INHOUDSOPGAVE

- De Zorgverzekeraar koopt Zorg in bij de Zorgaanbieder en sluit daartoe een overeenkomst medisch specialistische zorg met de Zorgaanbieder om te voldoen aan de wettelijke zorgplicht die de Zorgverzekeraar tegenover haar (natura)verzekerden heeft;

- De overeenkomst medisch specialistische zorg bestaat uit de ondertekening, de algemene bepalingen medisch

specialistische zorg en een zorgverzekeraar-specifiek deel (Bijlagen);

- De algemene bepalingen medisch specialistische zorg bevatten het landelijk geüniformeerde deel. Het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg 2019 t/m 2022 en het daaruit voortvloeiende ‘Traject optimalisering contractering MSZ’ liggen aan deze algemene bepalingen ten grondslag;

- In het Zorgverzekeraar-specifieke deel (Bijlagen) zijn de specifieke afspraken, waaronder de financiële afspraken,

tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar opgenomen die niet in de geüniformeerde algemene bepalingen zijn vastgelegd;

- In het Zorgverzekeraar-specifieke deel (Bijlagen) kan niet worden afgeweken van de bepalingen die zijn opgenomen

in het landelijk geüniformeerde deel. De algemene bepalingen medisch specialistische zorg kunnen in het Zorgverzekeraar-specifieke deel (Bijlagen) wel worden aangevuld;

- Partijen volgen bij de uitvoering van de overeenkomst medisch specialistische zorg de van toepassing zijnde

bestuurlijke en landelijke afspraken. Het gaat hierbij onder andere, maar niet uitsluitend, om het geldende Convenant ketenprocessen medisch specialistische zorg en kaakchirurgie, het geldende Convenant gezamenlijke aanpak controles medisch specialistische zorg, de geldende Handreiking Rechtmatigheidscontroles medisch specialistische zorg, het geldende Convenant Certificering declaraties van revalidatiecentra voor Zorgverzekeraars en de geldende Zorgbrede Governancecode.

Komen overeen als volgt:

Definities

In deze overeenkomst wordt verstaan onder:

a. (Bedrijfs)vertrouwelijke informatie

Alle bedrijfs- en fabricagegegevens en/of overige informatie die de ene Partij vertrouwelijk aan de andere Partij ter beschikking stelt of waarvan de andere Partij het vertrouwelijke karakter zonder die mededeling redelijkerwijs dient te begrijpen. Informatie in het publiek domein valt niet onder deze definitie.

b. DBC-zorgproduct

Een declarabele prestatie welke is afgeleid uit een subtraject en zorgactiviteiten, zoals omschreven in de geldende NZa-beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’.

c. Formele controle

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub t van de Regeling zorgverzekering en artikel 1 sub f van de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.

d. Fraude

De situatie waarin de Zorgaanbieder bewust valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.

e. Fraudeonderzoek

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub v van de Regeling zorgverzekering en artikel 1 sub h van de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.

f. Machtiging

Iedere vorm van voorafgaande toestemming van Zorgverzekeraar aan een Verzekerde voor bepaalde zorg.

g. Materiële controle

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub u van de Regeling zorgverzekering en artikel 1 sub g van de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.

h. Medisch specialist

Een arts die voor zijn specialisme is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 juncto artikel 14 wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

i. Grouper

Applicatie in Vecozo die aan de hand van door de Zorgaanbieder aangeleverde gegevens een waarde aan het Onderhanden Werk toekent.

j. Onderaanneming

Indien een Verzekerde Xxxx ontvangt van de Zorgaanbieder (de hoofdaannemer) en deze voor (een deel van) de daadwerkelijke zorgverlening een andere zorgverlener (de onderaannemer), niet zijnde dezelfde entiteit als de Zorgaanbieder (hoofdaannemer), inschakelt en deze de Zorg laat verlenen. Ook zorg die door het MSB wordt geleverd valt onder deze definitie.

k. Overeengekomen prestaties

DBC- en Overige (zorg)producten die Zorgaanbieder onder deze overeenkomst ten laste van Zorgverzekeraar aan Verzekerden van Zorgverzekeraar mag verlenen; het betreft de zorgproducten die zijn vastgelegd in het VECOZO Zorginkoopportaal en waarover Partijen overeenstemming hebben bereikt.

l. Overige zorgproducten

Overige zorgproducten zoals bedoeld in de Regeling Medisch Specialistische Zorg. Het gaat onder andere om overige zorgproducten zoals die zijn onderverdeeld in vier hoofdcategorieën, te weten supplementaire producten (onder andere add on), eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek en overige verrichtingen.

m. Partijen

De Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder die gezamenlijk deze overeenkomst zijn aangegaan.

n. Tandarts specialist (kaakchirurg)

De arts of tandarts die is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 juncto artikel 14 wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

o. Treeknormen

De maximaal aanvaardbare wachttijden ziekenhuiszorg zoals vastgesteld in overleg tussen Zorgaanbieders en Zorgverzekeraars en openbaar gemaakt door de Minister van VWS.

p. UR-geneesmiddelen

Geneesmiddelen uitsluitend op recept als bedoeld in de Geneesmiddelenwet.

q. VECOZO Zorginkoopportaal

Een webapplicatie die Zorgverzekeraars en Zorgaanbieders elektronische ondersteuning biedt bij de totstandkoming en vastlegging van contractafspraken over de Overeengekomen prestaties.

r. Veiligheid Management Systeem

Systeem waarmee Zorgaanbieders continue risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen.

s. Verzekerde

De persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en/of een aanvullende zorgverzekeringsovereenkomst als bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg heeft gesloten met de Zorgverzekeraar, en die recht heeft op de in die overeenkomst omschreven zorg in natura, dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van die zorg.

t. Zorgaanbieder

De overeenkomstig de Wet Toelating Zorginstellingen toegelaten instelling voor medisch-specialistische zorg die deze overeenkomst is aangegaan.

u. Zorgactiviteitentabel

Bijlage bij de meest recente versie van de Regeling Medisch Specialistische Zorg van de NZa waarin consumentenbeschrijvingen zijn opgenomen van medisch-specialistische behandelingen die tot het verzekerde basispakket behoren.

v. Zorgverzekeraar

De Zorgverzekeraar die deze overeenkomst is aangegaan en die zorgverzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet of aanvullende zorgverzekeringen aanbiedt.

w. Zorg

1. Zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden, als bedoeld in artikelen 2.4 en 2.5 Besluit zorgverzekering, inclusief onder deze artikelen vallende materialen zoals geneesmiddelen en/of hulpmiddelen;

2. Chirurgische tandheelkundige hulp door een tandarts-specialist, als bedoeld in artikel 2.7 Besluit zorgverzekering;

3. Verblijf als bedoeld in artikel 2.12 Besluit zorgverzekering, voor zover medisch noodzakelijk in het kader van de in sub 1 en 2 genoemde zorg.

Hoofdstuk 1: Zorgverlening

Zorg

1. De Zorgaanbieder verleent Xxxx aan Verzekerden die zich daartoe tot hem wenden voor zover de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar recht heeft op die Zorg dan wel op vergoeding van de kosten daarvan, met inachtneming van het bepaalde in deze overeenkomst.

2. De Zorgaanbieder verleent de zorg met inachtneming van de voor de Zorgaanbieder relevante wet- en regelgeving,

waaronder (maar niet uitsluitend) de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en geldende kwaliteitsstandaarden, richtlijnen en protocollen.

3. De bepalingen in deze overeenkomst hebben betrekking op de Overeengekomen prestaties.

4. De Zorgaanbieder verleent de Zorg op de locaties zoals vastgelegd in bijlage 4.

Farmaceutische zorg en hulpmiddelen

1. Partijen zien er op toe dat de kosten van geneesmiddelen die worden afgeleverd of toegediend in het kader van de verleende Zorg ten laste van de Zorgaanbieder komen.

2. De Zorgaanbieder bevordert dat de aan hem verbonden Medisch specialist zijn medewerking verleent aan het goed functioneren van het plaatselijk medisch farmaceutisch overleg.

3. Hulpmiddelenzorg omvat de verstrekking van hulpmiddelen aan verzekerden in verband met opname in een

zorginstelling, polikliniek en ontslag uit een zorginstelling volgens het ‘Standpunt Afbakening hulpmiddelenzorg en geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden’, publicatiedatum 15-8-2016 van het ZiNL en alle eventuele vervolgrapporten en duidingen. De Zorgaanbieder declareert deze middelen niet omdat de kosten ervan begrepen zijn in de zorgproductprijs.

Kwaliteitsnormen

1. De Zorg wordt verleend door of onder verantwoordelijkheid van bevoegde en bekwame professionals, zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG (BIG geregistreerde professionals) en in artikel 34 wet BIG.

2. De Zorgaanbieder verleent alleen Zorg die ten minste voldoet aan de minimum volume- en kwaliteitsnormen van de

beroepsgroep.

3. Zorg waarvoor geldt dat bij aanvang van de overeenkomst de Zorgaanbieder niet aan de gestelde normen voldoet, valt niet onder de reikwijdte van deze overeenkomst, ook indien het DBC-zorgproduct is opgenomen in het VECOZO Zorginkoopportaal.

