Logopediepraktijk Parlevliet

Logopediepraktijk Xxxxxxxxxx

Xxx Xxxxxxxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxxxxxx Tel.00-00000000

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx KvK: 34347979

BEHANDELOVEREENKOMST

Met dit formulier wordt met u als ouder/verzorger van een kind een behandelovereenkomst afgesloten. In deze overeenkomst staan de afspraken die gemaakt zijn omtrent de behandeling.

Behandel- en oefenafspraken

Uw kind is verwezen i.v.m. klachten op het gebied van…………………………………………………….

Na het intakegesprek en/of onderzoek wordt in overleg met u het te verwachten aantal behandelingen en de frequentie vastgesteld. Het aantal zittingen dat nodig is om de behandeling met goed resultaat af te ronden is van veel factoren afhankelijk, waaronder het thuis oefenen.

Eén reguliere zitting in de praktijk duurt maximaal 25 minuten;

Op verzoek van de logopedist of de ouder/verzorger zal een evaluatiegesprek plaatsvinden. Indien de logopedist het noodzakelijk acht, wordt (na uw toestemming hiervoor) contact opgenomen met derden voor informatie-uitwisseling.

Voor ouders van minderjarige kinderen geldt een aanwezigheidsplicht bij de behandeling van minimaal 50% zodat u thuis goed verder kunt oefenen.

Betalingsafspraken (verkort)

De behandelingen vinden plaats volgens afspraak en dienen bij verhindering in alle gevallen tenminste 24 uur van te voren te worden afgezegd. Indien de behandeling meer dan 24 uur van tevoren is afgezegd worden er geen kosten in rekening gebracht.

Indien u zonder afbericht niet verschijnt op de gemaakte afspraak of wanneer u de behandeling korter dan 24 uur van tevoren heeft afgezegd (ongeacht de reden), wordt € 41,00 in rekening gebracht. Deze rekening kunt u niet indienen bij uw zorgverzekeraar.

Logopediepraktijk Parlevliet werkt deels contractvrij. Als er geen contract is met uw zorgverzekering, worden de facturen verzorgd door het factoringbureau Infomedics.

U bent zelf verantwoordelijk voor het op tijd voldoen van de facturen en het eventueel indienen van de facturen bij uw zorgverzekeraar.

Het tarief per 25-minuten-zitting bedraagt in 2019 € 41,00.

Het tarief van de eerste sessie (intake/ onderzoek en opstellen behandelplan) bedraagt € 83,00. Het tarief voor prelogopedie is € 83,00.

Voor een aan-huis-behandeling (op medische indicatie mogelijk) geldt een toeslag van € 24,00.

Privacybeleid

Logopediepraktijk Xxxxxxxxxx stelt alles in het werk om te (blijven) voldoen aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Zie hiervoor ook de Privacyregeling op de website.

In verband met de privacy van de behandelaar mag tijdens de behandeling niet gefotografeerd of gefilmd worden zonder toestemming van de behandelaar.

NIVEL

Logopediepraktijk Parlevliet neemt deel aan NIVEL Zorgregistraties eerste lijn en draagt hiermee bij aan het verbeteren van de gezondheidszorg. Het NIVEL verzamelt geanonimiseerde gegevens. Indien u hier bezwaar tegen heeft, kunt u dit laten weten. Zie voor meer informatie: xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.

Stagiaires

Logopediepraktijk Parlevliet begeleidt geregeld stagiaires logopedie. Zij voeren onder supervisie (gedeeltes van) behandelingen uit. Soms zal om uw toestemming worden gevraagd om een behandeling te mogen filmen. Het beeldmateriaal wordt na gebruik vernietigd.

Klachtenregeling

Logopediepraktijk Parlevliet is aangesloten bij de Klachten- en geschillenregeling Paramedici. Op onze website vindt u hierover meer informatie.

Bereikbaarheid

Voor het maken en afzeggen van afspraken is de praktijk -bij voorkeur- bereikbaar per telefoon/sms/WhatsApp: 00-00000000. Het mag ook via email: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.

Akkoord en toestemming

Ik verklaar op de hoogte te zijn van de inhoud van de behandelovereenkomst en zal me houden aan de gemaakte afspraken, teneinde de behandeling zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen. Ook ben ik op de hoogte van de praktijkregels.

Wanneer ik van verzekering verander, stel ik de logopedist daarvan direct op de hoogte. Eveneens geef ik:

toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens t.b.v. de behandeling.

in het geval van een minderjarige cliënt (jonger dan 16) hierbij als ouder/verzorger toestemming voor het verwerken van zijn/haar gegevens.

toestemming voor relevante informatie-uitwisseling met derden (zoals specialist,

leerkracht, eerdere/andere (para)medisch behandelaar).

toestemming om mijn mailadres aan het eind van het behandeltraject te gebruiken voor het toesturen van een vragenlijst ten behoeve van kwaliteitsdoeleinden van de praktijk.

Plaats: .............................................. Datum: ..................................................

Naam: ………………………………………………….... Handtekening: ........................................