Behandelingsovereenkomst
Psychodynamische Praktijk Arendsen
Naam behandelaar: Xxxxxx Xxxxxxxx
Naam praktijk: Psychodynamische Praktijk Arendsen (PPA)
Adres praktijk: Xx Xxxxx 00, 0000 XX XXXXXX
Mail: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
Telefoon: 0615 88 78 01
IBAN: NL 26 RABO 0328 3741 72
KvK nummer: 71142312
Lidmaatschap VBAG: 21804006
AGB Zorgverlenersnummer: 90106301
AGB – praktijkcode: 90065521
Prestatiecode: 24511: Integratieve Psychotherapie
RBCZ-code: 190240R
Onderstaande tekst informeert u over mijn werkwijze en geeft u belangrijke informatie betreffende mijn praktijk.
Door ondertekening verklaart u dat deze tekst duidelijk is en dat u akkoord gaat met de inhoud ervan.
Het begeleidingstraject bestaat uit:
Het bepalen van de vraag, wens of problematiek en om op basis daarvan te komen tot een aanpak;
Vanaf de eerste sessie werken we samen aan de oplossing of verandering van de problemen of klachten;
Bij wederzijds akkoord eindigen we de behandeling en vindt er een evaluatie plaats tijdens een afsluitend gesprek. Bij langere trajecten vindt tussentijds een evaluatie plaats.
U draagt zelf verantwoordelijkheid voor de voortgang van de therapie. U bent en blijft verantwoordelijk voor wat er in en met u gebeurt en voor de besluiten en de handelingen waartoe u komt als reactie op de therapie.
Er wordt een persoonlijk dossier aangelegd met uw persoonsgegevens en het behandelplan dat globaal de voortgang van uw behandeling beschrijft. Wanneer de behandeling is afgerond wordt het dossier gesloten en blijft het twintig jaar bewaard. Daarna wordt het vernietigd.
U heeft het recht uw dossier in te zien. U kunt daar met mij een afspraak over maken en het daarna inzien. Naast het recht op inzage heeft u ook het recht feitelijke onjuiste informatie in het dossier te corrigeren. Dit zal geschieden in de vorm van een aanvulling, het voorgaande mag niet worden verwijderd.
Wanneer u klachten heeft over uw behandeling raad ik u aan dit zo spoedig mogelijk met mij te bespreken. In het contact met mijn cliënten gelden de bepalingen, beroepscode en klacht- en tuchtregeling van de VBAG (xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx) en RBCZ/TCZ (xxx.xxxx.xx/xxx-xxxxxx-xxxxxxxx).
Per consult wordt een tarief gehanteerd van €80,00 per uur, een consult duurt maximaal 1,5 uur. Indien uw zorgverzekering dit toelaat, kunt u de consulten deels vergoed krijgen.
U ontvangt een factuur per email en dient dit bedrag binnen veertien dagen over te maken op rekeningnummer NL 26 RABO 0328 3741 72 t.n.v. Psychodynamische Praktijk Arendsen (PPA)
o.v.v. het factuurnummer.
Indien u een afspraak wilt annuleren dient dit minstens 24 uur voor de betreffende datum te gebeuren, anders wordt het consult volledig in rekening gebracht.
Ik kan uw situatie vertrouwelijk en geanonimiseerd bespreken met mijn collega’s om de behandeling te optimaliseren. Uw gegevens vallen onder de privacywetgeving. Dat betekent dat ik geen gegevens over u mag verstrekken zonder uw toestemming.
Soms is het belangrijk of prettig om met de huisarts of verwijzer te overleggen of hen te informeren.
Alle eventuele nadelige gevolgen welke voortvloeien uit het achterhouden van informatie, zijn voor verantwoordelijkheid van u als cliënt.
Vertrouwelijkheid van de consulten/therapie
Ik ben , als uw behandelaar gehouden aan de VBAG beroepscode.
Ik stel uw belangen als cliënt centraal in de therapie.
Inhoudelijke informatie vanuit de therapie wordt alleen dan naar buiten gebracht u daarvoor expliciet toestemming heeft gegeven.
Ik dien u te informeren als tijdens de behandeling/het consult gebruik wordt gemaakt van video, recorders etc., ook als deze op uw verzoek worden uitgevoerd. De opnamen zijn en blijven wel mijn eigendom. De hierdoor verkregen gegevens worden maximaal vijf jaar bewaard na opnamedatum.
Dossiervorming
Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende therapeut, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.
Ik registreer de gegevens van het intakeformulier en de behandelingsovereenkomst en de behandelingsgegevens in enkel een digitaal dossier. U mag deze gegevens inzien.
Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld bij de huisarts.
Ik doe mijn best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik:
o zorgvuldig omga met uw persoonlijke en medische gegevens;
o ervoor zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens.
Als uw behandelende therapeut heb ik als enige toegang tot de gegevens in uw dossier.
Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim).
De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doelen gebruikt worden:
o Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar en enkel met uw expliciete toestemming.
o Voor het gebruik voor waarneming tijdens mijn afwezigheid.
o Voor geanonimiseerd gebruik tijdens intercollegiale toetsing.
Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat ik of mijn administrateur een factuur kan opstellen.
Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen.
Deze gegevens in het cliëntendossier blijven zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist 20 jaar bewaard, waarna zij vernietigd worden.