4. De Zorgaanbieder beschikt over een geaccrediteerd integraal kwaliteitssysteem en een geïmplementeerd Veiligheid Management Systeem (VMS).

Selectieve inkoop

1. De Zorgverzekeraar kan in het kader van selectieve inkoop voor specifieke aandoeningen kwaliteits- en volumenormen hanteren.

2. Indien van toepassing is in bijlage 2 een nadere onderbouwing gegeven van de gemaakte afspraken en zijn eventuele aanvullende bepalingen opgenomen in verband met het selectieve inkoopbeleid van de Zorgverzekeraar en/of minimumnormen van de beroepsgroepen en eventueel andere uitgesloten zorg (behandelingen).

Doelmatige Zorg en gepast gebruik

1. De Zorgaanbieder levert Zorg die binnen de aanspraken van de Zorgverzekeringswet valt en die volgens de professionele richtlijnen gepast en doelmatig is.

2. Onder gepast gebruik wordt verstaan:

a. Zorg die voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zorgverzekeringswet;

b. Zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk;

c. Zorg waarop de Verzekerde redelijkerwijs is aangewezen gezien zijn gezondheidssituatie.

3. Wanneer in het licht van voorschrift of verwijzing en indicatiestelling meerdere behandelingen geacht kunnen worden adequaat te zijn, kiest de Zorgaanbieder voor de meest doelmatige behandeling.

4. Partijen spannen zich in om onder- en overbehandeling terug te dringen.

Voorwaardelijke pakkettoelating

Wanneer de Zorgaanbieder Zorg levert in het kader van een voorwaardelijke pakkettoelating, komt deze enkel voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in aanmerking indien de Zorgaanbieder voldoet aan de eisen zoals gesteld door het Zorginstituut Nederland.

Weigering zorgverlening

De Zorgaanbieder handelt overeenkomstig de ‘Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

Bereikbaarheid en toegankelijkheid

1. De Zorgaanbieder zorgt voor goede fysieke, telefonische en digitale bereikbaarheid.

2. De Zorgaanbieder draagt zorg voor goede toegankelijkheid van de Zorg en spant zich hiertoe tot het uiterste in om de Zorg binnen de Treeknormen te (blijven) leveren.

3. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar zodra te voorzien is dat de Treeknormen structureel worden overschreden en neemt binnen de specifieke afspraken passende maatregelen. Op verzoek van de Zorgverzekeraar geeft de Zorgaanbieder inzage in deze maatregelen.

4. De Zorgverzekeraar kan op verzoek van Verzekerde bemiddelen, zodat de Verzekerde de behandeling elders krijgt. De Zorgaanbieder wijst de Verzekerde hier op.

Continuïteit

1. De Zorgaanbieder waarborgt de continuïteit en kwaliteit van de Zorg.

2. De Zorgaanbieder is verplicht om bij risicovolle omstandigheden die de continuïteit dan wel kwaliteit van de Zorg op enigerlei wijze (kunnen) bedreigen, in het bijzonder maar niet uitsluitend op financieel en zorginhoudelijk gebied, de Zorgverzekeraar zo snel mogelijk van die omstandigheden schriftelijk in kennis te stellen.

3. De continuïteit van de Zorg wordt in ieder geval beschouwd als risicovol indien:

a. er sprake is van (het ontstaan van) een solvabiliteit < 8% (eigen vermogen / totaal vermogen), en/of

b. er gedurende de laatste 3 jaar sprake is (geweest) van materiële negatieve exploitatieresultaten, en/of

c. er sprake is van (het ontstaan van) liquiditeitsproblemen.

4. Desgevraagd geeft de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar inzicht in alle relevante stukken die betrekking hebben op de problematiek, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van betrokkenen.

Onderaanneming

Bij Onderaanneming is de Zorgaanbieder te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor de Zorg verleend door de Onderaannemer. Dit impliceert onder andere dat:

• de Zorgaanbieder borgt dat alle verplichtingen die uit deze overeenkomst voortvloeien voor zover van toepassing ook

bij de uitvoering door de Onderaannemer worden nagekomen;

• de Zorgaanbieder ervoor zorgt dat de verlening van de Zorg door de Onderaannemer aan dezelfde kwaliteitsvoorwaarden voldoet als bij de Zorgaanbieder;

• de Zorgaanbieder de Zorg verleend door een Onderaannemer bij de Zorgverzekeraar declareert; en

• de Zorgaanbieder aansprakelijk is voor klachten, uitkomsten van inspectierapporten en achterafcontroles, betrekking hebbende op Verzekerden waarbij een Onderaannemer de daadwerkelijke Zorg heeft verleend.

Verwijzing

1. De Zorgaanbieder verleent de Zorg voor rekening van de Zorgverzekeraar, alleen als er een voorafgaande schriftelijke of elektronische verwijzing voor deze Zorg is, tenzij sprake is van acute zorg.

2. De verwijzing dient, met uitzondering van acute zorg, voorafgaande aan en niet eerder dan 12 maanden - of minder indien dat door de verwijzer in de verwijzing is opgenomen - voor de start van de verlening van de Zorg te zijn verstrekt en dit dient uit het medisch dossier te blijken.

3. Iedere (elektronische) verwijzing bevat minimaal de volgende gegevens:

• naam, AGB-code en handtekening van de voorschrijver/verwijzer;

• naam, geboortedatum en BSN van de Verzekerde;

• datum verwijzing;

• de medische vraagstelling/ vermoedelijke diagnose.

Verwijzer	oegestaan in het kader van deze overeenkomst
Huisarts	Ja
Medisch specialist (incl. sportarts)	Ja
Arts voor verstandelijk gehandicapten	Ja
Specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts)	Ja
Jeugdartsen 1)	Ja
bedrijfsarts 2)	Ja
Verloskundige (ingeval zwangerschap of bevalling)	Xx
Verloskundige (naar kinderarts binnen 1e 10 dagen post partus)	Ja
Tandarts/orthodontist voor kaak chirurgische behandeling	Ja
SEH arts	Ja
Kaakchirurg	Ja
Physician assistant	Xx
Verpleegkundig specialist	Xx
Tandprothetici (naar kaakchirurg)	Nee
Optometrist (naar oogarts) 3)	Nee
Triage-audiciën (naar KNO-arts)	Nee
GGD arts voor aanvragen laboratoriumdiagnostiek (IZB en TBC)	Ja
Klinisch fysicus audioloog (naar KNO arts)	Ja

4. Indien bij de Zorgaanbieder twijfel rijst ten aanzien van de juistheid of volledigheid van de verwijzing of onderdelen daarvan, dan zal de Zorgaanbieder contact opnemen met de verwijzer en deze verzoeken om een aanvulling op de verwijzing.

1) Jeugdartsen mogen doorverwijzen conform protocol van de beroepsgroep jeugdartsen.

2) Bedrijfsartsen mogen doorverwijzen voor arbeidsgerelateerde aandoeningen. Zie uitgebreide leidraad op de site van de NVAB.

3) Optometrist is als verwijzer toegestaan door ONVZ indien deze binnen het ziekenhuis werkzaam is.

Voorafgaande toestemming (Machtiging)

1. Voor bepaalde DBC-zorgproducten en/of Overige zorgproducten ontstaat het recht van de Verzekerde op Zorg nadat de Zorgverzekeraar hiervoor toestemming heeft gegeven (machtigingsprocedure).

2. De Zorgaanbieder verleent haar medewerking aan de uitvoering van deze machtigingsprocedure en zal hiervoor gebruik maken van het machtigingenportaal van VECOZO waar dit mogelijk is.

3. Het in lid 1 en 2 bepaalde geldt in ieder geval voor de zorgactiviteiten genoemd op de ‘Limitatieve lijst machtigingen medisch specialistische zorg ZN’. Partijen kunnen aanvullende afspraken maken over aanvullende zorgproducten die aan een Machtiging onderhevig zijn en de procedure die daarvoor geldt.

4. De Zorgaanbieder kan enkel namens de Verzekerde om toestemming verzoeken indien de Verzekerde de Zorgaanbieder daartoe schriftelijk of mondeling heeft gemachtigd.

5. De Zorgaanbieder stelt de Verzekerde voorafgaande aan de zorgverlening op de hoogte van de eis van

voorafgaande toestemming en van het feit dat zonder deze toestemming de kosten van de Zorg niet door de Zorgverzekeraar worden vergoed.

Hoofdstuk 2 Declareren en financiële afspraken

Controle identiteit en verzekeringsgerechtigdheid

1. De Zorgverzekeraar dient te kunnen controleren of de Zorgaanbieder voldoet aan haar wettelijke verplichting tot vaststelling van de identiteit van de Verzekerde bij het verlenen van Zorg.

De Zorgaanbieder legt vast op welke wijze zij aan deze wettelijke verplichting voldoet en stelt de Zorgverzekeraar hiervan in kennis wanneer deze daartoe verzoekt.

2. De Zorgaanbieder overtuigt zich van het recht van de Verzekerde op Zorg. Slechts in dat geval komt de Zorg voor

vergoeding in aanmerking. De Zorgaanbieder kan daarbij afgaan op een door de Zorgverzekeraar afgegeven geldig (voorlopig) bewijs van inschrijving of via het VECOZO-portaal het recht op verzekering raadplegen.

