Algemeen / General
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Fertiliteitscontract / Fertility contract
Algemeen / General
Tussen:
Enerzijds, Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder-directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),
hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,
Xxxxxxx geboren op / /
wonende te
Between:
AZ Xxx Xxxxxxx AV with headquarters at 0000 Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0, represented by the managing director, for the further implementation of this agreement represented by Xx. Xxx Xxxxxxx, head of department, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, Head of division of Reproductive Medicine and the treating doctor (the undersigned).
Hereafter referred to as the AZ Xxx Xxxxxxx on the one hand,
Mrs. Born on / /
Living at
en
de heer/mevrouw geboren op / /
wonende te
and
Mr./Mrs. Born on / /
Living at
hierna genoemd de xxxxxxxxx(s) anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt:
Hereafter referred to the candidate parent(s) on the other hand, it is agreed as follows:
Elk onderdeel dat van toepassing is, moet worden ondertekend door de wensouder(s) en behandelend arts.
Each relevant section must be signed by the candidate Parent(s) and treating doctor.
INTRA-UTERIENE INSEMINATIE (IUI)
De wensouder(s) is/zijn akkoord met ‘Algemeen’ uit het contractboek.
De wensouder(s) is/zijn akkoord voor volgende behandeling: intra-uteriene inseminatie (IUI).
Indien er gebruik wordt gemaakt van een spermadonor is/zijn de wensouder(s) akkoord met ‘Gameten afkomstig van een donor’ uit het contractboek + wordt ‘C02 Fertiliteitscontract acceptatie’ vervolledigd.
De wensouder(s) verklaart/verklaren op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.
Bron zaadcellen: (kruis één keuzevak aan)
🞎 wensouder
🞎 zaadceldonor: anoniem
🞎 zaadceldonor: gekend
naam + voornaam + geboortedatum donor:
Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele
exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. De wensouder(s) geeft/geven deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.
Versie contractboek:
INTRAUTERINE INSEMINATION (IUI)
The candidate parent(s) agree(s) with 'General' from the contract book.
The candidate parent(s) agree(s) with the following treatment: intrauterine insemination (IUI).
In case a sperm donor is used, the candidate parent(s) agree(s) with 'Gametes from a donor' from the contract book + 'C02 Fertility contract acceptance' is completed.
The candidate parent(s) declare(s) to be aware of the expenses of the treatment.
Origin of the sperm: (tick one selection box)
🞎 Candidate parent
🞎 Sperm donor: anonymous
🞎 Sperm donor: non- anonymous/known
Name + first name + date of birth:
Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies.
Each party declares to have received one copy of this consent. The candidate parent(s) declare(s) that the consent was given informed, consciounsly and freely.
Version contractbook:
INTRA-UTERIENE INSEMINATIE (IUI) / INTRAUTERINE INSEMINATION (IUI) (vervolg/ continuation)
De wensouder(s) / The candidate parent(s),
Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Gelezen en goedgekeurd / read and approved,
Naam / Name: Naam / Name:
Handtekening / Signature:
Handtekening / Signature
Stempel + handtekening behandelend arts
IVF-ICSI-ACCEPTATIE
De wensouder(s) is/zijn akkoord met ‘Algemeen’ uit het contractboek.
De wensouder(s) is/zijn akkoord voor volgende behandeling: in- vitrofertilisatie en embryotransfer, waarbij mogelijk gebruik gemaakt zal worden van geassisteerde fertilisatie (ICSI).
De wensouder(s) is/zijn akkoord met ‘Embryo’s’ uit het contractboek.
Indien er gebruik wordt gemaakt van een donor is/zijn de wensouder(s) akkoord met ‘Gameten afkomstig van een donor’ uit het contractboek + wordt ‘C02 Fertiliteitscontract acceptatie’ vervolledigd.
De wensouder(s) verklaart/verklaren op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.
Bron eicellen: (kruis één keuzevak aan)
🞎 wensouder
🞎 eiceldonor: anoniem
🞎 eiceldonor: gekend
naam + voornaam + geboortedatum donor:
Bron zaadcellen: (kruis één keuzevak aan)
🞎 wensouder
🞎 zaadceldonor: anoniem
🞎 zaadceldonor: gekend
naam + voornaam + geboortedatum donor:
De overtallige embryo’s mogen: (kruis één keuzevak aan)
🞎 wel ingevroren en bewaard worden;
🞎 niet ingevroren en bewaard worden. (Indien de embryo’s niet mogen ingevroren en bewaard worden, worden ze vernietigd)
Indien de overtallige embryo’s wel mogen ingevroren worden gelieve onderstaande verder te vervolledigen:
1. De overtallige embryo’s moeten worden ingevroren: (kruis één keuzevak aan)
🞎 per 1 (extra kostprijs: zie meest recente prijslijst);
🞎 per 2.
2. Bestemming overtallige embryo’s
2.1 Bij het verstrijken van de bewaartermijn: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging.
Versie contractboek:
IVF-ICSI-ACCEPTANCE
The candidate parent(s) agree(s) with 'General' from the contract book.
The candidate parent(s) agree(s) with the following treatment: in vitro fertilisation and embryo transfer, with possible use of assisted fertilisation (ICSI).
