. Driessen Xxxxxxxxxx 00 0000 XX Xxxxxxx 5 077 3732295
📱 06 20811835
✍ xxx.xxxxxxxx@xxxxx.xx xxx.xxxxxxx.xx
Xxx.xx. XX00Xxxx0000000000 Kvk nr. 40166099
INSCHRIJFFORMULIER & EIGEN VERKLARING
Achternaam ............................................... Voornamen ................................................
Roepnaam ……………………………………………………. Geb. datum: ………………………….…………………………..
Geb.plaats/land............................................ Nationaliteit ...………………………………..................
Woonplaats: ………………………………………….......... Provincie: ……............................................
Adres: …………………………………………Nr.…... Postcode: ...............................................
Telefoon: .............................................. Beroep: ................................................
Mobiel : ..…………………………………………………. E-mail: …………………………………..................
Burger Servicenummer ………………………………….. KNSA-licentienr. indien aanwezig………………………
Legitimatiebewijs nr.………………………………………. Soort O paspoort O rijbewijs O ID-Kaart
Plaats en uitgifte datum……………………………………..
Wapenverlof nr. indien aanwezig…...……………… Plaats en uitgifte datum………………..……………………
Verzoekt hierbij om toelating tot Schietvereniging S.V. “RESPO” TEGELEN
als: O Gewoon lid O Junior lid O Gezinslid O Contributieve schutter elders Eventuele voorkeur schiettak: O: klein kaliber O: zwaar kaliber Geoefendheid: O: beginnend O: gevorderd O: vergevorderd
Toelichting aanmeldingsformulier en eigen verklaring; overeenkomst verwerking persoonsgegevens
Algemeen
S.V. “Repo” is, onder inschrijfnummer 8083 als lid aangesloten bij de vereniging met volledige rechtsbevoegdheid Koninklijke Nederlandse Schietsport Associatie (‘KNSA’). De KNSA behartigt in Nederland de belangen van alle bij haar aangesloten schietsportverenigingen (‘Verenigingen’). Daarnaast vertegenwoordigt KNSA de schietsport op nationaal niveau onder andere richting diverse overheden en ministeries (VWS, Veiligheid & Justitie en Defensie) en de nationale sportkoepel NOC*NSF, maar ook binnen Europa bij de European Shooting Confederation (ESC) en wereldwijd bij de International Shooting Sport Federation (ISSF) en de Muzzle Loaders Associations International Committee (MLAIC).
Het lidmaatschap van de KNSA bestaat voor alle Verenigingen en hun leden (dus ook voor een individueel lid (u) van S.V. “Respo” ) uit een pakket voorzieningen, zoals een collectieve
aansprakelijkheidsverzekering, de toezending van het bondstijdschrift “Schietsport” en de organisatie van en mogelijk tot deelname aan wedstrijden, competities en andere (sociale) activiteiten. In dit verband verzamelen en gebruiken (‘verwerken’) zowel KNSA als S.V. “Respo” persoonsgegevens van alle aspiranten, aspirant-leden en leden.
Aanmelding als aspirant, aspirant-lidmaatschap en lidmaatschap: totstandkoming van een overeenkomst
Als u lid wilt worden van S.V. “Respo” dient u zowel het aanmeldingsformulier als de eigen verklaring volledig in te vullen, te ondertekenen en aan S.V. “Respo” te retourneren.
Op het moment dat u als aspirant/aspirant-lid/lid tot S.V. “Respo” wordt toegelaten, wordt u eveneens bij de KNSA aangemeld. Door het ondertekenen van het aanmeldingsformulier en de eigen verklaring komt daarom niet alleen tussen u en S.V. “Respo”, maar ook tussen u en de KNSA een overeenkomst tot stand (‘Overeenkomst’). Op basis van deze Overeenkomst, in de vorm van het ondertekende aanmeldingsformulier en de ondertekende eigen verklaring, komen u, KNSA en S.V. “Respo” overeen, dat het KNSA en S.V. “Respo” toegestaan is om:
(1) gedurende de looptijd van uw aspirant-tijd; maar ook
(2) gedurende het (eventuele) aspirant-lidmaatschap en/of het (eventuele) lidmaatschap; en
(3) gedurende een zekere periode na afloop van enige vorm van aspirantschap of lidmaatschap
uw persoonsgegevens, zoals door u verstrekt via het aanmeldingsformulier en de eigen verklaring, alsmede verkregen van derden te verwerken en/of te gebruiken om de overeenkomst uit te kunnen voeren, de bovengenoemde activiteiten te kunnen organiseren en te verwerken in het kader van andere gerechtvaardigde doeleinden en belangen van de KNSA en de Verenigingen.