Declareren

1. De Zorgaanbieder stelt zich ervan op de hoogte of de Zorg binnen de aanspraak van de Zorgverzekeringswet valt door raadpleging van de Zorgactiviteitentabel van de Nederlandse Zorgautoriteit.

2. De Zorgaanbieder declareert alleen de Overeengekomen prestaties.

3. Bijlage 5 ‘Uniforme Declaratieparagraaf’ bij het Convenant ketenprocessen medisch specialistische zorg en kaakchirurgie tussen NVZ, NFU en ZN maakt onderdeel uit van deze overeenkomst en is als bijlage 5 aan onderhavige overeenkomst toegevoegd. Indien door ZN met de NVZ en/of NFU aanvullende, afwijkende of vervangende afspraken worden gemaakt ten aanzien van de in bijlage 5 opgenomen ‘Uniforme Declaratieparagraaf’ maken deze afspraken tussen de aangesloten instellingen automatisch onderdeel uit van deze overeenkomst c.q. vervangen deze afspraken de eerder gemaakte afspraken.

4. Als de Zorgverzekeraar - voor zover er een vorderingsrecht bestaat conform de Zorgverzekeraar specifieke afspraken

(Bijlagen) - door te late indiening van declaraties door de Zorgaanbieder het eigen risico niet meer kan verrekenen, wordt het bedrag dat aan eigen risico verrekend had kunnen worden in mindering gebracht op de uit te betalen declaraties, tenzij de te late indiening aan de Zorgverzekeraar kan worden verweten.

Informatieverstrekking onderhanden werk

De Zorgaanbieder levert per kwartaal informatie over het onderhanden werk via de meest recente standaard van de OHW- Grouper aan.

Specifieke afspraken

De specifieke afspraken (waaronder de financiële afspraken) die Partijen hebben gemaakt zijn vastgelegd in Bijlage 1, 2 en 3.

Hoofdstuk 3: Controle

Controle

1. De Zorgverzekeraar kan (periodiek) controleren of de Zorgaanbieder zijn verplichtingen uit deze overeenkomst op een juiste wijze nakomt en de Zorgaanbieder verleent hieraan zijn medewerking.

2. De Zorgverzekeraar kan een Formele of Materiële controle uitvoeren bij de Zorgaanbieder zoals hierna omschreven.

3. De Zorgverzekeraar neemt bij de uitoefening van de controle de bij of krachtens wet gestelde voorschriften ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de Verzekerde in acht, alsmede bij de Formele of Materiële controle de (nadere) regels die worden gesteld in artikel 87 Zorgverzekeringswet, hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en het Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland, WMG en regeling persoonsgegevens aanvullende ziektekostenverzekeringen WMG.

4. Bijlage 5 ‘Uniforme omgangsregels achterafcontrole’ bij het Convenant ketenprocessen medisch specialistische zorg

en kaakchirurgie tussen NVZ, NFU en ZN maakt integraal onderdeel uit van deze overeenkomst en is als bijlage 5 aan onderhavige overeenkomst toegevoegd.

5. Indien door ZN met de NVZ en/of NFU aanvullende, afwijkende of vervangende afspraken worden gemaakt ten

aanzien van de in bijlage 5 opgenomen ‘Uniforme omgangsregels achterafcontrole’ maken deze afspraken tussen de aangesloten instellingen automatisch onderdeel uit van deze overeenkomst c.q. vervangen deze afspraken de eerder gemaakte afspraken.

6. De Zorgaanbieder is op grond van artikel 7.4 lid 2 van de Regeling zorgverzekering verplicht medewerking te

verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde controle. Dit houdt onder andere in dat de Zorgaanbieder de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar ter uitvoering van de controle in de praktijk toe dient te laten. Tevens is de Zorgaanbieder verplicht de bevoegde medewerkers die uitvoering geven aan de controle(s) behulpzaam te zijn voor zover dat redelijkerwijs mag worden verwacht, waartoe uitdrukkelijk wordt gerekend dat de Zorgaanbieder desgevraagd actieve medewerking verleent aan het daadwerkelijk toegang verschaffen van de instellings- en patiëntenregistratie. Als Xxxxxxxxxxxxx niet meewerkt aan de controle zoals in dit lid bedoeld, kan dit leiden tot terugvordering dan wel verrekening van de declaraties die onderwerp zijn van controle of opzegging van de overeenkomst. Voordat tot verrekening wordt overgegaan zal eerst de mogelijkheid tot afrekening geboden worden.

7. Indien en voor zover de controle betrekking heeft op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de aanspraken van Verzekerden is de Zorgaanbieder gehouden de Zorgverzekeraar met inachtneming van de daarvoor geldende wettelijke voorschriften inzage en/of afschrift te geven in de medische dossiers van de Verzekerden. Indien de Zorgverzekeraar om een afschrift verzoekt dan wordt dit op beveiligde wijze (versleuteld) door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar verstrekt.

8. Een controle kan, naast terugvordering van de ten onrechte in rekening gebrachte declaraties, afhankelijk van de ernst en zwaarte van de geconstateerde feiten onder andere leiden tot de volgende maatregelen:

a. opzegging van de overeenkomst;

b. melding van de controle aan andere Zorgverzekeraars;

c. melding van geconstateerde tekortkomingen in de kwaliteit van zorg bij de IGJ;

d. terugvordering van redelijke onderzoekskosten van de Zorgverzekeraar.

9. De Zorgaanbieder zal declaraties die de Zorgverzekeraar terugvordert als gevolg van de controle niet alsnog in rekening brengen bij de Verzekerde.

Fraude

1. De Zorgverzekeraar kan een Fraudeonderzoek uitvoeren.

2. De Zorgaanbieder verliest bij door hem gepleegde Fraude het recht op vergoeding van geleverde Zorg uit hoofde van deze overeenkomst (betreffende het gedeelte waarop de Fraude betrekking heeft).

3. In geval van Fraude kan de Zorgverzekeraar afhankelijk van de ernst en zwaarte van de geconstateerde feiten onder andere de volgende maatregelen treffen:

• de ten onrechte uitgekeerde betalingen en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen;

• deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;

• registratie van Fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;

• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;

• melding c.q. aangifte doen bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg, enige opsporingsdienst en/of het Openbaar Ministerie.

4. De in lid 3 van dit artikel beschreven sancties laten het recht van de Zorgverzekeraar om nakoming, of schadevergoeding te vorderen onverlet.

Hoofdstuk 4: Informatieverwerking en verstrekking

Verwerking persoonsgegevens

Partijen handelen bij de verwerking van (bijzondere) persoonsgegevens in het kader van deze overeenkomst zorgvuldig en nemen de geldende privacy wet- en regelgeving in acht.

Bedrijfsvertrouwelijke informatie

Partijen gaan zorgvuldig om met Bedrijfsvertrouwelijke informatie van de andere partij en treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige opslag, uitwisseling en andere verwerking daarvan.

Gegevens ten behoeve van transparantie van de kwaliteit van zorg

1 Algemeen

1. De Zorgaanbieder voldoet, voor zover zij de betreffende zorg levert, aan de normen die door de wetenschappelijke beroepsverenigingen zelf zijn opgesteld.

2. De Zorgaanbieder participeert op verzoek van de in dit artikel opgenomen registratie (en bij voldoende mogelijkheden vanuit de registratie) aan dataverificatie conform landelijke afspraken.

2 Transparantiekalender

1. De Zorgaanbieder levert, voor zover zij de betreffende Zorg levert, de volgens de Transparantiekalender verplichte landelijke indicatoren op aan het Zorginstituut. De Zorgaanbieder levert indicatoren aan via de webportal van OmniQ (xxx.xxx.xx/xxxxx). De in de webportal ingevoerde gegevens worden na akkoord van de raad van bestuur van de Zorgaanbieder geleverd aan het Zorginstituut Nederland die de levering publiceert, waarmee de levering ook voor Zorgverzekeraars inzichtelijk wordt.

2. Het Zorginstituut stelt jaarlijks in het najaar (t=0) vast welke verplichte indicatoren het volgende jaar (t=1) staan op de Transparantiekalender. Deze indicatoren moeten door de Zorgaanbieder en het jaar dáárop (t=2) in het voorjaar worden opgeleverd. Zie hiervoor de ‘Transparantiekalender’ op xxx.xxxxxxxxxxx.xx .

3. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een tijdige aanlevering van de verplichte landelijke indicatoren van de Transparantiekalender.

4. De Zorgaanbieder draagt verantwoordelijkheid voor het aanleveren van correcte waarden voor indicatoren op de Transparantiekalender. Hierbij is het uitgangspunt dat de Zorgaanbieder de ‘minimale dataset’ aanlevert, die nodig is voor het aanleveren van de correcte indicatorwaarden voor de Transparantiekalender.

