Bezoekadres Postadres
ZelfstandigenVerzekerd
Bezoekadres Postadres
Telefoon E-mail
Xxxxxxxxxxxx 0
0000 XX Xxxxxx
Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxx
0162 317964
xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Kredietverzekering
Offerte aanvraag (vertrouwelijk) Alle bedragen in €
1. Bedrijfsgegevens
Bedrijfsnaam Bezoekadres
Postcode Plaats
Postadres
Postcode Plaats
Telefoon Fax
KvK nummer BTW-nummer
Contactpersoon m/v
Functie Kernactiviteiten bedrijf
Branche-organisatie
2. Omzetgegevens/gegevens afnemers
Omzet van gelieerde bedrijven meeverzekeren?
De omzet van gelieerde bedrijven maakt in principe deel uit van de verzekering. Wij verzoeken u daarom de geconsolideerde bedragen in euro’s op te geven en in een bijlage de naam, het KvK-nummer, BTW-nummer en de vestigingsplaats van de gelieerde bedrijven te vermelden en met dit formulier mee te sturen.
Naam gelieerd bedrijf: KvK-nummer: BTW-nummer:
nee ja
Totale omzet afgelopen drie jaar en omzetverwachting lopend jaar: exclusief particulieren, intercompany en overheidsbedrijven.
20..... 20.....
20..... 20.....
In welke sector zitten uw afnemers
Hoe is uw verwachte, totale omzet in het lopende jaar verdeeld, hoeveel afnemers heeft u en welke betalingscondities komt u overeen?*
gem. actuele overeengekomen aantal actieve
land omzet betalingstermijn/DSO** betalingscondities afnemers
1.
2.
3.
4.
5.
* Indien u aan meerdere landen levert, dit gespecificeerd in een bijlage vermelden.
** Days Sales Outstanding, het gemiddeld aantal dagen dat uw vorderingen uitstaan bij uw debiteuren voordat deze worden betaald.
Bent u momenteel verzekerd? nee ja
Zo ja, naam verzekeraar
Wat is de vervaldatum van deze overeenkomst?
Wie zijn uw 5 grootste afnemers?
In het offertestadium kunnen wij geen uitspraken doen over acceptatiemogelijkheden van genoemde bedrijven. U kunt de acceptatie van deze bedrijven wel als voorwaarde stellen bij de opdracht tot verzekering.
naam, plaats en land afnemer gewenste limiet bedrag omzet per jaar KvK-nummer
1.
2.
3.
4.
5. | |
Wat is uw gemiddeld openstaand saldo?
Hoe groot is uw verlies op debiteuren geweest in het lopende jaar en over de afgelopen drie jaren?
Jaar aantal totaal bedrag grootste verliespost naam en vestigingsplaats debiteur
2.......
2.......
2.......
2....... | |
Zijn er thans dubieuze debiteuren of openstaande posten ouder dan 60 dagen na vervaldatum? nee ja
naam afnemer plaats en land openstaand saldo vervaldag oudste factuur
1.
2.
3. | |
3 Gewenste dekking
Welk dekkingspercentage wenst u? 75 80 85 90
Welke verzekeringsvorm wenst u?
kredietrisico (ga door naar 4)
contract- en kredietrisico (ga door met de volgende vraag)
Wat is de termijn tussen het sluiten van de overeenkomst en het moment van levering?
4 Ondertekening en communicatie
Gemiddeld (dagen) Xxxxxxxx (dagen) Datum van de oudste, nog niet geheel uitgevoerde overeenkomst:
Is er nog andere informatie die voor de beoordeling van het risico van belang is? Via welke assurantietussenpersoon wilt u de communicatie laten verlopen?
Naam tussenpersoon Contactpersoon Plaats Telefoonnummer VKG tussenpersoonnummer
Ondergetekende verklaart dat de gestelde vragen juist en volledig zijn beantwoord en dat geen omstandigheden zijn verzwegen die voor beoordeling
van belang zijn. Indien opdracht wordt gegeven een polis op te maken, gelden bovenstaande gegevens mede als grondslag voor de verzekering.
Plaats Naam
Datum Handtekening