De heer/mevrouw: …………………………………………………………………………….

De heer/mevrouw: …………………………………………………………………………….

zijnde de wettelijke vertegenwoordiger van

naam leerling: …………………………………………………………………………….

uit klas: ………

wonende te

adres: …………………………………………………………………………….

plaats: …………………………………………………………………………….

Verklaart hierbij de leeniPad van het Revius Lyceum Doorn in goede orde te gebruiken als overbrugging van de onderstaande data, zodat er in deze periode een reparatie uitgevoerd kan worden aan uw eigen iPad; of een nieuwe iPad aangeschaft kan worden. Indien er tijdens de uitleenperiode schade ontstaat aan de leeniPad die te wijten is aan de leengebruiker dan zal deze in rekening worden gebracht bij de leengebruiker.

Datum: ...... - ...... - ............

Handtekening …………………………………………………………………………….

Start leenperiode (in te vullen door ICT Revius Lyceum Doorn): …… - …… - …………

Einde leenperiode (in te vullen door ICT Revius Lyceum Doorn): …… - …… - …………

Serienummer van xxxxxXxx: …………………………………………………………………………….

Vertegenwoordiger Revius Lyceum Doorn:

Plaats: …………………………………………………………………………….

Datum: …… - …… - …………

Handtekening: …………………………………………………………………………….

Overige opmerkingen / reden(en):