Behandel overeenkomst ZieMij Utrecht

Behandel overeenkomst ZieMij Utrecht

Deze behandelovereenkomst is opgesteld op basis van de Wet Geneeskundige BehandelOvereenkomst (WGBO) en de Algemene Verordening gegevensbescherming (AVG). In deze wetten is ondermeer geregeld het recht op informatie, vereiste toestemming voor minderjarige, het recht op inzage in het dossier en

geheimhouding van gegevens. Tevens zijn de richtlijnen van de koepelorganisatie Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) van toepassing op deze overeenkomst.

Gegevens therapeut

Naam Xxxxxx Xxxxxxx

Praktijkadres Ondiep 196

Telefoonnummer 0629606863

AGB-code 90-049181

Lidmaatschap: Nederlandse Vereniging Psychomotorische therapie (NVPMT) Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB)

Stichting Kwaliteits Register Vaktherapeutische Beroepen (SRVB) Wet Kwaliteit, klachten en geschillen (WKKGZ)

Gegevens kind/ jongere

Naam Adres Postcode Plaatsnaam

Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Zorgverzekeraar Huisarts

School

Xxxxxxxx moeder/ verzorgster

Naam Adres Postcode Plaatsnaam

Telefoonnummer E-mail

Xxxxxxxx vader/ verzorger

Naam Adres Postcode Plaatsnaam

Telefoonnummer E-mail

Beknopt de reden van aanmelding:

Eerdere vormen van hulp (medisch, psychologisch, psychiatrisch):

Toestemmingsverklaring voor het delen van gegevens van het kind/jongere (cliënt) door ondergetekende

Doel van de informatie-uitwisseling:

Het kunnen bieden van begeleiding, training en therapie aan de cliënt ten behoeve van: Naam Client:

Hulpvraag Psychomotorische Therapie:

Ondertekende geeft toestemming aan ZieMij Utrecht om informatie over de cliënt vast te leggen, op te vragen en te delen met:

1 Verwijzers en andere zorgaanbieders/behandelaren zoals: Huisarts, CJG (centrum voor jeugd en gezin), buurtteam medewerkers, Samen Veilig (SAVE) of een collega-therapeut

2 School, leerkrachten en intern begeleiders

3 Stagiare Psychomotorische Therapie

Bepalingen ZieMij Utrecht:

o Ondergetekenden zijn akkoord met de werkwijze van ZieMij Utrecht.

Voor meer informatie zie xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/ utrecht

o Ook als de therapie bekostigt wordt door ouders of derden werkt de therapeut in het belang van de jongere. ZieMij Utrecht werkt volgens de richtlijnen van de rechten van het kind. Zie xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx .

o De therapeut is gebonden aan een beroepscode. Dit houdt in dat alle informatie betreffende de jongere vertrouwelijk is. Uitzonderingen betreffen acute crisis of dreiging. In deze omstandigheden is de therapeut verplicht om derden in te schakelen.

o De tariefstelling is 75,- per sessie incl. voorbereidingstijd. De PMT sessie duurt 45 minuten.

o Een factuur wordt aan het eind van de maand verzonden en dient binnen 14 dagen betaald te zijn.

o Afspraken kunnen uiterlijk 24 uur voor het tijdstip van de behandeling kosteloos worden geannuleerd. Annuleringen binnen 24 uur kunnen in rekening worden gebracht.

o In het geval van scheiding van ouders, worden beiden gezaghebbenden gevraagd om de overeenkomst te ondertekenen. Dit is verplicht indien de jongere jonger is dan 16 jaar.

o Het kan voorkomen dat u niet tevreden bent over de gegeven behandeling. Mochten wij er samen niet uitkomen dan kunt u beroep doen op een onafhankelijke klachtenfunctionaris via xxxx@xxxxx.xx.

o Ondergetekenden realiseren zich dat het achterhouden van informatie (vanuit het medisch dossier) kan leiden tot nadelige gevolgen, waarvoor de betrokkenen zelf verantwoordelijk zijn.Met ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de persoonsgegevens.

Facturen adresseren aan:

Ondergetekenden zijn akkoord met de bovengenoemde bepalingen.

Jongere (+18)

Naam Datum Plaats

Handtekening            

Gezaghebbende 1 Gezaghebbende 2

Naam Naam

Datum Datum

Plaats Plaats

Handtekening   Handtekening