The candidate parent(s) agree(s) with 'Embryos' from the contract book.
In case a donor is used, the candidate parent(s) agree(s) with 'Gametes from a donor' from the contract book + 'C02 Fertility contract acceptance' is completed.
The candidate parent(s) declare(s) to be aware of the expenses of the treatment.
Origin of the oocytes: (tick one selection box)
🞎 candidate parent
🞎 egg donor: anonymous
🞎 egg donor: non- anonymous
Name + first name + date of birth:
Origin of the sperm: (tick one selection box)
🞎 candidate parent
🞎 sperm donor: anonymous
🞎 sperm donor: non- anonymous
Name + first name + date of birth:
The surplus embryos: (tick one selection box)
🞎 may be frozen and stored;
🞎 may not be frozen and stored. (If the embryos cannot be frozen and stored, they will be destroyed)
If the surplus embryos are allowed to be frozen, please complete the following:
1. The surplus embryos should be frozen: (tick one selection box)
🞎 per 1 (additional cost: see most recent price list);
🞎 per 2.
2. Destination of the surplus embryos
2.1 On expiry of the preservation period: (tick one selection box)
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
Version contractbook:
IVF-ICSI-ACCEPTATIE (vervolg 1)
2.1 Bij scheiding, echtscheiding of wanneer één van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen of wanneer de wensouders een onoplosbaar meningsverschil hebben: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging.
2.2 In geval van overlijden van één van de wensouders: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging;
🞎 Post mortem inseminatie ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van een bovengenoemde wensouder.
Als de periode van de post mortem implantatie verstreken is, wordt de volgende bestemming gegeven aan de gameten:
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging.
(*) Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van persoonsleden, validatie van materiaal. Indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd.
Opgesteld te Gent op ......................./......................./................................ in twee originele
exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. De wensouder(s) geeft/geven deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.
IVF-ICSI-ACCEPTANCE (continuation 1)
2.2 In case of separation, divorce or when one of the candidate parents is definitively unable of making decisions or when the candidate parents have an unsolvable disagreement: (tick one selection box
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
2.3 In case of death of one of the candidate parents: (tick one selection box)
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction;
🞎 Post-mortem implementation, at the earliest six months after and at the latest two years after the death of the candidate parent..
Once the period of post-mortem implantation has passed, the candidate parent(s) give’s) the remaining embryos the next destination:
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
(*) Quality control on disposables, staff training, material validation. If the embryos cannot be used for scientific research, they will be destroyed.
Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies.
Each party declares to have received one copy of this consent. The candidate parent(s) declare(s) that the consent was given informed, consciounsly and freely.
IVF-ICSI-ACCEPTATIE (vervolg 2) / IVF-ICSI-ACCEPTANCE (continuation 2)
De wensouder(s) / The candidate parent(s),
Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Gelezen en goedgekeurd / read and approved,
Naam / Name: Naam / Name:
Handtekening / Signature:
Handtekening / Signature
Stempel + handtekening behandelend arts
SEROLOGISCHE INSTEMMINGSVERKLARING
(indien van toepassing)
De wensouder(s) is/zijn voldoende geïnformeerd over de positieve serologische toestand en de gevolgen hiervan op het fertiliteitstraject.
De wensouder(s) is/zijn akkoord met ‘Serologische instemmingsverklaring’ uit het contractboek.
Aankruisen wat van toepassing is op de wensouder(s): (meerdere mogelijkheden)
🞎 Hepatitis B positief (**). Naam wensouder:
🞎 Hepatitis C positief (**). Naam wensouder:
🞎 Chlamydia positief (**). Naam wensouder:
🞎 Syfilis positief (**). Naam wensouder:
(**) Eventueel overtallige gameten en embryo’s zullen niet ingevroren worden.
Opgesteld te Gent op ......................./......................./................................ in twee originele
exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. De wensouder(s) geeft/geven deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.
Versie contractboek:
SEROLOGICAL DECLARATION
(if applicable)
The candidate parent(s) declare(s) that they have been adequately and comprehensibly informed about his/her positive serological condition and the consequences on the fertility process.
The candidate parent(s) is/are in agreement with the 'Serological declaration of consent' in the contract book.
Tick what applies tot he candidate parent(s): (several possibilities)
🞎 Hepatitis B positive (**). Name of the candidate parent:
🞎 Hepatitis C positive (**). Name of the candidate parent:
🞎 Chlamydia positive (**). Name of the candidate parent:
🞎 Syfilis positive (**). Name of the candidate parent:
(**) Any surplus gametes and embryos will not bef rozen.
Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies.
Each party declares to have received one copy of this consent. The candidate parent(s) declare(s) that the consent was given informed, consciounsly and freely.
Version contractbook:
SEROLOGISCHE INSTEMMINGSVERKLARING (indien van toepassing) (vervolg)/ SEROLOGICAL DECLARATION (if applicable) (continuation)
De wensouder(s) / The candidate parent(s),
Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Gelezen en goedgekeurd / read and approved,
Naam / Name: Naam / Name:
Handtekening / Signature:
Handtekening / Signature
Stempel + handtekening behandelend arts