Zorgovereenkomst Tandprothetische zorg 2022
Zorgovereenkomst Tandprothetische zorg 2022
Artikel 1 Prestaties vanuit Besluit zorgverzekering
De Zorgaanbieder verstrekt tandprothetische zorg in de edentate kaak aan verzekerden van de Zorgverzekeraar conform artikel 2.7, lid 5, sub b, alsmede artikel 2.7, lid 4, sub k van het Besluit zorgverzekering en de verzekeringsvoorwaarden van de Zorgverzekeraar voor zover zij op deze zorg zijn aangewezen en zich tot de Zorgaanbieder hebben gewend.
Artikel 2 Kwaliteitseisen zorgaanbieder
1. De Zorgaanbieder is:
a. een BIG-geregistreerde tandarts, of
b. een tandprotheticus zoals beschreven in artikel 34 Wet BIG.
2. De Zorgaanbieder is aangesloten bij het Kwaliteitsregister Tandprothetici of het Kwaliteitsregister Tandartsen.
3. Indien de Zorgaanbieder een tandprotheticus conform lid 1b van dit artikel is, dan is de Zorgaanbieder lid van de Organisatie van Nederlandse Tandprothetici (ONT).
4. Indien de Zorgaanbieder een tandprotheticus zoals beschreven in lid 1 sub b betreft, dan is de Zorgaanbieder in het bezit van een geldig ONT branchekeurmerk, afgegeven door Roozenboom Certification of beschikt de Zorgaanbieder over een geldig ISO Healthcare certificaat en dient hierover gedurende de gehele looptijd van de overeenkomst te blijven beschikken.
5. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de tandprothetische zorg die op basis van deze zorgovereenkomst wordt verleend aan verzekerden van de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder is bij de zorgverlening aan verzekerden van de Zorgverzekeraar zoals omschreven in artikel 1 verantwoordelijk voor het gehele behandeltraject van zorgvraag tot aan het naar tevredenheid van de patiënt afronden van de behandeling.
6. Ten behoeve van de zorgverlening aan verzekerden zoals omschreven in artikel 1, kan de Zorgaanbieder onderaannemersovereenkomsten sluiten met derden. Deze onderaannemersovereenkomst bevat onder andere maar niet uitsluitend afspraken omtrent wederzijdse verantwoordelijkheden met betrekking tot verwijsprotocol, behandeling, garantie en nazorg. Ieder levert een deel van de betreffende zorg en is daartoe bevoegd. De Zorgaanbieder blijft in ieder geval verantwoordelijk voor de geleverde zorg en wordt gezien als hoofdbehandelaar.
7. De Zorgaanbieder sluit zodanige onderaannemersovereenkomsten met derden dat zij blijft voldoen aan de voorwaarden van deze zorgovereenkomst en regelt in ieder geval dat:
a. de onderaannemer zich verplicht om dezelfde kwaliteit van zorg te leveren alsof de onderaannemer rechtstreeks een zorgovereenkomst met de Zorgverzekeraar zou hebben;
b. partijen door het sluiten van deze zorgovereenkomst bevestigen dat er geen rechtsverhouding ontstaat tussen de onderaannemers en de Zorgverzekeraar voor het leveren van de in artikel 1 omschreven zorg;
Artikel 3 Voorwaarden voor zorgverlening
1. Voorwaarde voor verstrekking van de conventionele prothese is dat verzekerde edentaat is.
2. Voorwaarden voor verstrekking van de prothese op implantaten als omschreven in artikel 1 Prestaties vanuit Besluit zorgverzekering zijn dat de verzekerde:
• beschikt over een verwijzing van zijn tandarts;
• geïmplanteerd is en daarop een uitneembare prothese nodig heeft.
3. Voorwaarde voor het vervangen van de volledige prothese (op implantaten) is dat de prothese functionele problemen heeft die niet meer naar behoren te verhelpen zijn met een rebasing of reparatie.
4. Voorwaarde voor het vervangen van (onderdelen van) de mesostructuur is dat de (onderdelen van) de mesostructuur functionele problemen heeft die niet meer naar behoren te verhelpen zijn.
5. De tandprothetische zorg opgenomen in de van toepassing zijnde Bijlage 1 en 2 kan, bij indicatie conform lid 1 t/m 4 van dit artikel, plaatsvinden zonder voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar, tenzij:
• de vervanging van de prothese binnen de vervangingstermijn van 5 jaar is (met uitzondering van het tijdelijk volledig kunstgebit (P023);
• de vervanging van een steg of drukknoppen (met uitzondering van kunststof inzetdelen) binnen de vervangingstermijn van 7 jaar plaatsvindt;
• de totale kosten van de behandeling meer bedragen dan de in bijlage 1 en 2 opgenomen tarieven;
• de tandprothetische zorg zoals bedoeld in Bijlage 1 en 2 niet toereikend is. In dit geval is een individuele beoordeling op zijn plaats. Dit betreft een Bijzondere Individuele Zorgvraag conform artikel 4 lid 12 van deze overeenkomst.