5. De door kwaliteitsregistraties berekende indicatoren worden voor het aanleveren van de correcte waarden voor indicatoren op de Transparantiekalender als uitgangspunt genomen, voor zover de Zorgaanbieder aan deze kwaliteitsregistraties deelneemt. Afwijking van de door de kwaliteitsregistraties berekende waarden, geschiedt alleen op basis van de wettelijke plicht om correcte waarden aan te leveren en dient door de Zorgaanbieder toegelicht te worden in het opmerkingenveld in de webportal van ‘OmniQ’.

6. De Zorgaanbieder geeft de betreffende kwaliteitsregistraties toestemming voor het volgens landelijke afspraken doorleveren van indicatoren aan de webportal van ‘OmniQ’.

7. Als een Zorgaanbieder vrijwillige indicatoren wil aanleveren aan Zorgverzekeraars, dan kan dit via de webportal van ‘OmniQ’ of via de registratie zelf, als de Zorgaanbieder daar toestemming voor verleent.

8. De kwaliteitsindicatoren kunnen door Zorgverzekeraars worden gebruikt in kwaliteitsgesprekken, als inkoopinformatie en als keuze-informatie voor Verzekerden.

3 Data aanlevering aan overige registraties voor medisch specialistische zorg

1. De Zorgaanbieder levert de gevraagde informatie op aan Zorgverzekeraars via Zorgverzekeraars Nederland aangaande de minimumnormen zoals vastgesteld door SONCOS en de NVvH, voor zover de Zorgaanbieder de betreffende zorg levert.

2. Voor zover van toepassing registreert de Zorgaanbieder voor cardiologie alle ICD's en pacemakers via de Dutch ICD and Pacemaker Registry (DIPR); voor orthopedie alle heup- en knie-implantaten via de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI); en alle implantaten voor plastische chirurgie (inclusief PIP-vervanging) via de landelijke implantatenregistratie.

3. Voor zover de betreffende Zorg geboden wordt neemt de Zorgaanbieder deel aan:

a. de dataregistratie via de QRNS (Quality Registry Neuro Surgery);

b. de dataregistraties1 van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), in ieder geval Prozib en Blazib;

c. de dataregistratie van de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA);

d. de registraties PREZIES (PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance), HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio);

e. de landelijke kwaliteitsregistratie voor de behandeling van hoofd- halstumoren;

f. de cardiologieregistraties van de National Cardiovascular Data Registry (NCDR) en het ‘Meetbaar Beter- programma’ voor hartcentra2;

g. NICE registratie (Nationale Intensive Care Evaluatie).

4 Het meten van patiëntervaringen via PREM MSZ

Zorgverzekeraars stimuleren de Zorgaanbieders om aandoeningspecifieke ervaringsvragenlijsten (via PREMs MSZ) te meten. Vanuit Zorgverzekeraars is het belangrijk dat metingen uniform zijn, zodat als Zorgaanbieders data over metingen willen delen dit benchmarkgegevens oplevert. Daarom financieren Zorgverzekeraars benchmarking van resultaten zodat Xxxxxxxxxxxxxx zich onderling met elkaar kunnen vergelijken.

Bij het generiek inzetten van de PREMs MSZ kunnen Zorgverzekeraars via Zorgverzekeraars Nederland benchmarking financieren. Voorwaarde voor financiering van benchmarking van resultaten is dat voldoende Zorgaanbieders deelnemen, zoals beschreven op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx .

Als de Zorgaanbieders PREMs meten en de resultaten met Zorgverzekeraars, aanvullend op de transparantiekalender, willen delen bijvoorbeeld in het kader van benchmarking, dan geldt:

a. Voor de PREM metingen wordt gebruikt gemaakt van gevalideerde ontwikkelde vragenlijsten (zoals de PREM MSZ en/of PREM oncologie), beschikbaar via de website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx ;

b. Bij voorkeur sluit ZN een contract af met 1 (collectief vertegenwoordigende) partij. Daar waar dit niet mogelijk is, is de verwachting dat Zorgverzekeraars in hun zorginkoopcontracten met individuele Zorgaanbieders afspraken maken over data aanlevering in het kader van de hierboven genoemde benchmarking;

1 Onder de voorwaarde dat deze registraties gefinancierd zijn.

2 De registratie van de NCDR en Meetbaar Xxxxx worden naar verwachting in 2017 samengevoegd in een nieuwe registratie Nederlandse Hartregistratie (NHR). Vanaf het moment van samenvoegen geldt dat de Zorgaanbieder aan de dan nieuwe registratie deelneemt.

c. De Zorgaanbieder is verplicht de meting uit te laten voeren door een ISO 9001 of ISO 20252 gecertificeerde meetorganisatie. De meetorganisatie dient zorg te dragen dat aan alle privacy eisen is voldaan en dient de vragenlijst specifieke werkinstructie te volgen;

d. De Zorgaanbieder in samenwerking met de meetorganisatie draagt er zorg voor dat de patiënt op de hoogte is dat de resultaten van patiëntervaringsmetingen op geaggregeerd niveau gebruikt kunnen worden voor kwaliteitsgesprekken, verbeterinformatie, zorginkoopinformatie en keuze-informatie;

e. De Zorgaanbieder meldt zich aan voor de meting(en) via de website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx ;

f. ZN doet vervolgens namens Zorgverzekeraars (via Vektis) een informatieverzoek voor het verkrijgen van een rapportage van de benchmarking, onder voorwaarde dat de Zorgaanbieder het onderzoeksbureau daartoe toestemming heeft gegeven, overeenkomstig waarvoor de patiënt toestemming heeft gegeven.

Informatie-uitwisseling tussen Partijen

1. De Zorgverzekeraar kan gegevens over het zorgaanbod van de Zorgaanbieder opnemen op één of meer door de Zorgverzekeraar beheerde websites. De Zorgaanbieder is zelf verantwoordelijk voor het aanleveren en daarna actueel, correct en volledig houden van de juiste gegevens in relevante landelijke databases en registers. De Zorgverzekeraar is niet aansprakelijk voor onjuiste gegevens die op bedoelde websites zijn opgenomen als de Zorgaanbieder niet aan het bepaalde in de vorige zin heeft voldaan.

2. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar desgevraagd op welke manier de Zorgaanbieder de Governancecode Zorg naleeft. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar als de situatie ontstaat van ontoereikende naleving van de geldende Zorgbrede Governancecode.

3. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar direct in kennis en verstrekt een (voor zover relevant, geanonimiseerd) afschrift van ieder niet openbaar rapport van de IGJ dat de Zorgaanbieder betreft voor zover relevant voor de uitvoering van de overeenkomst.

Informatieverstrekking aan verzekerden

1. Onverlet de verplichting die de Zorgverzekeraar jegens de Verzekerde heeft om deze te informeren over de inhoud van de polis en de verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf hiervan kennis te nemen informeert de Zorgaanbieder de Verzekerden voor aanvang van de Zorg waar Verzekerde redelijkerwijs op is aangewezen en, voor zover nodig, daarna conform de NZa beleidsregel TH/BR-012 en eventuele vervangers daarvan.

2. De Zorgaanbieder wint zo nodig voor een juiste voorlichting van Verzekerden conform de NZa beleidsregel TH/BR- 012 inlichtingen in bij de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo snel mogelijk aan de Zorgaanbieder. Indien de door de Zorgaanbieder te verlenen zorg niet de Zorgverzekeringswet betreft verwijst de Zorgaanbieder Verzekerde voor de informatievoorziening door naar de Zorgverzekeraar.

3. De Zorgaanbieder verstrekt met in achtneming van de geldende regelgeving de Verzekerde of gemachtigde derden op hun verzoek een afschrift van hun medisch dossier.

Hoofdstuk 5: Relatie Zorgverzekeraar – Zorgaanbieder

Informatie en overleg

1. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar informeren elkaar tijdig over zaken die relevant zijn voor de uitvoering van de overeenkomst en treden daarover zo nodig in overleg.

2. De Zorgaanbieder overlegt in ieder geval met de Zorgverzekeraar voordat een besluit genomen wordt over:

a. het (gedeeltelijk) overdragen van de zeggenschap, fusie, omzetting, splitsing of het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere Zorgaanbieder;

b. de gehele of een gedeeltelijke opheffing, verhuizing of ingrijpende verbouwing van (een vestiging van) de Zorgaanbieder;

c. het starten van een ZBC gelieerd aan de Zorgaanbieder of waarin Medisch specialisten verbonden aan de Zorgaanbieder actief zijn;

d. grote wijzigingen in het zorgaanbod.

3. Het in lid 1 bedoelde overleg wordt gevoerd op een tijdstip dat het overleg van wezenlijke invloed kan zijn op het besluit van de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder verstrekt tijdig informatie aan de Zorgverzekeraar die voor het overleg redelijkerwijs nodig is.

4. Partijen kunnen met elkaar in overleg gaan over relevante wijzigingen in wet- en regelgeving.

Aansprakelijkheid en vrijwaring

1. De Zorgaanbieder is adequaat en voldoende verzekerd voor aansprakelijkheid jegens (nabestaanden van) Verzekerden voor een tekort schieten in de nakoming van verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de Verzekerde.

2. De Zorgaanbieder geeft op verzoek aan de Zorgverzekeraar inzage in het polisblad van de verzekering zoals bedoeld in lid 1 van dit artikel.

3. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken van (nabestaanden van) Verzekerden voor een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de Verzekerde, ongeacht of de Zorgaanbieder zelf tekort geschoten is dan wel dat de tekortkoming voor rekening is van een Onderaannemer.

Geschillen

1. Als over deze overeenkomst of de uitvoering daarvan een geschil ontstaat, proberen Partijen daar in onderling overleg uit te komen.

2. Mochten Partijen niet in onderling overleg tot een oplossing van het geschil komen, dan legt één der Partijen het geschil voor aan de burgerlijk rechter of indien overeengekomen aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie zorgcontractering.

Toepasselijk recht

1. Op deze overeenkomst is het Nederlandse recht van toepassing.

2. Op deze overeenkomst zijn geen algemene voorwaarden van toepassing.

Overdracht van rechten

De Zorgaanbieder mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar, onverminderd de rechten en plichten van de Zorgaanbieder in artikel 10.

Hoofdstuk 6: Duur en einde overeenkomst

Duur, einde en wijziging van de overeenkomst

1. De overeenkomst treedt in werking en eindigt op de tussen Partijen overeengekomen data.

2. De overeenkomst eindigt tussentijds zonder dat schriftelijke opzegging is vereist:

a. met wederzijds goedvinden;

b. indien de toelating van de Zorgaanbieder op grond van de Wet toelating zorginstellingen wordt ingetrokken;

c. Indien een of meer noodzakelijke vergunningen in het kader van de Wft of Solvency II van de Zorgverzekeraars wordt ingetrokken, zodanig dat de Zorgverzekeraar het zorgverzekeringsbedrijf niet meer kan uitoefenen.

3. De overeenkomst kan verder met onmiddellijke ingang zonder rechterlijke tussenkomst geheel of gedeeltelijk worden opgezegd:

a. door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder zich in staat van kennelijk onvermogen om aan zijn financiële verplichtingen te voldoen bevindt of het onderwerp is van een procedure tot faillissement, (voorlopig) surseance, gerechtelijk akkoord, vereffening, executoriaal beslag waardoor de verlening van Zorg in gevaar komt of van elke andere soortgelijke procedure;

b. door een der Partijen, als aan de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling is verleend;

c. door een der Partijen, als de wederpartij failliet wordt verklaard;

d. door de Zorgverzekeraar als de onderneming van de Zorgaanbieder beëindigd wordt dan wel wordt ontbonden of (een deel daarvan) aan een derde wordt overgedragen en hiervoor voorafgaand geen instemming voor is verleend door de Zorgverzekeraar;

e. door de Zorgverzekeraar indien de zeggenschapsverhouding binnen de Zorgaanbieder significant wijzigt door bijvoorbeeld overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie tenzij de Zorgverzekeraar na voorafgaand overleg hiertegen geen bezwaar heeft;

f. door een der Partijen, als de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en aan te nemen is dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen;

g. als een der Partijen zich tegenover de wederpartij schuldig maakt aan (een poging tot) Fraude, misdrijf, dwang of bedreiging;

x. door een der Partijen als de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een ingebrekestelling (voor zover vereist) niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een achterafcontrole.

4. Als wijziging in wet- of regelgeving of andere voor Partijen bindende beslissingen aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk maken, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Dit met inachtneming van de oorspronkelijke bedoeling van Partijen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der Partijen de overeenkomst opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk.

5. De opzegging van de overeenkomst, alsmede de eventueel daaraan voorafgaande ingebrekestelling, geschiedt schriftelijk aan de wederpartij.

6. Rechten en plichten uit deze overeenkomst die naar hun aard bestemd zijn om ook na het einde van deze overeenkomst voort te duren, blijven na het einde van deze overeenkomst bestaan. Tot deze verplichtingen behoren onder meer aansprakelijkheid, geheimhouding, controle en fraude.

7. Alle wijzigingen van deze overeenkomst zijn uitsluitend geldig indien zij schriftelijk zijn overeengekomen door een daartoe bevoegde vertegenwoordiger van ieder der Partijen.

8. In geval van einde of beëindiging van de overeenkomst draagt de Zorgaanbieder zorg voor continuïteit van de zorgverlening aan de Verzekerden, die voorafgaande aan de beëindiging reeds bij Zorgaanbieder in zorg waren. Partijen treden voor zover noodzakelijk in overleg over de verdere (maatschappelijke) gevolgen van het einde van de overeenkomst.

BIJLAGE 1 UNIFORME DECLARATIEPARAGRAAF

Definities

Betaalbaarstelling

Onder betaalbaarstelling wordt verstaan het daadwerkelijk opdracht verstrekken

aan de bank tot betaling van de declaratie over te gaan.

Xxxxxxxx aan een derde in

opdracht van de zorgaanbieder

Op schriftelijke aanwijzing van de zorgaanbieder betalen aan een derde zodanig

dat de zorgverzekeraar geacht wordt te hebben betaald aan de zorgaanbieder.

Datum beschikbaarstelling

retourinformatie bij VECOZO

Datum waarop het retourbestand via VECOZO beschikbaar wordt gesteld aan de

zorgaanbieder.

Derdenbeslag

Beslag gelegd onder de zorgverzekeraar ter verzekering van de rechten van een

schuldeiser van de schuldenaar

Einddatum prestatie

Voor verrichtingen: datum van de verrichting.

Voor samengestelde producten (zoals DBC's): Einddatum samengesteld product.

Externe integratie standaard

Door Vektis opgesteld en gepubliceerd rapport waarin de specificaties van

berichtuitwisseling eenduidig beschreven zijn na reguliere besluitvorming.

Ontvangstdatum factuur

Datum waarop de declaratie op het VECOZO portaal beschikbaar is voor de

zorgverzekeraar.

Overeenkomst

Vigerende zorgovereenkomst of administratieve overeenkomst.

VECOZO

VECOZO is hét internetportaal voor veilige communicatie in de zorg (zie

xxx.xxxxxx.xx).

Zorgaanbieder

Instelling voor medisch specialistische zorg, medisch specialisten en vrije

beroepsbeoefenaren.

Zorgverzekeraar

Een organisatie die zorgverzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet of aanvullende zorgverzekeringen aanbiedt of de volmachthouder voor wie de

zorgverzekeraar het verzekeringsrisico draagt.

Verzekerde

Een persoon als bedoeld in artikel 1 onder f van de Zorgverzekeringswet, voor zover ten behoeve van hem een zorgverzekering is gesloten bij de zorgverzekeraar, met inbegrip van een klant van een volmachthouder voor wie

de zorgverzekeraar het verzekeringsrisico draagt.

Artikel 1 Algemeen

1. Wetgeving, regelgeving (beleidsregels en andere regels), landelijke richtlijnen en overige bilateraal overeengekomen afspraken zijn altijd leidend.

2. De declaratieparagraaf geldt voor:

a. het declaratieproces en onderwerpen die daar mee samenhangen, en

b. declaraties betrekking hebbende op Zorg, zoals omschreven in de overeenkomst en zoals is verleend aan de verzekerden van de zorgverzekeraar.

3. Deze declaratieparagraaf is niet van toepassing op afspraken onder de beleidsregel innovatie, tenzij specifiek afgesproken bij die afspraken onder de beleidsregel innovatie.

4. De declaratieparagraaf is een bijlage bij de individuele zorgovereenkomst of administratieve overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Het staat de zorgverzekeraar vrij om de Uniforme eclaratieparagraaf geheel of gedeeltelijk buiten toepassing te verklaren voor een administratieve overeenkomst3.

5. Het is uitsluitend toegestaan te declareren bij de zorgverzekeraar en de verzekerden namens zorgaanbieders die in de overeenkomst genoemd worden.

Artikel 2 Controle verzekeringsrecht en BSN

1. De zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van haar verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO.

2. De zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO vóór:

a. aanvang behandeling en voor

b. inzending declaratie

3. Een COV-bericht via VECOZO dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is.

4. Door de beschikbaarheid van COV is het slechts mogelijk om in uitzonderlijke situaties gegevens over verzekeringsrecht of BSN van een verzekerde telefonisch bij de zorgverzekeraar op te vragen.

5. De zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt en de verzekerde dezelfde persoon zijn. De zorgaanbieder stelt vast dat de

patiënt dezelfde persoon is als uit diens legitimatiebewijs blijkt. Vervolgens wordt door middel van de COV check gecontroleerd of de patiënt ook verzekerd is.

6. Bij twijfel over de identiteit van de verzekerde of wanneer er gerichte aanwijzingen zijn voor fraude, wordt een

melding gedaan bij de afdeling fraude van de zorgverzekeraar.

Artikel 3 Declareren

1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen zorg.

2. De zorgaanbieder declareert de in het kader van de op grond van deze overeenkomst verleende zorg rechtstreeks (dus zonder tussenkomst van de verzekerde) bij de zorgverzekeraar met uitzondering van de prestaties die niet zijn overeengekomen.

3. Declaraties worden door de zorgaanbieder via VECOZO elektronisch aangeleverd bij de zorgverzekeraar.

4. De zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVl-code zoals die is opgenomen in bijlage 2 punt 2.8.

5. De zorgaanbieder levert minimaal 12x per jaar de initiële declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand afgewezen en is de zorgaanbieder gehouden per omgaande een nieuw declaratiebestand aan te leveren.

