Besluit
Besluit
Vergunning vereist voor de concentratie tussen Bergman Clinics Nederland B.V. en MK Health B.V.
Vergunning vereist voor de concentratie tussen Bergman Clinics Nederland B.V. en MK Health B.V.
Kenmerk : ACM/UIT/557266 Zaaknummer : ACM/21/051198 Datum : 17 juni 2021
Inhoudsopgave
4
5
5
7
5 Toepasselijkheid van het concentratietoezicht
7
6 Uitgangspunten beoordelingskader
8
Beoordeling zorgverleningsmarkt voor dermatologie (inclusief flebologie) 8
7.1 Relevante productmarkt(en) 9
7.2 Relevante geografische markt(en) 10
7.3 Beoordeling door de ACM 10
7.4 Conclusie zorgverleningsmarkt voor dermatologie 12
13
8.1 Opvattingen van Partijen 14
8.2 Beoordeling door de ACM 15
8.2.1 Onderzoek naar tariefontwikkeling 15
8.2.2 Marktpositie Bergman Clinics en Mauritskliniek 16
8.2.3 Effect toevoeging van Mauritskliniek 19
8.2.4 Mogelijkheid om selectief te contracteren 20
8.2.5 Mogelijke redenen om (niet) te contracteren 21
8.3 Conclusie zorginkoopmarkt 22
23
23
Prijsontwikkeling fusiepartijen afzonderlijk 32
1 Samenvatting en leeswijzer
1. Bergman Clinics Nederland B.V. (hierna: Bergman Clinics) wil MK Health B.V (hierna: Mauritskliniek) (hierna gezamenlijk: Partijen) overnemen. De Autoriteit Consument & Markt (hierna: ACM) heeft dit voornemen onderzocht. De ACM stelt na een eerste beoordeling vast dat Bergman Clinics en Mauritskliniek een vergunning nodig hebben voor het tot stand brengen van deze concentratie. In een eventuele vergunningsfase zal de ACM de voorgenomen concentratie nader onderzoeken.
2. Op basis van de concentratiemelding, aanvullende vragen aan Partijen, eigen data-analyses en een onderzoek onder zorgverzekeraars en zorgaanbieders heeft de ACM de mogelijke gevolgen van de voorgenomen concentratie onderzocht.
3. De activiteiten van Bergman Clinics en Mauritskliniek overlappen op het gebied van dermatologie (inclusief flebologie) en op het gebied van (onverzekerde) medisch-cosmetische zorg. De ACM heeft, met waar nodig een onderscheid naar patiëntengroepen, de gevolgen van de concentratie voor de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt onderzocht.
4. Voor (onverzekerde) medisch-cosmetische zorg en de zorgverleningsmarkt voor dermatologie geldt dat er sprake is van beperkte (toevoegingen aan de) posities van Partijen. Op deze gebieden heeft de ACM geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de daadwerkelijke mededinging in significante mate kan worden beperkt.
5. Voor de zorginkoopmarkt heeft de ACM onderzocht in hoeverre de toevoeging van het verzekerde zorgaanbod van Mauritskliniek aan het totale aanbod van verzekerde zorg van Bergman Clinics kan leiden tot het ontstaan van marktmacht of de versterking van reeds bestaande marktmacht, waardoor Partijen na de voorgenomen concentratie in staat kunnen zijn om bijvoorbeeld hogere tarieven bij zorgverzekeraars af te dwingen. De ACM heeft de mogelijke gevolgen van de voorgenomen concentratie op de zorginkoopmarkt onderzocht aan de hand van onderzoek uitgevoerd naar de tariefontwikkeling na de concentratie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics1, de huidige positie van Partijen en de resultaten van het marktonderzoek onder zorgverzekeraars.
6. De ACM heeft onderzoek gedaan naar de tariefontwikkeling van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics in vergelijking met die van andere zorgaanbieders, voor en na de concentratie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics. De eerste resultaten van dit onderzoek laten voor de periode na die concentratie een sterkere prijsstijging zien voor Bergman Clinics dan voor andere aanbieders. Deze prijsstijgingen kunnen duiden op marktmacht en een aanwijzing vormen dat de overname van Xxxxxxxxxxxxxx door Bergman Clinics kan leiden tot verdere relatieve prijsstijgingen.
7. Op het gebied van de zorginkoopmarkt stelt de ACM vast dat Bergman Clinics reeds een sterke positie heeft. Bergman Clinics is het grootste zelfstandig behandelcentrum (ZBC) van Nederland met een sterke positie op het gebied van onder andere oogheelkunde en orthopedie. Mauritskliniek versterkt deze positie op het gebied van dermatologische zorg (inclusief flebologie). Na de voorgenomen concentratie zullen Partijen ook op dit gebied de grootste aanbieder in Nederland zijn.
