exemplaar voor de schenker
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx / “Club van Honderd”
- exemplaar voor de xxxxxxxx
1) Verklaring gift
Ondergetekende verklaart een gift te doen aan stichting Muziekfonds St. Xxxxxxx (fiscaal nummer: 816058854)
2) Omvang / looptijd gift
Mijn bijdrage, met een looptijd van minimaal 5 jaar, bedraagt op jaarbasis:
€ (minimaal € 100,00)
De eerste betaling van de gift vindt plaats in:
(jaartal) …………
3) Betaling
O: Hierbij machtig ik middels ondertekening de stichting om 1 x per jaar, zolang mijn lidmaatschap van de Club van 100 duurt, het bedrag automatisch te incasseren van :
Naam rekeninghouder: …………………………………………………
Post- /bankrekeningnummer (IBAN): ………………………………….
O: Nee, ik verleen geen automatische incasso en ontvang jaarlijks een factuur van de stichting ter voldoening van mijn bijdrage.
Indien van toepassing:
O: Ik wil bijdrage voldoen via bedrijf en/of instelling, te adresseren aan: Naam bedrijf: ………………………………………………………………….
Adres: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
4) Gegevens schenker
Achternaam: …………………………………………………………………
Voornamen: ………………………………………………………………….
BSN-nummer: ………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………
Postcode: …………………………Woonplaats: …………………………….
Telefoonnummer: …………………Email:…………………………………..
5) Gegevens partner van xxxxxxxx (indien van toepassing)
Burgerlijke staat:
O Ik ben gehuwd met
O Ik ben geregistreerd partner van O Niet van toepassing
Achternaam: ………………………………………………………………….
Voornamen: …………………………………………………………………..
BSN-nummer: ………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………………
6) Ondertekening schenker
plaats en datum: ………………………………………………………………
Handtekening schenker: Handtekening partner (verleent toestemming):
……………………………. ……………………………
7) Ondertekening namens stichting Muziekfonds
Naam: ……………………………………………………………….
Datum: ………………………………………………………………
Handtekening: ………………………………………………………
U wordt verzocht om een kopie van uw geldig legitimatiebewijs en, indien van toepassing, dat van uw partner, ter legitimatie bij te sluiten.
Dit formulier stuurt u naar:
Club van Honderd, t.a.v. xxxxxxx Xxxxx xxx xxx Xxxx Zie contactgegevens bovenaan deze overeenkomst.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx / “Club van Honderd”
- exemplaar voor de stichting
1) Verklaring gift
Ondergetekende verklaart een gift te doen aan stichting Muziekfonds St. Xxxxxxx (fiscaal nummer: 816058854)
2) Omvang / looptijd gift
Mijn bijdrage, met een looptijd van minimaal 5 jaar, bedraagt op jaarbasis:
€ (minimaal € 100,00)
De eerste betaling van de gift vindt plaats in:
(jaartal) …………
3) Betaling
O: Hierbij machtig ik middels ondertekening de stichting om 1 x per jaar, zolang mijn lidmaatschap van de Club van 100 duurt, het bedrag automatisch te incasseren van :
Naam rekeninghouder: …………………………………………………
Post- /bankrekeningnummer (IBAN): ………………………………….
O: Nee, ik verleen geen automatische incasso en ontvang jaarlijks een factuur van de stichting ter voldoening van mijn bijdrage.
Indien van toepassing:
O: Ik wil bijdrage voldoen via bedrijf en/of instelling, te adresseren aan: Naam bedrijf: ………………………………………………………………….
Adres: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
4) Gegevens schenker
Achternaam: …………………………………………………………………
Voornamen: ………………………………………………………………….
BSN-nummer: ………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………
Postcode: …………………………Woonplaats: …………………………….
Telefoonnummer: …………………Email:…………………………………..
5) Gegevens partner van xxxxxxxx (indien van toepassing)
Burgerlijke staat:
O Ik ben gehuwd met
O Ik ben geregistreerd partner van O Niet van toepassing
Achternaam: ………………………………………………………………….
Voornamen: …………………………………………………………………..
BSN-nummer: ………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………………
6) Ondertekening schenker
plaats en datum: ………………………………………………………………
Handtekening schenker: Handtekening partner (verleent toestemming):
7) Ondertekening namens stichting Muziekfonds
Naam: ……………………………………………………………….
Datum: ………………………………………………………………
Handtekening: ………………………………………………………
U wordt verzocht om een kopie van uw geldig legitimatiebewijs en, indien van toepassing, dat van uw partner, ter legitimatie bij te sluiten.
Dit formulier stuurt u naar:
Club van Honderd, t.a.v. xxxxxxx Xxxxx xxx xxx Xxxx Zie contactgegevens bovenaan deze overeenkomst