6. Vervanging van een noodprothese (P023), niet zijnde een immediaat prothese) kan na een halfjaar plaatsvinden zonder voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar.
Artikel 4 Kwaliteitseisen zorgverlening en garantie
1. De Zorgaanbieder dient op het begripsniveau van de verzekerde te communiceren en dient zich ervan te overtuigen dat de verzekerde de informatie heeft begrepen, zodat de voorgenomen behandelingen en bijkomende aangelegenheden probleemloos kunnen plaatsvinden.
2. De Zorgaanbieder handelt conform de meest recente stand der wetenschap en praktijk. Indien de Zorgaanbieder een tandprotheticus conform lid 1b van dit artikel is, dan handelt hij conform de Richtlijn vervaardiging volledige gebitsprothese van de ONT en de Codex van Beroepsethiek voor Tandprothetici.
3. De inhoud en omvang van de zorg wordt bij ontbreken van een maatstaf, als genoemd in lid 2 van dit artikel, bepaald door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
4. De Zorgaanbieder gebruikt uitsluitend hoogwaardige materialen met onderzochte en bewezen resultaten op het gebied van langdurig adequaat functioneren.
5. De Zorgverzekeraar gaat er vanuit dat een prothese een levensduur heeft van minimaal 5 jaar, calamiteiten uitgezonderd. Indien een prothese binnen 5 jaar moet worden vervangen, dient de Zorgaanbieder een gemotiveerde aanvraag voor vervanging van de prothese in bij de Zorgverzekeraar.
6. De Zorgaanbieder biedt een garantie van één jaar op reparaties en rebasings van de prothese (op implantaten). De Zorgaanbieder biedt een garantie van vier maanden op reparaties en rebasings van het tijdelijk volledig kunstgebit (P023).
7. De Zorgaanbieder verhelpt (pijn)klachten van de verzekerden kosteloos gedurende de periode van één jaar na plaatsing van de prothetische voorziening.
8. De Zorgaanbieder past zoveel mogelijk originele producten en componenten toe. Dat betekent dat de zorgaanbieder zich inspant om te achterhalen welk merk/type implantaten geplaatst zijn en dat hij vaststelt dat de gebruikte producten en componenten door de leverancier/importeur van het betreffende implantaatmerk gevalideerd zijn.
9. De Zorgverzekeraar gaat er vanuit dat een steg, drukknoppen en abutments een levensduur hebben van minimaal 7 jaar, calamiteiten en kunststof inzetstukken uitgezonderd. Indien één van deze componenten binnen 7 jaar moet worden vervangen, dient de Zorgaanbieder een gemotiveerde aanvraag voor vervanging in bij de Zorgverzekeraar.
10. Indien er sprake is van vervanging van een prothese of aanverwant onderdeel binnen de in dit artikel opgenomen levensduur, dient de Zorgaanbieder te beoordelen of de reden tot vervanging binnen de (fabrieks)garantie valt. Als de vervanging binnen de (fabrieks)garantie valt, declareert de Zorgaanbieder de daadwerkelijke kosten van het vervangende onderdeel bij de Zorgverzekeraar. Onder daadwerkelijke kosten wordt verstaan: de kosten van het vervangende onderdeel minus het bedrag dat door de garantie wordt gedekt.
11. De Zorgverzekeraar houdt bij de garantievoorwaarden in dit artikel rekening met redelijkheid en billijkheid. De garantie wordt verleend op die resultaten, handelingen en materialen die door de Zorgaanbieder redelijkerwijs te beïnvloeden zijn.
12. Voor behandelingen ten behoeve van een Bijzondere Individuele Zorgvraag voor verzekerden is vooraf toestemming vereist van de Zorgverzekeraar. Deze zorgvraag kan voorgelegd worden aan de tandheelkundig adviseur van de Zorgverzekeraar. De zorgvraag wordt te allen tijde onderbouwd met
een uitgebreide toelichting, een offerte en het behandelplan voorzien van klinische foto’s en eventuele andere informatie, voor zover noodzakelijk voor het beoordelen van de zorgvraag. De Bijzondere Individuele Zorgvraag wordt aangevraagd via het machtigingenportaal van VECOZO. De Zorgaanbieder geeft in de machtigingsaanvraag duidelijk aan dat het een Bijzondere Individuele Zorgvraag betreft. Ook dient de Zorgaanbieder gemotiveerd aan te geven waarom het een Bijzondere Individuele Zorgvraag betreft. De Zorgverzekeraar houdt bij de beoordeling van de Bijzondere Individuele Zorgvraag rekening met redelijkheid en billijkheid.
13. De Zorgaanbieder maakt voor het vragen van toestemming voor een behandeling aan de Zorgverzekeraar uitsluitend gebruik van het Machtigingenportaal van VECOZO.
14. De Zorgaanbieder zal binnen 4 weken na de aflevering van de gebitsprothese, afgestemd op de individuele omstandigheden van de verzekerde, controleren of de gebitsprothese goed functioneert en op een juiste wijze door de verzekerde wordt gebruikt.