8. In het marktonderzoek hebben zorgverzekeraars aangegeven dat zij doorgaans over het gehele landelijke zorgaanbod van Bergman Clinics onderhandelen. Selectief contracteren is in de praktijk volgens verschillende zorgverzekeraars niet, of slechts beperkt, mogelijk. Verschillende
1 Zie ook het besluit van 17 december 2018 in zaak ACM/18/033727 (verlening vergunning voor concentratie NPM Capital
N.V. en Malenstein Holding B.V.).
zorgverzekeraars stellen dat zij momenteel niet om Bergman Clinics heen kunnen. Als gevolg van de voorgenomen concentratie verwachten zorgverzekeraars een versterking van de onderhandelingspositie van Bergman Clinics, waardoor het lastiger zal worden om Partijen te disciplineren.
9. De ACM komt tot de voorlopige conclusie dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt (verder) zou kunnen verslechteren en de mededinging op de zorginkoopmarkt significant kan worden beperkt, met name door het in het leven roepen of versterken van een economische machtspositie.
10. In een eventuele vergunningsfase wil de ACM nader onderzoek doen naar de omvang en de oorzaak van de relatieve tariefstijgingen bij Bergman Clinics na de fusie met NL Healthcare en naar de invloed van de voorgenomen concentratie op de onderhandelingspositie van de zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt.
11. De indeling van dit besluit is als volgt. Hoofdstuk 2 bevat een beschrijving van de melding. Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de activiteiten van Bergman Clinics en Mauritskliniek. Hoofdstuk 4 geeft een beschrijving van de gemelde concentratie. In hoofdstuk 5 wordt de toepasselijkheid van het concentratietoezicht op deze overname getoetst. Hoofdstuk 6 beschrijft de uitgangspunten van het beoordelingskader. Hoofdstuk 7 bevat de beoordeling van de gevolgen van de concentratie op de zorgverleningsmarkt voor dermatologie (inclusief flebologie). Hoofdstuk 8 bevat de beoordeling van de gevolgen van de concentratie op de zorginkoopmarkt. Hoofdstuk 9 gaat in op de zorgspecifieke aspecten die volgen uit de Beleidsregel Concentraties van Zorgaanbieders en Zorgverzekeraars2 (hierna: de Beleidsregel). De conclusie staat in hoofdstuk 10.
2 Melding
12. Op 16 april 2021 heeft de ACM een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie.3 Bergman Clinics en Mauritskliniek hebben gemeld dat Bergman Clinics de zeggenschap wil verkrijgen over Mauritskliniek.
13. De ACM heeft de melding in de Staatscourant 21327 van 23 april 2021 gepubliceerd. Van derden heeft de ACM geen zienswijze ontvangen. Daarnaast heeft de NZa geen zienswijze afgegeven. De ACM heeft schriftelijk vragen gesteld aan en gesprekken gevoerd met verschillende marktpartijen. De ACM heeft in haar onderzoek vragen gesteld aan de zorgverzekeraars CZ, DSW, Menzis, Zilveren Kruis en VGZ. Ook heeft zij vragen gesteld aan Doctors at Soap, Dermaclinics, Faceland, CosMed Kliniek, Blooming Plastische Chirurgie, Boerhaave Medisch Centrum, VandenBroecke Kliniek, Praktijk Gabriels, Beekman Klinieken en Polikliniek de Blaak.
3 Partijen
14. Bergman Clinics is een besloten vennootschap naar Nederlands recht. Zij is de (indirecte) dochtermaatschappij van Xxxxxxxxxxx Capital B.V., welke vennootschap de moedermaatschappij is van Bergman Healthcare Clinics B.V. Partijen geven aan dat de Bergman Healthcare Clinics-groep,
2 Beleidsregel van de Minister van Economische Zaken van 5 juli 2013, nr. WJZ/13118300, houdende bijzondere regels betreffende concentraties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Stcr. 2013, 19 570.
3 Op grond van artikel 34 van de Mededingingswet.
onder meer via Bergman Clinics, actief is op het gebied van electieve medisch specialistisch zorg op circa 45 locaties in Nederland op het gebied van uiterlijk, ogen, bewegen, maag en darm, vrouw, hart, huid en vaten en KNO. De Bergman Healthcare Clinics-groep is daarnaast actief op het gebied van medisch specialistische zorg in Duitsland en Scandinavië.
15. Mauritskliniek is een besloten vennootschap naar Nederlands recht. Mauritskliniek is met 5 locaties actief in Nederland en biedt electieve medisch specialistische zorg aan op het gebied van dermatologische en flebologische zorg. Zij biedt daarnaast onverzekerde medisch-cosmetische zorg aan.