Privacy op de zorgnota
Op de zorgnota die u ontvangt staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze nota kan declareren bij uw zorgverzekeraar:
o Uw naam, adres en woonplaats
o uw geboortedatum
o de datum van de behandeling
o een korte omschrijving van de behandeling, zoals bijvoorbeeld ‘behandeling natuurgeneeskunde’, of 'psychosociaal consult’
o de kosten van het consult
o vermelding van het VBAG-licentienummer, AGB-code, RBCZ-code en KvK-inschrijving
Afspraken behandelingen/consulten
Vooraf wordt u geïnformeerd over de kosten per behandeling/consult.
De therapie is opgebouwd uit een aantal consulten/behandelingen, waaraan telkens vooraf een kort gesprek plaatsvindt.
Tijdens deze gesprekken wordt steeds in overleg besloten of de therapie/behandeling een vervolg zal krijgen.
Een consult/behandeling duurt zo lang als is afgesproken en wordt verlengd indien dat nodig is voor het resultaat van de sessie met wederzijds goedkeuren.
Nabesprekingen vinden in die gereserveerde tijd plaats.
Gemaakte afspraken kunnen tot 24 uur voor de sessie kosteloos door u of uw vertegenwoordiger worden geannuleerd. Bij overschrijding van deze termijn, worden de kosten van een uur sessie in rekening gebracht. Bij het vergeten van de afspraak wordt tevens een uur sessie in rekening gebracht.
Betaling en kosten
De kosten voor kortdurende psychodynamische therapie is € 80 per uur. Een dergelijke sessie duurt anderhalf uur en normaal gesproken bestaat het behandeltraject dan uit 3-4 sessies.
Ook voor éénmalige sessies staat een uurtarief van € 75 per uur.
Voor andere behandelingsvormen (verslaving, burn-out verschijnselen, rouw, trauma) wordt een totaalbedrag afgesproken met een minimum commitment van 4 sessies.
Eventuele prijsstijgingen worden voor ingangsdatum aangekondigd en worden doorgevoerd per 1 januari van het nieuwe jaar.
De betaling van de behandeling kan direct na de behandeling contant te worden voldaan of met een betaling o.b.v. van de factuur en dient dan binnen 14 dagen betaald te worden.
Bedragen zijn inclusief BTW. U ontvangt een factuur via email, ook bij contante betaling.
Vergoeding van de therapie
Psychodynamische therapie wordt vergoed vanuit het aanvullende pakket van de zorgverzekering. De vergoeding verschilt per zorgverzekeraar en per type aanvullend pakket. Kijk in de polisvoorwaarden of informeer bij uw zorgverzekeraar welke vergoeding voor u van toepassing is en of u al dan niet een verwijzing van een huisarts nodig hebt om voor vergoeding in aanmerking te komen.
Let op: Niet alle zorgverzekeraars vergoeden behandelingen. Informeer altijd zelf vooraf aan het bezoek aan PPA bij uw zorgverzekeraar of deze de kosten (gedeeltelijk) vergoedt.
Stuur ontvangen declaraties altijd in. (Bewaar een kopie voor uzelf).
Bijzondere bepalingen
Bescherming van het vakgebied
Cliënten passen interventies waarvan zij hebben kennisgenomen, onder geen beding toe op anderen. Oefeningen die aan de cliënt zijn aangeleerd, worden uitsluitend door zichzelf gehanteerd en mogen onder geen voorwaarde aan derden worden aangeleerd of overgedragen. Ook het ter beschikking gestelde (audio)materiaal dient alleen door de cliënt gebruikt te worden en mag onder geen beding gedupliceerd of verspreid worden onder derden.
Verhindering behandelaar
Als de behandelaar door ziekte of andere oorzaken voor een periode langer dan vier weken niet in staat is zelf de consulten, behandelingen of sessie te voeren, kan hij voorstellen een collega-behandelaar in zijn plaats in te schakelen die de behandeling overneemt. In het geval dat cliënt dit niet wenst te accepteren dient hij dit schriftelijk aan de behandelaar kenbaar te maken en eindigt deze overeenkomst per de datum van ontvangst van bedoeld schrijven aan de behandelaar. Na beëindiging van de overeenkomst worden slechts de kosten van de behandelingen/consulten in rekening gebracht tot de eerder genoemde datum.
Aansprakelijkheid
De behandelaar heeft een Collectieve beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Iedere aansprakelijkheid van de behandelaar is beperkt tot een bedrag dat in voorkomend geval wordt uitgekeerd door verzekeraar, vermeerderd met het eigen risico. Bij geschillen met de behandelaar kunt u schriftelijk een klacht indienen bij de Klachtencommissie van de VBAG of de Stichting Tuchtrecht Beroepsbeoefenaren Natuurlijke Gezondheidszorg (TBNG). Uw behandelaar kan u hierover informeren.
Verder kunt u het klachtenformulier bij de VBAG Ledenadministratie aanvragen, xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx. Deze zorgt voor doorzending en zal de envelop niet openen als daarop ‘Klachtencommissie’ is vermeld.
Telefonisch spreekuur
Als er gedurende de periode van therapie vragen of opmerkingen zijn die de cliënt (telefonisch) wenst te bespreken, heeft de behandelaar hiervoor een antwoordapparaat waar u uw bericht inspreekt met naam en telefoonnummer, waarna u zo spoedig mogelijk wordt teruggebeld.
Zet indien akkoord hier uw handtekening: Naam cliënt:
Adres & Woonplaats:
Telefoon:
Mailadres:
Datum dat de behandelovereenkomst wordt afgesloten: