BIBOB VRAGENFORMULIER

Bestemd voor RECHTSPERSONEN

BIBOB VRAGENFORMULIER

gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

Besloten Vennootschap (B.V.)

Naamloze Vennootschap (N.V.)

Rechtpersoon naar buitenlands recht

Stichting

Coöperatieve vereniging

Betreft een aanvraag voor:

Drank en horecavergunning (art 3 Drank en Horecawet)

Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.)

Exploitatievergunning speelautomatenhal (volgens A.P.V.)

Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.)

Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.)

Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.)

Handelsnaam onderneming:

Ruimte bestemd voor interne proces.

- 1 -

Model 3: formulier voor gemachtigd aanvrager namens rechtspersoon n.a.v. nieuwe wet BIBOB oktober 2013

Versie 31 oktober 2016

Let op! U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.

1. Gegevens van de gemachtigde namens de onderneming/rechtspersoon

a.

Voornamen:

Achternaam:

Geboorteplaats en -datum:

Woonadres:

Postcode en woonplaats:

Burgerservicenummer (BSN):

Telefoonnummer:

U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen:

• Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen).

• Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen).

• Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag optreden

2. Gegevens van de onderneming/rechtspersoon

a. Betreft de vergunning(aanvraag) nieuwe onderneming?

Nee. De rechtspersoon drijft deze onderneming al langer.

Nee. De rechtspersoon neemt deze onderneming over.

Ja. Er is/wordt een nieuwe onderneming gestart.

b. Ondernemingsvorm:

Besloten Vennootschap (B.V.)

Naamloze Vennootschap (N.V.)

Stichting

Coöperatieve vereniging

Rechtpersoon naar buitenlands recht, zo ja, welk land?

met welke rechtsvorm?

Xxxxxx, nl.

Statutaire naam onderneming:

Statutaire vestigingsplaats:

Feitelijk vestigingsadres:

Postcode en plaats:

Correspondentieadres:

Nummer inschrijving Handelsregister KvK:

Fiscaal nummer:

U dient de volgende bescheiden in te leveren:

• De jaarrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• Het aandeelhoudersregister.

• Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn.

Op bijlage 1 de volledige gegevens invullen van de natuurlijke personen die in de onderneming vennoot, bestuurder of aandeelhouder zijn.

Door de opgegeven vennoten/aandeelhouders het BIBOB vragenformulier bestuurder / vennoot / aandeelhouder in onderneming laten invullen. Ook dit formulier maakt deel uit van de aanvraag.

c. Is de onderneming op dit moment als rechtspersoon tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f), commanditaire vennootschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Coöperatieve vereniging of onderneming naar buitenlands recht?

Nee

Ja , naam en adres van de onderneming(en):

Is de onderneming in de laatste vijf jaar als rechtspersoon tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f), commanditaire vennootschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Coöperatieve vereniging of onderneming naar buitenlands recht?

Nee

Ja , naam en adres van de onderneming(en):

Bent in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht?

Ja, naam en adres van de onderneming(en):

Nee

3. Beschikkingen

a. Heeft de onderneming in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning?

Nee

Ja

Soort: Afgegeven in gemeente:

Heeft een van de ondernemingen, bedoeld bij vraag 2c, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning?

Nee

Ja

Soort: Afgegeven in gemeente:

b. Heeft de onderneming of een van de ondernemingen, genoemd onder 2c, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 3 a, te maken gehad met weigering of intrekking van de vergunning?

Ja

Nee

Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad.

Weigering van de vergunning

Intrekking van de vergunning

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Het betrof hier:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Het betrof hier:

Indien, ja bijvoegen:

• de desbetreffende besluiten

4. Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

a. Is de onderneming of een van de ondernemingen die bij één van de vragen onder 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

Nee

Ja, namelijk

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Indien ja,

• bijvoegen de desbetreffende besluiten/uitspraken

b. Is de onderneming of een van de ondernemingen die bij één van de vragen onder 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

Nee

Ja, namelijk

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Indien ja, lever dan het volgende in:

• het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

c. Is aan de onderneming of aan een van de ondernemingen die bij de vragen 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

Nee

Ja, namelijk

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Indien ja, bijvoegen:

• de desbetreffende besluiten

5. Pandgegevens

a. Is het pand, waarin de onderneming gevestigd wordt:

Eigendom van u;

Bijvoegen:

• Eigendomsbewijs bijvoegen.

• Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen

• Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt).

Eigendom van de onderneming;

Bijvoegen:

• Eigendomsbewijs bijvoegen.

• Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen

• Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt

Een gepacht pand;

Bijvoegen:

• De pachtovereenkomst

• De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst

Een huurpand;

Bijvoegen:

• De huurovereenkomst

• De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden

• Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen.

Anders nl.

Bijvoegen:

• De overeenkomst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.

b. Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsom of gebruiksvergoeding van het pand?

Nee

Ja, namelijk

Voor de periode:

Totaal bedrag uitstel of achterstand € :

c. Is er sprake van overname van inventaris?

Nee

Ja

Indien ja bijvoegen:

• De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris

• Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat

• Het betalingsbewijs van de koopsom

• Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden

d. Is er sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van deze koop-, huur-

/pachtsom?

Nee

Ja, namelijk

Voor de periode:

Totaal bedrag uitstel of achterstand € :

e. Zijn/worden er speelautomaten geplaatst in de onderhavige onderneming?

Nee

Ja, deze worden geplaatst door:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en –plaats:

Burgerservicenummer (BSN):

Adres:

Naam rechtspersoon:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Indien ja, lever dan het volgende in:

• De exploitatieovereenkomst.

• De bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen.

• Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

6. Wijze van financiering

a. Hoeveel wordt er geïnvesteerd in de onderneming?

€

Bijvoegen:

• Begroting van de investeringen.

• Offertes en facturen.

• Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

b. Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd?

Met eigen vermogen

Bijvoegen:

• Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt

• Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.

Met vreemd vermogen

Opmerking: Leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen.

Bijvoegen:

• Financieringsovereenkomst

• Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Anders, dan hieronder de volledige gegevens van de financier(s) vermelden:

Naam:

Voornamen:

Geboorteplaats + -datum:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Of

Naam onderneming:

Correspondentieadres:

Postcode + plaats:

Feitelijke vestigingsadres:

Postcode + plaats:

Bijvoegen:

• Een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen.

• Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

7. Verklaring en ondertekening

Ondergetekende verklaart de inhoud van de vragen in dit formulier te hebben begrepen en dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ondergetekende weet dat hij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden.

Naam gemachtigde:

Datum:

Handtekening gemachtigde:

Let op:

Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen.

Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure.

Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER

Bestemd voor GEMACHTIGD AANVRAGER NAMENS DE RECHTSPEROON

Betreft een aanvraag voor:

Drank en horecavergunning (art 3 Drank en Horecawet)

Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.)

Exploitatievergunning speelautomatenhal (volgens A.P.V.)

Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.)

Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.)

Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.)

Handelsnaam onderneming:

Ruimte bestemd voor interne proces.

BIJLAGE 1 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 2b.

OPGAVE VAN PERSONEN DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER /BESTUURDER IN DE ONDERNEMING ZIJN

Onderneming:

Handelsnaam:

Natuurlijke personen

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

BSN nummer:

Vennoot/Aandeelhouder in geld voor:

Vennoot anders n.l.

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

BSN nummer:

Vennoot/Aandeelhouder in geld voor:

Vennoot anders n.l.

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

BSN nummer:

Vennoot/Aandeelhouder in geld voor:

Vennoot anders n.l.

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

BSN nummer:

Vennoot/Aandeelhouder in geld voor:

Vennoot anders n.l.

Let op: alle vennoten/aandeelhouders c.q. de vennoten/aandeelhouders in de achterliggende rechtspersoon, dienen het formulier bestuurder/aandeelhouder/vennoot in rechtspersoon volledig in te vullen.

CHECKLIST MODEL 3

Afhankelijk van het gegeven antwoord kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd behoeven te worden.

Vraag 1

• Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen).

• Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen).

• Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag optreden.

Vraag 2b

• De jaarrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• Het aandeelhoudersregister.

• Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn.

Vraag 3b

• De desbetreffende besluiten.

Vraag 4a

• De desbetreffende besluiten/besluiten.

Vraag 4b

• De desbetreffende besluiten.

Vraag 4c

• De desbetreffende besluiten.

Vraag 5a

• Eigendomsbewijs bijvoegen.

• Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen

• Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt).

• De pachtovereenkomst.

• De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst.

• De huurovereenkomst.

• De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.

• Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen.

• De overeenkomst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.

Vraag 5c

• De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris.

• Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat.

• Het betalingsbewijs van de koopsom.

• Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.

Vraag 5e

• De exploitatieovereenkomst.

• De bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen.

• Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Vraag 6a

• De begroting van de investeringen.

• De offertes en facturen.

• Alle betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

Vraag 6b

• Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt.

• De betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.

• Financieringsovereenkomst.

• Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

• Een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen.

• Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.