Deze akkoordverklaring maakt onderdeel uit van de Gezinshuis Pakket Polis offerte met bovenstaand referentienummer. U heeft een mededelingsplicht
Deze akkoordverklaring maakt onderdeel uit van de Gezinshuis Pakket Polis offerte met bovenstaand referentienummer. U heeft een mededelingsplicht
U bent verplicht de gestelde vragen in deze akkoordverklaring zo volledig mogelijk te beantwoorden. Wij verzoeken u de vragen niet alleen voor
uzelf in te vullen, maar ook voor de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Met belanghebbenden bedoelen wij: de medeverzekerden; leden van de maatschap; medevennoten; statutair directeuren/bestuurders; aandeelhouders met een belang van 25% of meer en hun statutair directeuren/bestuurders. Niet volledige of onjuiste antwoorden kunnen ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest.
5. Fraude gepleegd
ja
nee
Bent u, of een andere belanghebbende, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke mislei- ding van een financiële instelling?
6. Schade afgelopen 5 jaar
ja
nee
Heeft u, of een andere belanghebbende, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt?
7. Overige mededelingen
ja
nee
Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, of een andere belanghebbende, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? Indien ja: geef hieronder uw toelichting.
OPMERKINGEN | TOELICHTINGEN
GEZINSHUIS PAKKET POLIS
AKKOORDVERKLARING
Naam verzekeringnemer Referentienummer offerte
SLOTVRAGEN
Indien u een slotvraag met 'ja' beantwoordt, dient u een toelichting te geven in de ruimte hieronder.
1. Geweigerd, opgezegd
ja
nee
Bent u, of een andere belanghebbende, in de afgelopen 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar?
2. Strafrechtelijk verleden
ja
nee
Bent u, of een andere belanghebbende, in de afgelopen 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
- Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe?
- Vernieling/beschadiging, mishandeling, afpersing of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe?
- Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten?
- Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsover treding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding?
Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met ‘ja’ beantwoorden.
3. Failliet, schuldsanering, surseance
ja
nee
Bent u, of een andere belanghebbende, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?
4. Beslaglegging deurwaarder
ja
nee
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende?
1
2
RECHTSBIJSTANDVERZEKERING
1. Xxxx u werkzaam op basis van een franchiseovereenkomst?
ja
nee
2. Had uw bedrijf of een van de te verzekeren personen de afgelopen 3 jaar een
arbeids-, huur- of ander geschil?
Zo ja, graag toelichten
ja
nee
3. Verwacht u binnen afzienbare tijd saneringen, fusies, reorganisaties, bedrijfsaankopen of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen in
uw onderneming gaan plaatsvinden?
Zo ja, graag toelichten
ja
nee
4. Zijn er andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij de beoordeling van het risico
door ARAG van belang kunnen zijn?
Zo ja, graag toelichten
ja
nee
5. Heeft u een lidmaatschap van een branche- en/of beroepsorganisatie?
Zo ja, naam organisatie
ja
nee
6. Besteedt u aangenomen werkzaamheden en/of leveringen (gedeeltelijk) uit?
Zo ja, welk soort en in welk percentage
ja
nee
7. Werkt u voor vaste opdrachtgevers?
Zo ja, voor hoeveel vaste opdrachtgevers?
ja
nee
8. Levert u op leveringsvoorwaarden?
ja
nee
Zo ja, dan ontvangen wij graag deze leveringsvoorwaarden.
9. Beschikt u over de vereiste vergunningen? ja
nee
10. Heeft u het afgelopen jaar incasso’s uit handen gegeven?
ja
nee
Zo ja, hoeveel en voor welk bedrag
AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
1. Heeft u werknemers in loondienst?
Zo ja, hoeveel personen
ja
nee
2. Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke krachten werkzaam?
Zo ja, hoeveel personen
ja
nee
3. Voldoet het bedrijf aan de vereiste bedrijfsveiligheid?
ja
nee
4. Hebben zich omstandigheden voorgedaan naar aanleiding waarvan u in de toekomst aansprakelijk kunt worden gesteld?
Zo ja, graag toelichten
ja
nee
5. Bent u eerder verzekerd geweest of bent u thans nog verzekerd tegen het risico van aansprakelijkheid?
ja
nee
6. Hebben zich omstandigheden voorgedaan naar aanleiding waarvan u in de toekomst aansprakelijk kunt worden gesteld?
Zo ja, graag toelichten
ja
nee
7. Is op enige aansprakelijkheidsverzekering een melding gedaan (omstandigheid) waarvan kan worden aangenomen dat deze tot een aanspraak zou kunnen leiden?
