BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID

aangifteformulier VERZEKERING TEGEN LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN

Dossiernummer

/ /

(voorbehouden aan Ethias)

Terug te sturen naar:

Ethias - Zetel voor Vlaanderen

Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00,0000 Xxxxxxx

Tel. 000 00 00 00 - Fax 000 00 00 00

Tel. nr. 0000000000

Ref. ..........................................................................................................................................................................................................................................

Gemeente 122222222222222222222223

1223

bus 1223

122222222222222222223 nr. 000

Xxxxxx

Xxxxxxxx

Xxxxxxxx 1222222222223

Naam 1222222222222223

Juiste benaming van de verzekerde club .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Beoefende activiteit .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam en adres van de clubverantwoordelijke

0000000000

Tel. nr.

00000000

Polisnummer

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER (sportbond, liga, enz.)

Een enkel formulier per ongeval is voldoende. Een begeleidend schrijven is niet noodzakelijk.

[A] in te vullen door de aangever

Juiste plaats .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wat was het gebruikte vervoermiddel? ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Groepsgewijze verplaatsing

Individuele

Uur ..............................................................................................

Dag ..................................................................................................................

• Datum 13 - 13 - 1223

• Plaats

Tijdens deelname aan een activiteit van de hiervoorvermelde club

Op weg naar of van de activiteit

GEGEVENS VAN HET ONGEVAL

Land 122223

Xxxxxxxx 0000 Xxxxxxxx 122222222222223

bus 1223

122222222222222222223 nr. 123

Straat

Beroep ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Andere ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettige vertegenwoordiger (xxxxx, voogd) .......................................................................................................................

toeschouwer

scheids- of lijnrechter

speler

Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval

1223 - 1223 - 1333 - 1333

122223 - 123 - 13

Bankrekeningnummer

Rijksregisternummer

E-mail ....................................................................................................................................................................................

Geboortedatum 13 - 13 - 1223

1223 Gemeente 122222222222222223 Land 12223

bus 1223

122222222222222222223 nr. 000

Xxxxxx

Xxxxxxxx

Xxxxxxxx 1222222222223

Naam 1222222222222223

Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam

IDENTITEIT VAN HET SLACHTOFFER

2173-526 • 07/18

Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)

RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX

BESCHRIJVING VAN HET ONGEVAL (oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade)

SCHETS (bij te voegen indien het een verkeersongeval betreft)

5 BETROKKENHEID ANDERE PARTIJEN

• Indien bij het ongeval een derde, vreemd aan de verzekerde club, betrokken is, volledige naam en adres van deze derde

Naam 1222222222222223 Voornaam 122222222223

Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam

Straat 122222222222222222223 nr. 123 bus 1223

Postcode 1223 Gemeente 12222222222222223 Land 12223

Verzekeringsmaatschappij van bovenvermelde derde ..................................................................................................................................................................................................................................................................................

Polisnummer ............................................................................................................................................................

• Is het ongeval te wijten aan een fout van een andere verzekerde? Ja Neen

Zo ja, diens naam en adres .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Geboortedatum 13 - 13 - 1223

• Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties? Ja Neen

Zo ja, nader te bepalen .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende autoriteit? Ja Neen

Welke? ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Eventueel nummer van proces-verbaal .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

a) Naam en adres van de getuigen van het ongeval ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) Zo er geen getuige is, naam en adres van de personen die getuige waren van de toestand en de klachten van de gewonde, onmiddellijk na het ongeval ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c) Bij ontbreken van getuigen a) en b), wanneer en door wie heeft u kennis gekregen van het ongeval? ...............................................................................................................................

GETUIGENISSEN

Zo ja, naam en functie van de toezichthoudende persoon ..................................................................................................................................................................................................................................................................................

Neen

Werd er op het ogenblik van het ongeval toezicht uitgeoefend door een afgevaardigde van de organiserende

sportvereniging of de verzekerde club?

TOEZICHT

Opgemaakt te

Handtekening van de clubverantwoordelijke

[B] bericht aan de slachtoffers van een lichamelijk ongeval

1) U werd slachtoffer van een ongeval waarvoor Ethias optreedt als verzekeraar. Na ontvangst van het aangifteformulier zal Ethias u het nummer van uw dossier meedelen.

2) Het verzekeringscontract voorziet in terugbetaling van de behandelingskosten met verwijzing naar het RIZIV-barema tot beloop van het eventuele overschot nà tegemoetkoming van het ziekenfonds. Behoudens uitzondering komen slechts de in het ziekte- en invaliditeitsverzekeringsbarema voorziene prestaties in aanmerking voor vergoeding.