3 Onder een administratieve overeenkomst wordt verstaan een overeenkomst op grond waarvan een zorgaanbieder zonder individuele zorgovereenkomst toch rechtstreeks kan declareren bij de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder met een administratieve overeenkomst wordt aangemerkt als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

6. Alleen declaraties die (deels) zijn afgewezen omdat die niet onder de dekking van de verzekering van de verzekerde vallen, kunnen door de zorgaanbieder aan de verzekerde worden voorgelegd. In dat geval plaatst de zorgaanbieder duidelijk op of bij de nota een tekst met onderstaande strekking: "Deze nota is door [NAAM zorgaanbieder] rechtstreeks ingediend bij uw zorgverzekeraar. Voor zover u recht heeft op een vergoeding van - het deel - verzekerde zorg is dat door uw zorgverzekeraar al aan [NAAM zorgaanbieder] betaald. Het resterende niet voor vergoeding in aanmerking komende bedrag à € [BEDRAG te voldoen] dient u zelf aan [NAAM zorgaanbieder] te betalen. Stuurt u deze nota dus niet door aan uw zorgverzekeraar."

7. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben de intentie uitgesproken over het gebruik van declaratiestandaarden voor de declaratie van zorg die nog wel onder de beleidsregel MSZ valt maar die vanuit het declaratie en/of controleproces beter via een andere standaard gedeclareerd kan worden. Partijen gaan gezamenlijk kijken wanneer de ondersteunende producten die betrekkingen hebben op de prestatie codelijst 012, dit zijn de prestaties in het kader van paramedische zorg, gedeclareerd kunnen gaan worden met de PM304 declaratiestandaard of dat aanpassingen plaatsvinden in de huidige ZH308 declaratiestandaard in het kader van het herontwerp declareren;

8. Alleen indien er expliciete afspraken zijn gemaakt tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar kan er in uitzonderlijke gevallen een papieren declaratiebericht verstuurd worden. Een papieren declaratiebericht (ook een nota aan de patiënt) bevat tenminste de gegevenselementen conform de Nadere Regels die de NZa aan de informatieverplichting bij factureren stelt.

9. Bij het maken van bilaterale afspraken via de declaratieparagraaf wordt onderstaande in acht genomen:

a. De zorgaanbieder streeft ernaar om de doorlooptijd tussen de eind- of prestatiedatum DBC zorgproducten en Overige zorgproducten en het moment van declareren zo kort mogelijk te houden;

b. De zorgaanbieder streeft ernaar om minstens 95% van de declarabele zorgproducten binnen een termijn van 3 maanden met een streven naar 1 maand ten opzichte van de einddatum van het DBC-zorgproduct of (behandel)datum van de Overige zorgproducten (zorg die niet middels een DBC-zorgproduct gedeclareerd wordt) te declareren. De resterende 5% wordt zoveel als mogelijk binnen een termijn van 6 maanden na sluiten van de DBC of geleverde prestatie gedeclareerd. Met de mogelijkheid om hierover in het lokaal overleg aanvullende afspraken te maken.

c. Uitgezonderd hiervan zijn correcties en herdeclaraties. Zorgverzekeraars dragen zorg voor een eenvoudige procedure om een snelle én eenduidige afhandeling van herdeclaraties en correcties te faciliteren en maken hierover bilaterale afspraken met de zorgaanbieders;

d. In geval van overmacht aan de zijde van zorgaanbieder (zoals grote systeemwijzigingen waardoor overeenkomsten en/of prijslijsten niet tijdig tot stand komen) of andere situaties waarbij de zorgaanbieder voorziet dat de overeengekomen termijnen niet gehaald dreigen te worden, vindt (bilateraal) overleg plaats tussen betrokken partijen.

e. Indien de zorgverzekeraar het vermoeden heeft dat een zorgaanbieder de overeengekomen percentages niet realiseert (omdat de te verwachten schadelast voor een bepaald behandeljaar bijvoorbeeld achterblijft) dan neemt zij hierover contact op met de zorgaanbieder, teneinde vast te stellen of de vermoedens juist zijn en partijen hier indien gewenst aanvullende afspraken over dienen te maken. Dit vanuit de gedachte dat de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar beide verantwoordelijk zijn voor een juiste, tijdige en volledige administratieve en financiële afhandeling van zorgproductiedeclaraties.

f. Bij digitale declaraties hanteren zorgverzekeraars voor de betaalbaarstelling ten opzichte van de datum ontvangst factuur een betaaltermijn van maximaal 28 kalenderdagen.

g. Indien er bij een door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaratie sprake is van een eigen risico van de verzekerde, vergoedt de zorgverzekeraar het volledig gedeclareerde bedrag aan de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het innen van het eigen risico bij de verzekerde.

10. Als de Zorgverzekeraar – voor zover er een vorderingsrecht bestaat conform de zorgverzekeraar specifieke afspraken (deel 2) - door te late indiening van declaraties door de Zorgaanbieder het eigen risico niet meer kan verrekenen, wordt het bedrag dat aan eigen risico verrekend had kunnen worden in mindering gebracht op de uit te betalen declaraties, tenzij de te late indiening aan de Zorgverzekeraar kan worden verweten.

11. De afhandeling van declaratieregels wordt door de zorgverzekeraar uitgevoerd volgens het principe dat de zorgverzekeraar foutief aangeleverde regels niet corrigeert en daarom niet verwerkt en/of (gedeeltelijk) uitbetaalt. Bij regelmatige foutieve aanlevering, dan wel hoge uitvalpercentages, neemt de zorgverzekeraar contact op met de zorgaanbieder.

12. Indien de zorgaanbieder een Machtiging heeft aangevraagd en verkregen via het zogenoemde machtigingenportaal van VECOZO, vult de zorgaanbieder bij het declareren het door de zorgverzekeraar afgegeven machtigingsnummer (en dus niet het VECOZO machtiging -ID) in.

Artikel 4 Declareren via derden

1. Alle bepalingen uit deze declaratieparagraaf zijn onverminderd van toepassing op declaraties via derden.

2. De zorgaanbieder is vrij de gehele declaratieprocedure aan een derde partij uit te besteden (ongeacht de wijze waarop). De zorgaanbieder is er verantwoordelijk voor dat de zorgverzekeraar formeel en schriftelijk wordt geïnformeerd dat:

a. de declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan derde en welke derde

b. en hiermee samenhangend aan wie in het vervolg betaald moet worden

Dit dient tenminste 14 kalenderdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt.

3. Beëindiging c.q. wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn, schriftelijk bij de zorgverzekeraar bekend gemaakt te zijn.

4. De zorgaanbieder is er tevens verantwoordelijk voor dat de derde gemachtigde de bepalingen uit deze declaratieparagraaf onverkort naleeft. Indien dit onverhoopt niet gebeurt, dan kan de zorgverzekeraar hier nooit aansprakelijk voor worden gesteld.

5. Indien de zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden, blijft de zorgaanbieder te allen tijde zelf volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de overeenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven door een gemachtigde van de bepalingen uit deze declaratieparagraaf.

6. Betaling door de zorgverzekeraar aan derden op schriftelijk verzoek en/of met schriftelijke instemming van de zorgaanbieder, geldt als een betaling aan de zorgaanbieder.

Artikel 5 Herdeclaraties en correcties

1. De zorgaanbieder streeft er naar dat herdeclaraties/correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen, binnen 2 maanden na beschikbaarstelling van de retourinformatie op VECOZO opnieuw worden gedeclareerd.

2. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en zijn betaald door de zorgverzekeraar, worden door zorgaanbieders door middel van crediteringen via de externe integratie standaard aangeboden.

3. Indien er omgangsregels (uniforme omgangsregels controles) zijn afgesproken t.a.v. achterafcontroles, is het de zorgverzekeraar niet toegestaan om zelf declaraties te corrigeren als gevolg van achterafcontroles. Slechts wanneer het recht op verrekenen ontstaat conform de afspraken die zijn vastgelegd in de omgangsregels bij achteraf controles is het de zorgverzekeraar toegestaan om declaratiegegevens te corrigeren zonder dat zij daarvoor een creditnota van de zorgaanbieder heeft ontvangen.

4. De zorgverzekeraar is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie bij de zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van:

• Ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties

• Incorrecte tarieven

• Aannemelijk gemaakte fraude

• Dubbel uitbetaalde declaraties

5. De zorgverzekeraar stelt de zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door haar geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties ten gevolge van achteraf controles en de wijze waarop zij de terugvordering voornemens is om uit te voeren. Indien de zorgaanbieder de terugvordering betwist, heeft zij 42 kalenderdagen de tijd om de declaratie te motiveren alvorens de zorgverzekeraar de terugvordering ten uitvoer zal brengen. Indien de (eventueel gedeeltelijke) onrechtmatigheid van de terugvordering is aangetoond, vervalt de vordering (gedeeltelijk).

6. De zorgaanbieder stelt de zorgverzekeraar op de hoogte van het intrekken van een factuur met betrekking tot een restitutienota.