Algemene verordening gegevensbescherming
KNSA en S.V. “Respo” zijn gebonden aan de Algemene verordening gegevensbescherming (‘AVG), die aan verwerking van persoonsgegevens door organisaties, zoals de KNSA en S.V. “Respo” strenge eisen stelt. De persoonsgegevens worden door KNSA en S.V. “Respo” dan ook enkel gebruikt in het kader van door de KNSA en S.V. “Respo” geformuleerde doeleinden en binnen de grenzen van de AVG en overige relevante wet- en regelgeving.
Informatiebrochure
Transparantie is één van de belangrijkste pijlers van de AVG. De KNSA heeft daarom een Informatiebrochure [“Privacy binnen de KNSA en de bij haar aangesloten schietsportverenigingen”] ontwikkeld. Deze heeft tot doel u te informeren over de doeleinden en de wijzen waarop KNSA en S.V. “Respo” persoonsgegevens verwerken. Uit de Informatiebrochure volgt onder meer welke verwerkingen, van welke gegevens, voor welk doel en door wie zal plaatsvinden, hoe uw gegevens worden beveiligd, hoe lang de gegevens worden bewaard en als er sprake is van een eventuele verstrekking aan derden, ook aan welke derden. Verder volgt uit de Informatiebrochure op welke rechten u zich, als betrokkene bij de verwerking van persoonsgegevens, kunt beroepen. De Informatiebrochure zal bij de aanmelding aan u worden overhandigd. Door ondertekening van deze overeenkomst verklaart u de Informatiebrochure te hebben ontvangen.
Wijzigingen
De Verenigingen en KNSA zullen de inhoud van deze overeenkomst (het aanmeldingsformulier en de eigen verklaring) van tijd tot tijd evalueren en, indien (wettelijk) noodzakelijk, wijzigen of aanvullen. Door ondertekening stemt u in met de doorvoering van dergelijke wijzigingen en/of aanvullingen
Schietsportvereniging S.V. “Respo”verzoekt u een aantal vragen te beantwoorden omtrent uw persoonlijke omstandigheden en psychische gezondheid.
Het ingevulde formulier zal worden opgenomen in uw persoonlijk vertrouwelijk dossier.
U wordt geacht de vragen naar waarheid in te vullen; relevante informatie achterhoudend kan gevolgen hebben voor uw lidmaatschap.
Bij positieve antwoorden in de eigenverklaring (een”ja”) kunt u ook de toelichting geven in een persoonlijk gesprek bij een der leden van het dagelijks bestuur.
Hoe heeft u kennis genomen van deze schietsportvereniging?
antw. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wat zijn uw motieven om het lidmaatschap van onze schietsportvereniging aan te vragen antw. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ja O: | nee O: | (aankruisen wat van toepassing is) Kent u een of meerdere leden van schietvereniging “Respo” Zo ja! dan graag namen vermelden ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
………….………………………………………………………………………………………………………………………………… | ||
O: | O: | Heeft reeds eerder bij een schietvereniging toetreding gevraagd? |
Zo ja! waar en wat was het resultaat ……………………………………………………………………………. | ||
O: | O: | Bent u reeds lid van andere schietvereniging, of geweest, zo ja! dan aangeven waar en bij welke vereniging en in welke periode. Tevens reden van beëindiging van lidmaatschap bij deze verenigingen vermelden |
antw. …………………………………………………………………………………………………………………………………… | ||
O: | O: | Heeft u enige ervaring in de omgang met vuurwapens? |
Zo ja! Welke en waar opgedaan ………………………………………………………………………………………… | ||
O: | O: | Bent u In het bezit van een jachtakte, of een verlof tot het voorhanden hebben van vuurwapens zo ja! Kopie hiervan bijvoegen |
O: | O: | Ik zal ongeveer anderhalf jaar na het verkregen lidmaatschap, overgaan tot aankoop van een eigen vuurwapen. |
O: | O: | ik ben er van overtuigd dat het verkrijgen van een bijzonder verlof tot het voorhanden hebben van vuurwapens geen problemen, zowel voor me zelf, als zijnde, de vereniging, zal opleveren. |
O: | O: | Ik ben er van bewust dat een VOG geen volledige garantie inhoudt voor het verkrijgen van een vuurwapenverlof. |
O: | O: | De door Respo gegeven verplichte cursus Veiligheid en Wapentechniek zal volgen. |
O: | O: | Heeft u belangstelling voor schietinstructie. (bij beginnende aspiranten verplicht) |
O: | O: | Xxxx u ooit met Politie of justitie in aanraking geweest? zo ja! dan aangeven voor welk feit antw. ………………….………………………………………………………………………………………………………………. |
O: | O: | Verkeert u wel eens in criminele kringen? Zo ja! In welke relatie en mate van hoedanigheid (familie, vrienden, kennissen) |
Antw …………………………………………………………………………………………………………………………………... |
Eigen verklaring
Ja nee (aankruisen wat van toepassing is)
O: O: Is ooit bij u een psychiatrische diagnose vastgesteld, zoals een psychotische, bipolaire, Depressieve stoornis, posstraumatische stress-stoornis, autisme, ADHD of een Persoonlijkheidsstoornis?