15. De Zorgaanbieder informeert verzekerden alleen over de (bijna) verstreken gebruikstermijn en de mogelijke aanspraak op een herverstrekking, indien de prothetiek in het belang van verzekerde vervangen moet worden. De Zorgaanbieder stuurt een patiënt die zich meldt met een klacht met betrekking tot een recent uitgevoerde behandeling binnen de van toepassing zijnde garantietermijnen van een andere zorgaanbieder, in eerste instantie terug naar deze zorgaanbieder om de klacht te verhelpen.
16. De Zorgaanbieder handelt met inachtneming van de KNMT-richtlijn Patiëntendossier.
17. De Zorgaanbieder zet in op een goede samenwerking met de ketenleider. Er is sprake van een ketenleider als er samengewerkt wordt met een implantoloog die de Zorgovereenkomst Implantologie (in de onderkaak) 2022 met de Zorgverzekeraar heeft afgesloten. Een goede samenwerking houdt in dat de Zorgaanbieder de patiënt in ieder geval stimuleert om jaarlijks de implantaten te laten controleren. Ook stemt de Zorgaanbieder behandelingen van de patiënt die zien op de tandprothetische zorg op implantaten af met de ketenleider.
Artikel 5 Tarieven
1. De Zorgaanbieder declareert voor de geleverde Tandprothetische zorg zoals bedoeld in deze overeenkomst:
a. De prijs voor de zorgprestaties zoals vermeld in Bijlage 1 en 2 en
b. De werkelijke materiaal- en techniekkosten, tot het maximale bedrag zoals vermeld in Bijlage 1 en 2.
2. De honoreringcomponent en materiaal- en techniekkosten zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en worden als een geheel beschouwd. Dit betekent dat indien de Zorgaanbieder voor de honoringscomponent dan wel voor de materiaal– en techniekkosten een hoger tarief dan overeengekomen in rekening brengt, de Zorgverzekeraar vergoeding van de gehele behandeling zal afwijzen.
3. De Zorgaanbieder vraagt geen bijbetaling aan verzekerden.
4. De Zorgaanbieder informeert de verzekerde voorafgaand aan de zorgverlening over de eigen bijdrage, het eigen risico en mogelijk andere kosten die voor eigen rekening zijn.
5. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan op enigerlei wijze de wettelijke eigen bijdrage(n) of het wettelijke eigen risico geheel of gedeeltelijk aan de verzekerde te compenseren.
Artikel 6 Declaraties
In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot declareren die in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen:
1. In afwijking van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023 geldt dat binnen 14 kalenderdagen na ontvangst van de declaratie de Zorgverzekeraar de declaratie aan de Zorgaanbieder betaalbaar zal stellen. Deze termijn geldt alleen indien de declaratie de technische controle bij de Zorgverzekeraar goed doorloopt.
2. De Zorgaanbieder declareert de volledige behandeling bij de Zorgverzekeraar. Hierbij vult de Zorgaanbieder conform de Vektis-standaard MZ301 de volgende velden:
• Volgnummer 0424 het tarief van de prestatie inclusief BTW,
• Volgnummer 0426 het totaalbedrag dat de Zorgaanbieder voor de prestatie wil ontvangen,
• Volgnummer 0430 het bedrag dat de Zorgaanbieder van de Zorgverzekeraar wil ontvangen.
3. Behandelingen dienen gedeclareerd te worden aan de hand van de in Bijlage 1 en 2 opgenomen prestatiecodes.
Artikel 7 Communicatie
De Zorgverzekeraar schrijft de Zorgaanbieder voor contract gerelateerde communicatie aan op het e- mailadres zoals in Vektis staat aangegeven. De Zorgaanbieder zorgt ervoor dat dit e-mailadres actueel is.
Artikel 8 Opzegging en opschorting
1. Onverminderd het bepaalde in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023 kan de Zorgverzekeraar de zorgovereenkomst met een door hem te bepalen termijn, zonder ingebrekestelling, opzeggen of ontbinden als de Zorgaanbieder:
a. onjuiste gegevens van wezenlijke aard aan de Zorgverzekeraar heeft verstrekt voorafgaand aan het sluiten van deze zorgovereenkomst;
b. de zorgovereenkomst niet, niet volledig, niet tijdig of niet naar behoren uitvoert;
c. in strijd handelt met de wet- en regelgeving die op de uitvoering van de zorgovereenkomst van toepassing is, dan wel in strijd handelt met hem van overheidswege gegeven aanwijzingen met betrekking tot de kwaliteit van door hem geleverde of te leveren producten of diensten;
d. niet meer voldoet aan de voorwaarden als genoemd in artikel 2 van deze overeenkomst. De Zorgaanbieder is verplicht om de Zorgverzekeraar hierover tijdig te informeren.
2. De Zorgverzekeraar kan de overeenkomst in bovenstaande gevallen met onmiddellijke ingang doen eindigen als van hem redelijkerwijs niet kan worden gevergd de samenwerking met de Zorgaanbieder voort te zetten.