Artikel 6 Betaling

1. De zorgaanbieder informeert de patiënt/verzekerde voor aanvang behandeling indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de verzekerde geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn basisverzekering of dat een Machtiging van de verzekeraar nodig is.

2. Indien een zorgovereenkomst is gesloten, vindt uitsluitend betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de zorgverzekeraar is verzekerd plaats tegen de in de zorgovereenkomst overeengekomen en/of de wettelijke tarieven.

3. De zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de zorgaanbieder op het door de zorgaanbieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer.

4. Bij digitale declaraties hanteert de zorgverzekeraar voor de betaalbaarstelling ten opzichte van de datum ontvangst factuur een betaaltermijn met een inspanningsverplichting van30 dagen.

5. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de verzekerde een eigen risico heeft, zal de zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag conform contract volledig aan de zorgaanbieder vergoeden conform betaalafspraken in bijlage 2 punt 2.8.

6. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat er sprake is van een door de verzekerde te betalen eigen bijdrage, dan zal de zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag al dan niet volledig aan de zorgaanbieder vergoeden, conform betaalafspraken in bijlage 2 punt 2.8.

7. Indien de zorgverzekeraar bij een door de zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan vergoeden, dan gaat de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk over tot een voorlopige betaling ter hoogte van 90% van het gedeclareerde bedrag.

8. Als achteraf blijkt dat de zorgverzekeraar met de voorlopige betaling teveel heeft betaald, betaalt de zorgaanbieder het teveel betaalde zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen veertien kalenderdagen nadat de zorgverzekeraar dit schriftelijk heeft aangegeven terug. De zorgverzekeraar geeft schriftelijk aan onder welk kenmerk en op welk bankrekeningnummer het te veel betaalde terug betaald dient te worden.

9. Indien de terugbetaling conform artikel 6 lid 8 niet binnen veertien kalenderdagen plaatsvindt, is de verzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder dient te betalen ter hoogte van het bedrag dat als voorlopige betaling is betaald.

10. Bij surseance van betaling en/of een - naderend - faillissement worden uitstaande voorschotten aan de zorgaanbieder direct verrekend met nog openstaande ingediende en/of in te dienen declaraties.

Artikel 7 Retourinformatie

1. Een retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen zorg.

2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard, informeert de zorgverzekeraar (door middel van de retourinformatie via VECOZO) de zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over.

3. De zorgverzekeraar stelt conform de eisen van de externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden.

4. De zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via VECOZO ingediende declaraties binnen de overeengekomen betaaltermijn beschikbaar via VECOZO. Tenzij sprake is van een voorlopige betaling.

5. Zorgverzekeraar streeft naar het éénduidig gebruik van uniforme afwijscodes.

Artikel 8 Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI

6. Om problemen met of bij het declareren te voorkomen, is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de door hem/haar geregistreerde gegevens in AGB.

7. De zorgaanbieder dient mutaties van AGB-gegevens zo snel mogelijk telefonisch door te geven aan AGB via 0900- 2422633 (zie hiervoor xxx.XXXXXXX.xx) of te wijzigen via xxx.xxxxxx.xx (indien men beschikt over een VECOZO certificaat).

8. De zorgaanbieder dient ervoor zorg te dragen dat de gegevens van de bij hem/haar werkzame zorgverleners, actueel in AGB vastgelegd zijn.

9. De zorgaanbieder dient bij beëindiging van het beroep of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een zorgaanbieder dit zo spoedig mogelijk te melden bij AGB.

10. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het actueel houden van hun gegevens behorende bij UZOVl-nummers.

11. Indien zorgverzekeraars wijzigingen in hun gegevens behorende bij UZOVl-nummers doorvoeren die consequenties hebben voor zorgaanbieders, stellen zij de zorgaanbieders hiervan tijdig én schriftelijk op de hoogte.

Wijzigingen en melden fraudegevallen MSZ Wijzigingsprocedure betalingsgegevens en overige gegevens

Betalingsgegevens zullen door de zorgverzekeraar nooit direct op grond van een brief van de zorgaanbieder worden gewijzigd. Altijd zal de zorgverzekeraar een brief t.a.v. de directie van de zorgaanbieder sturen ter ondertekening

Na retourontvangst van die ondertekende brief, een kopie van een recent bankafschrift en een uittreksel van de Kamer van Koophandel, zal de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van de brief worden geverifieerd. Daarna zal de mutatie daadwerkelijk in de administratie van de zorgverzekeraar worden ingevoerd. Uiterlijk twee weken na invoer zullen de nieuwe betalingsgegevens door de zorgverzekeraar gebruikt worden. De zorgaanbieder wordt hierover per e-mail geïnformeerd.

Melden fraudegevallen

Bij twijfel over de identiteit van de verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat enig medewerker van de zorgaanbieder met declaraties heeft gefraudeerd, dient de zorgverzekeraar daarvan op de hoogte te worden gesteld. U kunt dit melden bij xxxxxxxxxxx@XXXX.xx. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met de door u verstrekte gegevens.

BIJLAGE 2 UNIFORME OMGANGSREGELS (ACHTERAF)CONTROLES

Definities

Achteraf controle: Controle die wordt uitgevoerd nadat de declaratie is betaald.

Zorgaanbieder: Instelling voor medisch specialistische zorg of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) medisch specialisten en vrije beroepsbeoefenaren.

Artikel 1 Algemeen

1. De uniforme omgangsregels (achteraf)controles gelden voor die instellingen die (nog) niet over zijn op Horizontaal Toezicht.

2. Zorgverzekeraars zijn wettelijk bevoegd om te controleren op prestaties met een (eind)datum van de wettelijke termijn van 5 jaar terug (in de relatie zorgaanbieder en zorgverzekeraar) ten opzichte van de datum waarop de controle wordt uitgezet. De intentie van zorgverzekeraars is om zo recent mogelijke declaratiebestanden voor controle aan te bieden aan de zorgaanbieder.

3. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar maken jaarlijks voor 15 maart schriftelijk aan elkaar duidelijk wie de contactpersonen zijn en via welke e-mailadressen c.q. afdeling de achteraf controles gestuurd moeten worden. De contactpersonen zijn verantwoordelijk voor de communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en dragen zorg voor interne afstemming van gemaakte afspraken. Mutaties van contactpersonen en e-mailadressen worden door zorgaanbieder en zorgverzekeraar gedurende het jaar doorgegeven.

4. Zorgverzekeraars sturen voor 15 maart van ieder jaar een vooraankondiging naar de betreffende contactpersoon van de zorgaanbieder of maken dit bekend via hun website. In de vooraankondiging staat omschreven waarop gecontroleerd wordt, (op welk tijdvak van ingeboekte declaraties de controle betrekking heeft en in welke periode de zorgverzekeraar de uitkomsten van de controle verwacht toe te sturen.

5. Afspraken over controlebestand:

a. Zorgverzekeraars maken een extract van hun schadebestand(en) op datum X. Dit extract is de basis voor de uitvoering van verdere (achteraf) controles. De zorgverzekeraar probeert de periode tussen de extractdatum en het toesturen van de uitkomsten van de controle aan de zorgaanbieders zo kort mogelijk te houden, waarbij een maximale termijn van 2 maanden wordt gehanteerd tussen extract op datum X en datum Y uitsturen bestand naar zorgaanbieder.

b. De zorgverzekeraar streeft ernaar om alle declaraties die de zorgaanbieder indient in de periode tussen de extractdatum en het versturen van de uitkomst van de controle, op de juiste wijze te verwerken in de uitkomst van de controle. Dit om onterechte afwijzingen of signaleringen van declaraties in het controlebestand te voorkomen.

c. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat het controlebestand dat aangeboden wordt aan de zorgaanbieder betrouwbaar is (95% betrouwbaarheid). Indien de zorgaanbieder constateert dat het controlebestand niet voldoet aan het hiervoor genoemde betrouwbaarheidspercentage van 95% (bijvoorbeeld als gevolg van declaratieregels die door de zorgverzekeraar niet verwerkt zijn), neemt men hierover contact op met de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder overleggen gezamenlijk hoe dan om te gaan met de betreffende controle.

Artikel 2 Tot standkoming controles

1. De zorgaanbieder registreert en declareert conform de landelijke wet- en regelgeving, instructies (van de wetenschappelijke verenigingen) en landelijke declaratiebepalingen en eventuele bilateraal gemaakte afspraken die gemaakt zijn in de zorgovereenkomst.

2. De zorgverzekeraar dient bij de (achteraf)controles te voldoen aan een juiste vertaling van de landelijke wet- en regelgeving, instructies (van de wetenschappelijke verenigingen), landelijke declaratiebepalingen, protocol materiële controle en eventueel bilateraal gemaakte afspraken. Bij interpretatieverschillen tussen zorgverlener en zorgverzekeraar over de toepassing van eerder genoemde regelgeving wordt de vraag ingebracht in het maandelijkse Technische Overleg van de NZa. Registratie, declaratie en controle dient plaats te vinden aan de hand van de landelijke wet- en regelgeving, instructies (van de wetenschappelijke verenigingen), landelijke declaratiebepalingen en eventueel bilateraal gemaakte afspraken die geldig zijn op het moment van de begindatum (openingsdatum DBC/DBC zorgproduct of behandeldatum Overige zorgproducten) van de te controleren prestatie.