O: O: Xxxx u ooit opgenomen geweest in een psychiatrische kliniek of verslavingsinstelling? O: O: Xxxx u op dit moment onder psychiatrische behandeling of psychologische begeleiding?
dan wel ooit geweest?
Zo ja kunt u nadere informatie omtrent de aard op grond waarvan u in behandeling cq Begeleiding bent (geweest) en de huidige situatie geven?
Antw ....................………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................................
O: O: Zijn er medische omstandigheden (lichaamlijke aandoeningen) die van belang zijn om te melden voor het Lidmaatschap van de vereniging omdat die wellicht tijdens het beoefenen van de sport plotseling kunnen optreden?
Zo ja kunt u nadere informatie hier omtrent geven?
antw...................………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………................................
O: O: Gebruikt u medicatie vanwege een phychiatrische aandoening of gebruikt u anderszins medicatie die van negatieve invloed zou kunnen zijn op de concentratie of oordeelsvermogen?
O: O: Krijgt u gedachten aan de dood als u onder druk wordt gezet of tegenslag moet Xxxxxxxx?
O: O: Heeft u een traumatische ervaring gehad waardoor u onder stressvolle omstandigheden sterk emotioneel zou kunnen reageren?
O: O: Heeft u wel eens overmatig alcohol of drugs gebruikt, zodanig dat dit tot problemen leide, zoals agressie?
O: O: Zou u zichzelf omschrijven als een eenling?
O: O: Verliest u makkelijk uw zelfbeheersing of wordt u snel boos?
O: O: Zeggen ze wel eens van u dat u opvliegend bent, of extreem in racsistische of sexistische uitlatingen?
O: O: Kunt u zich goed aanpassen aan anderen en deze vertrouwen?
O: O: Zijn er, mede gelet op het feit dat hier met vuurwapens en munitie wordt omgegaan, feiten of omstandigheden (denk hierbij o.a. aan relatiebreuk, ontslag schuldenlast) waarvan u redelijkerwijs kunt veronderstellen dat het bestuur waarvan (eventueel vertrouwelijk) kennis behoort te hebben?
dan zal ik persoonlijk met een dagelijks-bestuurlid hier over praten
O: O: Dat mij door schietvereniging “Respo Tegelen” die staat ingeschreven zowel bij de Kamer van Koophandel Noord en Midden Limburg onder nr. 40166099 en de Koninklijke Nederlandse Schietsport Associatie (KNSA) onder vereniging nr. 8083, de veiligheidsvoorschriften zijn overhandigd, daar waarvan ik notitie heb genomen.
Ja nee (aankruisen wat van toepassing is)
O: O: Ik akkoord ga met, indien door mijn nalatigheid of afwijkende houding ten opzichte van dit reglement mij enig letselschade zal overkomen, ik vernoemde vereniging nimmer aansprakelijk zal stellen.
O: O: De toelatingsprocedure gekregen en gelezen te hebben
O: O: De mij verschuldigde contributie afdracht tijdig zoals beschreven in het huishoudelijk- reglement zal voldoen
Eventuele opmerkingen of suggesties:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Bij inlevering van dit document svp bijvoegen:
O: VOG verklaring omtrent het gedrag. ( indien reeds voorhanden) O: 1 recente pasfoto
O: Kopie van legitimatiebewijs: Paspoort, ID-kaart of Rijbewijs, (na controle mogelijkeid van origineel en na gescande overname in computersysteem zal dit worden vernietigd)
O: Kopie van Xxxxxx tot voorhanden hebben van wapens (indien voorhanden). O: Kopie van KNSA – licentie bewijs (indien voorhanden).
Let op.
Bij een onvolledige, of niet correcte invulling en of daarnaast ontbrekende bijvoegsels zal geen verdere afhandeling van het aanvraag formulier plaats vinden.
Ondergetekende verklaart het aanmeldingsformulier en de Eigen Verklaring naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart tevens ermee op de hoogte te zijn dat antwoorden die in strijd met de waarheid zijn gegeven, ontzetting uit het lidmaatschap tot gevolg kunnen hebben.
tevens verklaart hij/zij akkoord te gaan met de verwerking van de persoonsgegevens volgens aangegeven in het AVG document met Privacyverklaring, zoals die op het aanmeldingsformulier en de eigen verklaring door betrokkene zijn ingevuld. Daarnaast gaat hij/zij akkoord met alle artikelen die zijn opgenomen in Notariële akte, Huishoudelijk reglement en Veiligheidsreglement.
Plaats, …………………………………………..
Datum, ……………………………………………
Handtekening, ………………………………………..
Het bestuur verklaart hierbij dat: in zo verre dit document behelst over gevoelige informatie deze vertrouwelijk behandeld en ook dusdanig gearchiveerd zullen worden.