Behandelingsovereenkomst tussen Praktijk Open Hart en:

Behandelingsovereenkomst tussen Praktijk Open Hart en:

Naam:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoon:

Mailadres:

Geboren:

Afspraken behandeling

Therapie

De therapeut biedt cliënt de volgende therapie: relatietherapie, gezinstherapie of psychosociale therapie. De therapie richt zich op het contact tussen hulpverlener en cliënt (de hulpverlener benoemt ervaringen die zij in het contact opdoet) maar ook op het contact tussen cliënt en zijn/haar belangrijke anderen (de hulpverlener benoemt wat haar opvalt in hoe cliënt met zichzelf en anderen omgaat).

Belangrijke begrippen binnen de therapie zijn bewustwording, ervaren en contact. De sessies vinden plaats binnen een sfeer zonder oordeel waar vertrouwen en veiligheid voorop staan.

Kosten en vergoedingen

De kosten voor een sessie bedragen € 80,- per uur. Er wordt naar gestreefd om ieder gesprek tot een uur te beperken. Soms is het echter wenselijk dat het gesprek langer duurt. Wanneer de cliënt langer wenst of juist niet kan de cliënt dit aangeven. De extra tijd na een uur wordt gefactureerd (1,25 uur =

€100,- en 1,5 uur= €120).

Cliënt betaalt de nota aan de therapeut, daarna kan deze ingediend worden bij de zorgverzekeraar van de cliënt. De zorgverzekeraar vergoed alleen (gedeeltelijk) bij een aanvullend pakket en in enkele gevallen wordt de therapie niet vergoed. Raadpleeg hiervoor uw zorgverzekeraar. Belangrijk daarbij is dan te vermelden dat het gaat om psychosociale therapie gegeven door Praktijk Open Hart te Dordrecht. U kunt daarbij ook vermelden dat ik lid ben van de LVPW en het RBCZ. Voor verdere informatie over de betalingen verwijs ik u naar de betalingsvoorwaarden (laatste pagina).

Verhindering en kosten

Bij verhindering laat de cliënt dit uiterlijk 24 uur voor de afgesproken sessie aan de therapeut weten. Wenselijker is wanneer de sessie zo spoedig mogelijk wordt afgezegd zodat vervanging makkelijker te regelen is. Bij niet tijdige afmelding mag de therapeut de gereserveerde tijd bij de cliënt in rekening brengen. Hiervoor wordt €35 in rekening gebracht. Wanneer men de afspraak is vergeten wordt dit ook in rekening gebracht. Slechts bij overmacht (ziekte, overlijden of nood) worden de kosten niet in rekening gebracht.

Duur overeenkomst

Deze overeenkomst wordt aangegaan voor onbepaalde tijd. De overeenkomst eindigt wanneer de behandeling wordt afgerond, door opzegging of indien cliënt of de therapeut komt te overlijden. De tot dan gemaakte kosten van de therapeut komen voor rekening van de cliënt.

Richtlijnen

De therapeut handelt conform de professionele eisen en richtlijnen (beroepscode) van de beroepsvereniging Landelijke Vereniging van Psychosociaal Werkenden (LVPW) en de koepelorganisatie RBCZ waarbij hij is aangesloten. De beroepscode staat op de site van de LVPW. Lidmaatschapsnummer LVPW: 896

Lidmaatschapsnummer RBCZ: 174536R

Klachten

Wanneer u als cliënt een klacht heeft dan kunt u deze altijd met mij bespreken. Mochten er omstandigheden zijn die dat lastig maken, kunt u contact opnemen met de geschillencommissie van de S.C.A.G. waar ik bij ben aangesloten. (Stichting Complementaire en Alternatieve Gezondheidszorg). xxx.xxxx.xx / 085-9022863.

Openingstijden en bereikbaarheid praktijk

De praktijkdagen zijn op woensdagochtend en donderdagochtend. Uiteraard kan er ieder moment van de dag per email contact met de therapeut opgenomen worden. Deze berichten zullen altijd zo snel mogelijk beantwoord worden.

Indien daar aanleiding toe is, kan tijdens afwezigheid van mij een beroep worden op een waarnemend collega. Deze mogelijkheid zal mondeling besproken worden.

Dossiervorming en uw privacy

Uw gegevens worden zowel schriftelijk als digitaal bewaard. Schriftelijk houd ik -met gebruik van initialen- de belangrijkste punten uit de gesprekken bij. Ook schrijf ik daarin eventuele belangrijke informatie die ik van een verwijzer kreeg. Digitaal gebruik ik enkel een facturatiesysteem.

Ik doe mijn best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik:

o zorgvuldig omga met uw persoonlijke en medische gegevens,

o er voor zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens

o mails die niet meer nodig zijn verwijder

Als uw behandelende therapeut heb ik als enige toegang tot de gegevens in uw dossier. Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim).

De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doelen gebruikt worden:

o Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met uw expliciete toestemming.

o Voor het gebruik voor waarneming, tijdens mijn afwezigheid.

o of voor het geanonimiseerde gebruik tijdens intercollegiale toetsing.

o Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat ik of mijn administrateur, een factuur kan opstellen.

Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen.

Deze gegevens in het dossier blijven zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist 15 jaar bewaard. Financiële gegevens worden 7 jaar bewaard.

Op de zorgnota die u ontvangt staan de gegevens die door de zorgverzekeraar

gevraagd worden, zodat u deze nota kunt declareren bij uw zorgverzekeraar.

o Uw naam, adres en woonplaats

o uw geboortedatum

o de datum van de behandeling

o een korte omschrijving van de behandeling, zoals bijvoorbeeld ‘behandeling natuurgeneeskunde’, of 'psychosociaal consult’

o de kosten van het consult

Handtekeningen voor akkoord, Datum

Plaats

Cliënt Therapeut

Betalingsvoorwaarden

Waarop hebben de onderstaande afspraken betrekking?

Deze betalingsvoorwaarden zijn van toepassing op alle behandelovereenkomsten tussen de therapeut en de cliënt.

Betaling van de sessies

De cliënt zorgt ervoor dat de nota van de binnen 14 dagen na datum van de factuur is betaald, zonder opschorting of verrekening.

Verzuim van betaling

Indien de cliënt het verschuldigde bedrag niet binnen 14 dagen na de factuurdatum heeft betaald is de cliënt volgens de wet in verzuim.

Verzending betalingsherinnering

Bij niet-betaling binnen 14 dagen na de factuurdatum kan de therapeut de cliënt een betalingsherinnering sturen.

Ingebrekestelling

Voldoet de cliënt binnen 14 dagen na de datum van de betalingsherinnering niet aan zijn/haar verplichtingen, dan is de therapeut zonder nadere ingebrekestelling gerechtigd incassomaatregelen te treffen, dan wel door derden te laten uitvoeren.

Incassokosten

Alle buitengerechtelijke incassokosten verband houdende met de invordering van de gedeclareerde bedragen komen ten laste van de cliënt. De buitengerechtelijke incassokosten zijn vastgesteld op

tenminste 15% van de hoofdsom met een minimum van € 40.

Opschorting therapie bij betalingsachterstand

Bij betalingsachterstand is de therapeut gerechtigd - tenzij de behandeling zich hiertegen verzet –

verdere behandeling op te schorten.