Artikel 3 Informatievoorziening tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders

Zie hiervoor Regeling Zorgverzekering.

Artikel 4 Gegevensuitwisseling tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders

1. De gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar moet voldoen aan de AVG en voor zorgverzekeraars tevens aan de vigerende gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars en wordt voorzien van digitale beveiliging.

2. Zorgverzekeraars sturen bij het controlebestand een bericht met een bevestiging naar de betreffende opgegeven contactpersoon van de zorgaanbieder dat het controlebestand digitaal is verstuurd onder vermelding van het

(e-mail)adres dat hiervoor is gebruikt en de wijze waarop het bestand is verstuurd rekening houdend met artikel 4.1.

3. De zorgaanbieder geeft in het oorspronkelijke controlebestand aan of de declaratie wel of niet terecht heeft plaatsgevonden. Indien de declaratie naar de mening van de zorgaanbieder terecht heeft plaatsgevonden motiveert men in het controlebestand waarom er sprake is van een juiste registratie/declaratie en verwijst, indien mogelijk, naar de regelgeving die is toegepast.

4. Het controlebestand is minimaal voorzien van de volgende gegevens:

• BSN

• het patiëntnummer dat door de zorgaanbieder wordt gehanteerd (mits aangeleverd)

• de specialismecode en/of omschrijving van het specialisme

• DBC-Zorgproductcode

• prestatiecode/DBC declaratiecode

• begin- en einddatum van de prestatie

• factuurnummer (t.b.v. creditering)

• gedeclareerd bedrag (voor declaraties van DBC-ZP geopend voor 1-1-2015 gesplitst in kosten ziekenhuis en honorarium)

5. Bij aanpassingen door de zorgverzekeraar van reeds aangeleverde controlesignaal bestanden wordt door de zorgverzekeraar contact opgenomen met de zorgaanbieder. In onderling overleg wordt afgesproken hoe te handelen met de aanpassingen.

6. Indien de zorgaanbieder van mening is dat er aanpassingen moeten plaatsvinden in het bestand, neemt hij hiervoor contact op met de zorgverzekeraar. Het is niet wenselijk dat de zorgaanbieder aanpassingen in het bestand doorvoert.

Artikel 5 Beoordelen en afhandelen achteraf controles (formele en materiële controles)

1. Aanspreekpunt:

1. Zorgaanbieders hebben één of meerdere aanspreekpunten voor zorgverzekeraars voor de formele en/of materiële controle.

2. Zorgverzekeraars hebben één of meerdere aanspreekpunten voor zorgaanbieders voor de formele en/of materiële controle.

2. Reactietermijnen: (incl. DCM)

1. Zorgaanbieders dienen binnen 1 maand (na dagtekening van het verstrekken van het controlebestand schriftelijk en inhoudelijk te reageren op iedere controleregel in het bestand. Zie hiervoor de aparte gedragscode.

2. Zorgverzekeraars dienen binnen 1 maand na dagtekening van de inhoudelijke reactie van de zorgaanbieder schriftelijk te reageren om aan te geven of zij akkoord gaan met de bevindingen van de zorgaanbieder. Indien de zorgverzekeraar niet akkoord gaat, dient zij dit per controleregel te motiveren.

3. Indien na de inhoudelijk reactie van de zorgaanbieder, de zorgverzekeraar niet akkoord is, komt de zorgaanbieder binnen 1 maand met een aanvullende inhoudelijke reactie. De zorgverzekeraar reageert vervolgens binnen 1 maand op deze inhoudelijke reactie.

4. Indien de zorgverzekeraar na het verstrijken van 1 maand géén (inhoudelijke) reactie heeft ontvangen van de zorgaanbieder, verzoekt zij schriftelijk de zorgaanbieder opnieuw om alsnog binnen 2 weken inhoudelijk te reageren op de betreffende controle.

5. Indien de zorgaanbieder na het verstrijken van 1 maand géén doeltreffende reactie heeft ontvangen, verzoekt zij schriftelijk de zorgverzekeraar om alsnog binnen 2 weken aan te geven of de zorgverzekeraar akkoord gaat met de bevindingen van de zorgaanbieder op de achteraf controle.

6. Indien de zorgverzekeraar na het verstrijken van de tweede termijn opnieuw geen inhoudelijke reactie heeft ontvangen (zonder dat de zorgaanbieder hierover contact heeft gezocht met de zorgverzekeraar), stuurt de zorgverzekeraar een aanmaning. In de aanmaning staat onder andere dat de zorgaanbieder na herhaaldelijk verzoek niet inhoudelijk heeft gereageerd op de door de zorgverzekeraar verstrekte controle en dat de zorgverzekeraar voornemens is om binnen 14 kalenderdagen na dagtekening van de aanmaning het bedrag van de controle om te zetten in een terugvordering. Het is de zorgverzekeraar vervolgens toegestaan om na 14 kalenderdagen ten opzichte van de aanmaning het bedrag te verrekenen met openstaande of toekomstige declaraties van de zorgaanbieder. Na verrekening wordt de controle door de zorgverzekeraar als afgehandeld beschouwd.

7. Indien de zorgaanbieder na het verstrijken van de tweede termijn opnieuw geen akkoord of inhoudelijke reactie heeft ontvangen op de bevindingen van de zorgaanbieder (zonder dat de zorgverzekeraar hierover contact heeft gezocht met de zorgaanbieder), stuurt de zorgaanbieder een schriftelijke reactie. In deze reactie staat onder andere dat de zorgverzekeraar na herhaaldelijk verzoek niet inhoudelijk heeft gereageerd op de bevindingen van de zorgaanbieder, de zorgaanbieder ervan uit mag gaan dat bij het uitblijven van een reactie na 14 kalenderdagen na dagtekening de controle hiermee als afgehandeld wordt beschouwd en de uitkomst van de bevindingen door de zorgaanbieder als definitieve uitkomst van de controle worden opgevat. Indien uit de bevindingen door de zorgaanbieder fouten naar voren zijn gekomen, zal de zorgaanbieder deze fouten corrigeren (zie Administratieve en financiële afhandeling).

8. Zorgaanbieders zetten voldoende capaciteit in om controles te verwerken. Indien het voor de zorgaanbieder desondanks niet mogelijk is om binnen de gestelde termijnen inhoudelijk te reageren, neemt hij hierover binnen 1 week na ontvangst van de controle schriftelijk of via e-mail contact op met de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar maken vervolgens afspraken over de termijn waarbinnen het voor de zorgaanbieder wel mogelijk is om inhoudelijk te reageren.

9. Zorgverzekeraars zetten voldoende capaciteit in om controles te verwerken. Indien het desondanks voor de zorgverzekeraar niet mogelijk is om binnen de gestelde termijnen inhoudelijk te reageren, neemt hij hierover binnen 1 week na ontvangst van de reactie van de zorgaanbieder schriftelijk of via e-mail contact op met de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder maken vervolgens afspraken over de termijn waarbinnen het voor de zorgaanbieder wel mogelijk is om inhoudelijk te reageren.

3. Administratieve en financiële afhandeling:

1. De zorgaanbieder verwerkt zowel administratief als financieel alle correcties (zowel creditregels als debetregels) die het gevolg zijn van correcties in de DBC-(zorgproduct) en/of registratie Overige zorgproducten naar aanleiding van het afhandelen van een achterafcontrole. Ook wanneer de einddatum van de (op)nieuw te declareren DBC (zorgproduct) of Overige zorgproducten als gevolg van de correctie buiten de periode valt van de betalingstermijn die de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder zijn overeengekomen in de declaratieparagraaf (bijlage 5).

2. Indien gewenst maken de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder afspraken over het moment waarop de declaraties, zoals bedoeld in artikel 5.3.1, worden aangeboden door de zorgaanbieder.

3. De zorgaanbieder verwerkt binnen 1 maand alle microcorrecties n.a.v. de achteraf controle door het aanbieden van creditregels via Vecozo.

4. Wanneer bij het verstrijken van het microcorrectie termijn (1 maand) wordt geconstateerd dat de microcorrecties niet zijn doorgevoerd via Vecozo, zal de zorgverzekeraar de zorgaanbieder hierop attenderen en bij geen reactie 14 dagen na dagtekening van dit bericht deze correcties intern voor verrekening aanbieden.

5. Indien er sprake is van een macro restitutie(bijv. bij extrapolatie) stuurt de zorgverzekeraar een betalingsverzoek naar de zorgaanbieder, waarna de betaling binnen 1 maand moet plaatsvinden door de zorgaanbieder.

6. Wanneer bij het verstrijken van de termijn (1 maand) van het betalingsverzoek wordt geconstateerd dat de betaling door de zorgaanbieder niet is uitgevoerd, zal de zorgverzekeraar de zorgaanbieder hierop attenderen en bij geen reactie 14 dagen na dagtekening van dit bericht de betaling intern voor verrekening aanbieden.

Document Metadata

Table of Contents

INHOUDSOPGAVE

Document Metadata