Contractspartijen
Contractspartijen
Naam zorgaanbieder: Zorggroep Oude en Nieuwe Land Adres: Mr. Zigher ter Steghestraat 9 Postcode/plaats: 0000 XX Xxxxxxxxx
Gevestigd te: Steenwijk
KvK-nummer: 3908489
bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
…………………………………………..………..……………………………………………
en
Uw naam, mevrouw/de heer: ………………………………………...
Adres: ………………………………………….
Postcode/plaats: ………………………………………….
Geboortedatum: ..……………………………………….
BSN nummer ………………………………………..
Telefoonnummer: …..…………………………………….
Identiteitdocument 0 Paspoort 0 Rijbewijs 0 ID-kaart
(incl documentnummer en geldigheidsdatum) …..………………………………
Hierna te noemen; cliënt
Zorgaanbieder en cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen:
1. De zorg- en dienstverleningsovereenkomst kan betrekking hebben op: begeleiding, vervoer, aanvullende diensten, kortdurend verblijf, dagactiviteit (zie actuele gemeentelijke beschikking);
2. Deze overeenkomst is aangegaan voor bepaalde tijd; namelijk van tot
Bij eventuele aansluitende verlenging van de gemeentelijke beschikking blijft deze overeenkomst
van kracht.
3. Het op te stellen ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.
NB: Indien u wordt vertegenwoordigd door een curator/mentor of gemachtigde graag de aanvullende gegevens invullen op pagina 2.
De voorwaarden bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zijn beschikbaar op de website xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx. Op uw verzoek stellen wij de voorwaarden beschikbaar op papier. (xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxx) .
Uw handtekening Handtekening namens zorgaanbieder [invullen medewerker ZONL]
………………………………....……… ……………………………………………………. Datum: ……..……………………………..…..…………………………………………………………………
Als de cliënt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd wordt door een curator/mentor/gemachtigde, graag onderstaande velden invullen.
De curator/mentor/gemachtigde is:
de heer/mevrouw: …..……………………………………………
adres: ……………………….……………………….
postcode/woonplaats: ……..…………………………………………
Handtekening curator/mentor/gemachtigde
………………………………………………..