3) In toepassing van de wet moeten de geneesheren en ziekenhuizen aan de patiënten of aan hun ouders om betaling van de gewone verstrekkingen verzoeken en de getuigschriften voor verstrekte hulp, bestemd voor het ziekenfonds, afleveren.

4) Op vertoon van de stavingsstukken en van de afrekening van het ziekenfonds vergoedt Ethias haar tegemoetkoming op de door de rechthebbenden gewenste wijze (rekeningnummer).

5) Het slachtoffer (of de ouders) hebben vrijheid van keuze van arts of ziekenhuis ongeacht welke dokter of ziekenhuis de eerste verzorging heeft toegediend.

BELANGRIJK

Gelieve hiernavolgende rubriek in te vullen of een kleefbriefje van uw ziekenfonds aan te brengen en de hiernavolgende verklaring aangaande de medische gegevens te ondertekenen.

Naam van de titularis 12222222222223 Voornaam 1233333323

Verzekeringsinstelling 1222233322333333332333222223

Inschrijvingsnummer 12222223

Opgelet: de wet van 9 augustus 1963 legt iedereen de verplichting op zich bij een ziekenfonds aan te sluiten. Zo dit voor u echter niet het geval zou zijn, gelieve hierna uw beweegredenen uiteen te zetten

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan:

• Ethias – Dienst 2000 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxxx@xxxxxxxxx.xx

Verwerking van gegevens die verband houden met de gezondheid en/of andere gevoelige gegevens

U geeft toestemming aan Ethias voor de verwerking van gegevens die verband houden met uw gezondheid en deze van de minderjarige kinderen waarover u het ouderlijk gezag uitoefent, evenals voor de verwerking van de andere gevoelige gegevens bedoeld in artikel 9 GDPR en dit, wanneer zij noodzakelijk zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, voor het beheer ervan, voor het beheer van de schadegevallen waarbij u of uw kinderen zijn betrokken, alsook voor de strijd tegen verzekeringsfraude. U geeft eveneens uw toestemming voor een eenzijdig medisch onderzoek bij een schadegeval.

Deze gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden verwerkt en uitsluitend door hiertoe geautoriseerde personen. De verplichtingen van Ethias op dit vlak worden gedetailleerd in de clausule

« Bescherming van de persoonsgegevens » die u hierna kunt lezen.

Deze toestemming kan op elk ogenblik worden ingetrokken maar dit zal op geen enkele manier de reeds uitgevoerde verwerkingen van gegevens kunnen ongeldig maken. Bovendien kan in dit geval Ethias zich in de onmogelijkheid bevinden om een gevolg te geven aan uw vraag om een contract te sluiten of te worden vergoed voor een schadegeval(len).

Bescherming van de persoonsgegevens

Om de nieuwe GDPR-regelgeving ter bescherming van uw persoonsgegevens toe te passen engageert Ethias zich ten volle tot het respecteren van uw rechten ter zake.

Zo verzamelt Ethias, als verwerkingsverantwoordelijke, uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden: beheer van klantenbestanden, risicobeoordeling, contract- en schadebeheer, promotie- en getrouwheidsacties, tevredenheidsonderzoeken, prospectie en profilering, opstelling van statistieken en actuariële studies, uitoefening van verhaal, klachten- en geschillenbeheer, uitvoering van de geldende wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen en fraudebestrijding.

Ethias verwerkt uw gegevens op basis van de volgende rechtsgronden:

• om te voldoen aan alle wettelijke en bestuursrechtelijke verplichtingen waaraan zij onderworpen is;

• in het kader van de uitvoering van uw overeenkomsten of het nemen van precontractuele maatregelen op uw verzoek;

• voor de behartiging van haar gerechtvaardigde belangen, waaronder in de eerste plaats:

• de fraudebestrijding;

• kennis van haar klanten en prospecten, om hen te informeren over haar activiteiten, producten en diensten;

• de correcte uitvoering van de door haar verzekerden gesloten overeenkomsten;

• de bescherming van haar eigen belangen en die van haar verzekerden.

In al deze gevallen ziet Ethias erop toe dat er een billijk evenwicht wordt bewaard tussen deze gerechtvaardigde belangen en het respect voor uw privéleven;

• indien van toepassing, wanneer zij uw toestemming heeft verkregen.