Zo ja, graag toelichten
ja
nee
Premiebetaling en ingangsdatum
Betaling vindt plaats aan AssuradeurenGilde b.v. per
automatische incasso van IBAN
nota
Betalingstermijn jaar halfjaar kwartaal maand
Ingangsdatum verzekering(en)
EVT. TOELICHTING OP UW AANVRAAG
Machtiging doorlopende SEPA incasso Vul onderstaande machtiging in als u kiest voor premiebetaling door middel van automatische incasso.
Incasso door:
AssuradeurenGilde b.v. Xxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx
Incassant ID: NL96ZZZ040626970000
AKKOORDVERKLARING
Door ondertekening van deze akkoordverklaring, gaat u akkoord met het afsluiten van de op de bijbehorende offerte genoemde verzekering(en). U verklaart dat de gegevens zoals opgenomen in de offerte juist zijn. Tevens verklaart u dat uw antwoorden in deze akkoordverklaring correct zijn en op waarheid zijn berust en dat u geen relevante feiten verzwegen of onjuist voorgesteld hebt.
Plaats Datum
Naam/functie Ondertekening
GEZINSHUIS PAKKET POLIS
ONDERTEKENING AKKOORDVERKLARING
J.J. MEIJER ASSURANTIËN
T. 038 477 4056
xxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx | xxx.xxxxxxxx.xx
3
GEZINSHUIS PAKKET POLIS
UITLEG AKKOORDVERKLARING
4
TOELICHTING MEDEDELINGSPLICHT
Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over de acceptatie van de verzekering, moet
u alsnog aan de verzekeraar mededelen als deze informatie valt onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u hebt ingevuld. Als u de
verzekeraar opzettelijk misleidt of als de verzekeraar de verzekering nooit zou hebben gesloten als hij op de hoogte was van de waarheid, kan de verzekeraar de verzekering beëindigen.
HOE GAAN WIJ OM MET UW PERSOONSGEGEVENS?
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens verwerken wij in onze administratie. Volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) is AssuradeurenGilde b.v. verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of bij een schademelding, kunnen wij uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie
Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS). Ook kunnen wij openbare bronnen raadplegen waarbij wij persoonsgegevens krijgen en verwerken. Of wij dit op de juiste wijze doen, wordt getoetst door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP).
Deze gegevens gebruiken wij:
- om een contract met u te kunnen sluiten en deze te onderhouden;
- om fraude te bestrijden;
- om te voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Wij schakelen soms andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst met u. Bijvoorbeeld een expertisebureau. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens. Met deze partijen maken wij contractuele afspraken over de omgang met uw gegevens, zodat uw privacy gewaarborgd blijft.
Als u een schade meldt, leggen wij de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens altijd vast bij de Stichting CIS. Het maakt daarbij niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Beëindigen wij uw verzekering als u hebt gefraudeerd of als u uw contractuele verplichtingen niet bent nagekomen, bijvoorbeeld uw premie niet betaald hebt? Dan kunnen wij dit samen met uw persoonsgegevens ook vastleggen bij de Stichting CIS. Als we dat doen, informeren wij u hierover. Op deze manier willen we risico’s beheersbaar houden en fraude tegengaan. Meer informatie en het privacyreglement van de Stichting CIS vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
WIJ HOUDEN ONS AAN DE GEDRAGSCODE
Wij verwerken uw persoonsgegevens in onze administratie volgens de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’. Hierin staan uw en onze rechten en plichten genoemd. De volledige tekst kunt u raadplegen op de website van het Verbond van Verzekeraars, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
SEPA INCASSO
Kiest u voor automatische incasso, dan verleent u de incassant door ondertekening van deze slotverklaring toestemming om doorlopend incasso-opdrachten naar uw bank
te sturen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van de incassant.Deze machtiging kan op elk moment herroepen worden. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 56 dagen na afschrijving contact op met uw bank. Het Incassant ID van AssuradeurenGilde b.v. is: NL96ZZZ040626970000
KLACHTEN
Heeft u een klacht met betrekking tot deze verzekering, neem dan eerst contact op met uw adviseur. Komt u met uw adviseur niet tot een oplossing, dan kunt u zich wenden tot de directie van AssuradeurenGilde b.v. per e-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx of via het klachtenformulier op: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. AssuradeurenGilde b.v. is aangesloten bij het Kifid (xxx.xxxxx.xx).
J.J. MEIJER ASSURANTIËN
T. 038 477 4056
xxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx | xxx.xxxxxxxx.xx
SEPT. 2020