MAHO
MAHO
Natuurgeneeskundige Praktijk
De Natuurgeneeskundig Therapeut, in het vervolg te noemen MAHO, en
Voornaam: Achternaam:
Adres: Postcode/Plaats:
Telefoonnummer:
e-mail:
Geboortedatum:
Verklaren hierbij de volgende behandeling te zijn overeengekomen:
Natuurgeneeskundig consult gebaseerd op de 5 natuurgerichte principes (hieronder vallen alle therapievormen die in de praktijk aangeboden worden).
De behandelovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden.
Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaats vinden.
De bepalingen zijn vermeld op de achterzijde van dit blad.
Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing.
Ondergetekenden geven hierbij toestemming om deze situatie anoniem te gebruiken voor intervisie, training of opleidingsdoeleinden.
Aldus naar waarheid ingevuld te
Kamerik d.d----------------------------------------
MAHO Cliënt
Naam Natuurgeneeskundig Therapeut: Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx BATC beroepsaansluitnummer: BR-03005
Klacht en Tuchtrecht nummer : KB 1912.2596
AGB zorgverlenersnummer : 90049411
• MAHO is gehouden te handelen conform de BATCregelgeving.
• De cliënt verplicht zich middels het intake- en anamneseformulier relevante informatie aan MAHO te verstrekken.
• De cliënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier.
• De cliënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van te voren ) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.
• XXXX verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling.
• XXXX zal geheimhouding betrachten ten aanzien van de door de cliënt t.b.v. het dossier verstrekte gegevens. Bij visitatie van de praktijk wordt wel inzage gegeven op de inhoud van het dossier ter controle of alle gegevens goed opgenomen zijn, de personalia zijn dan afgeplakt of onherkenbaar gemaakt naar de visiteur.
• MAHO mag zonder toestemming van de cliënt geen bepaalde (be)handelingen verrichten.
• MAHO verplicht zich een actuele tarievenlijst zichtbaar in de praktijk te plaatsen.
• XXXX verplicht zich de cliënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien zijn behandeling niet geëigend en/of toereikend is.
• XXXX is verplicht een beroepsaansprakelijkheidsverzekering te hebben.
• Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden. Agressief, onbetamelijk, seksueel of non-coöperatief gedrag geeft XXXX het recht op onmiddellijke stopzetting van de behandeling zonder recht op enige vergoeding naar de cliënt toe. De cliënt dient zijn behandeling wel te betalen.
• Indien de hulpvrager voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij deze eenzijdig beëindigen.
• Indien de hulpvrager tegen het advies in van MAHO de overeenkomst beëindigt, zal de hulpvrager op verzoek van XXXX een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van XXXX in, voor eigen risico, het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.
• MAHO kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet.
• XXXX zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de hulpvrager een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten.
• Betalingswijze van de behandelingen geschied per pin of contant. De factuur wordt indien er sprake is van declaratie via de mail nagezonden.
• Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt/patiënt zich wenden tot:
1. de therapeut, 2. de beroepsorganisatie van de therapeut en 3. tot de klachtenfunctionaris van de CamCoop. (xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx)
• XXXX heeft een inspanningsverplichting, geen resultaatverplichting.