Deze gegevens kunnen zo nodig aan de volgende categorieën van ontvangers worden meegedeeld:

• uw adviseurs (advocaten, deskundigen, raadsgeneesheren, ...);

• de medewerkers en adviseurs van Ethias;

• de andere entiteiten van de groep, hun medewerkers en adviseurs;

• de gegevensverwerkers van welke aard dan ook (IT en anderen), en commerciële partners van Ethias;

• alle dienstverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van overeenkomsten en de afwikkeling van schadegevallen;

• banken, verzekerings- en herverzekeringsondernemingen, makelaars en regelingskantoren;

• overheidsinstanties en -organen (politie, justitie, sociale zekerheid, …);

• de toezichthoudende autoriteiten en de Ombudsman van de Verzekeringen.

Ons Privacycharter geeft u meer gedetailleerde informatie over de ontvangers in kwestie.

Ethias bewaart uw persoonsgegevens slechts voor de tijd die nodig is voor de verwerking waarvoor ze werden verzameld. Dit houdt in dat de verwerkte gegevens worden bewaard gedurende de gehele looptijd van uw verzekeringsovereenkomst(en), van de schadegeval(len), de wettelijke verjaringstermijn en eventuele andere bewaartermijnen die door toepasselijke wet- en regelgeving worden opgelegd. De bewaartermijn varieert naargelang de aard van de gegevens en de regelgeving.

U hebt toegang tot uw persoonsgegevens en kunt deze laten verbeteren door middel van een gedateerd en ondertekend verzoek, vergezeld van een recto-verso kopie van uw identiteitskaart, gericht aan: Ethias

Data Protection Officer Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx XXX@xxxxxx.xx

U kunt zich te allen tijde kosteloos verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor commerciële prospectie en/of direct marketing.

Bovendien biedt de GDPR-verordening u, in bepaalde zeer specifieke gevallen, de mogelijkheid om een beperking van de verwerking te vragen, een kopie van uw gegevens te krijgen (recht op overdraagbaarheid) en te vragen om de gegevens te wissen. Dit recht om gegevens te wissen is echter niet absoluut. Voor meer informatie over de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u naar het Privacycharter dat beschikbaar is op de website xxx.xxxxxx.xx. Iedere klacht kan tot slot worden gericht aan:

Gegevensbeschermingsautoriteit Xxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Tel.: x00 0 000 00 00

E-mail: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Opgemaakt te

Op grond van de hierboven vermelde clausule betreffende de verwerking van gezondheidsgegevens, geef ik Ethias toestemming om mijn gezondheidsgegevens of die van de verzorgde persoon te verwerken.

Handtekening

[C] geneeskundig getuigschrift

In te vullen door de geneesheer

1) Naam van de geneesheer 1222222222222223 Voornaam 12222222

(in drukletters a.u.b.)

Adres .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2) Naam van het slachtoffer 1222222222222223 Voornaam 12222222

3) Datum van het ongeval 13 - 13 - 1223

4) Datum en uur van het eerste geneeskundig onderzoek 13 - 13 - 1223 13 . 13 uur 5) Verwondingen (de aard der verwondingen en de getroffen lichaamsdelen vermelden) ............................................................................................................................................................................

6) Waar wordt het slachtoffer verzorgd? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7) Kan het slachtoffer zich verplaatsen? Ja Neen

8) Waarschijnlijke duur van de behandeling ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9) Waarschijnlijke gevolgen van het ongeval

• volledige tijdelijke arbeidsongeschiktheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen, van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• gedeeltelijke tijdelijke arbeidsongeschiktheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen, van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tegen %

Voorziet u een volledige genezing?	Ja	Neen
10) Is u van mening dat de vastgestelde verwonding het gevolg kan zijn van het in rubriek A. 4 vermelde ongeval?	Ja	Neen
11) Kan er hier sprake zijn van een vroegere toestand (gebrekkigheden, kwalen of ziekten)?	Ja	Neen

Zo ja, welke? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12) a. Werd er overgegaan tot een heelkundige ingreep? Xx Xxxx Zo ja, welke? ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

In welke inrichting en door welke chirurg? .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Werd er overgegaan tot een radiografisch onderzoek van diagnose en/of controle? Ja Neen Door welke radioloog? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c. Wenst u tussenkomst van een specialist? Ja Neen

13) Opmerkingen ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Opgemaakt te

Handtekening

Document Metadata

Table of Contents

BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID

Document Metadata