16. Partijen hebben in Nederland de volgende locaties (zie figuur 1). Figuur 1: locaties van Partijen
4 De gemelde operatie
17. De voorgenomen concentratie betreft de overname van 100% van de aandelen van Mauritskliniek door Xxxxxxxxxxx Capital B.V., via haar (indirecte) dochteronderneming Bergman Clinics. Xxxxxxxxxxxxxx zal een dochteronderneming gaan vormen van Bergman Clinics. De voorgenomen transactie blijkt uit een door Partijen ondertekende koopovereenkomst van 11 december 2020.
5 Toepasselijkheid van het concentratietoezicht
18. De gemelde transactie is een concentratie in de zin van artikel 27, eerste lid, onder b, van de Mw. Het gevolg van de transactie is dat Bergman Clinics zeggenschap verkrijgt over Mauritskliniek.
19. Betrokken ondernemingen zijn Bergman Clinics en Mauritskliniek.
20. De ACM stelt op basis van de omzetgegevens uit de melding vast dat de gemelde concentratie onder het in hoofdstuk 5 Mw geregelde concentratietoezicht valt.
21. De activiteiten van Partijen overlappen op het gebied van dermatologie (inclusief flebologie). In de hiernavolgende hoofdstukken gaat de ACM in op de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor deze activiteiten.
22. De activiteiten van Partijen overlappen ook op het gebied van onverzekerde medisch-cosmetische zorg. De ACM heeft de markt(en) voor onverzekerde medisch-cosmetische zorg niet eerder afgebakend. Partijen zijn in de melding uitgegaan van drie verschillende productmarkten voor onverzekerde medisch cosmetische zorg. Partijen maken een onderscheid tussen invasieve cosmetische chirurgische zorg, operatieve licht cosmetische zorg en niet-operatieve licht cosmetische zorg. Uit het marktonderzoek van de ACM komt naar voren dat dit onderscheid door andere marktpartijen herkend wordt, maar dat een nader onderscheid naar behandelingscategorie mogelijk ook benodigd is. Op basis van de door Partijen en marktpartijen verstrekte omzetgegevens, concludeert de ACM voor alle mogelijke productmarkten dat er sprake is van een beperkt marktaandeel en/of een beperkte toevoeging. De ACM heeft geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de daadwerkelijke mededinging in significante mate kan worden beperkt op het gebied van onverzekerde medisch-cosmetische zorg. De ACM gaat daarom in dit besluit niet verder in op de gevolgen van de voorgenomen concentratie op het gebied van onverzekerde medisch-cosmetische zorg.
6 Uitgangspunten beoordelingskader
23. De ACM beoordeelt of een voorgenomen concentratie kan leiden tot een significante belemmering van de mededinging. Voor een totaalbeeld van de effecten van de voorgenomen concentratie bekijkt de ACM de verschillende te onderscheiden markten waarop zorgaanbieders, zorgverzekeraars en cliënten/verzekerden actief zijn en de relaties tussen deze markten. Dit betreft de zorgverleningsmarkt waarop patiënten hun zorgaanbieders kiezen, de zorginkoopmarkt waarop verzekeraars onderhandelen met zorgaanbieders over de prijs en het volume, en de zorgverzekeringsmarkt waar verzekerden hun zorgverzekeraar en zorgpolis kiezen (zie figuur 2).
24. Reden hiervoor is dat bij de beoordeling van een voorgenomen concentratie niet alleen relevant is of voor de patiënt regionaal een belangrijke keuzemogelijkheid verdwijnt, maar ook wat de voorgenomen concentratie betekent voor de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars als (landelijke) inkopers van zorg en (landelijke) aanbieders van verzekeringspolissen aan verzekerden.
Figuur 2: Relaties op de zorgmarkt
25. Hieronder gaat de ACM voor de activiteiten van Partijen in het kader van dermatologie en flebologie in op de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor de patiënt op de zorgverleningsmarkt en voor de zorgverzekeraar en zorgaanbieders op de zorginkoopmarkt, met waar nodig ook aandacht voor het verzekerdenperspectief.
7 Beoordeling zorgverleningsmarkt voor dermatologie (inclusief flebologie)
26. In dit hoofdstuk beoordeelt de ACM de voorgenomen concentratie op het gebied van de zorgverleningsmarkt voor dermatologische en flebologische zorg. Hiertoe gaat de ACM in paragraaf
7.1 in op de relevante productmarkt, in paragraaf 7.2 worden de relevante adherentiegebieden van Partijen beschreven. Daarna beoordeelt de ACM de gevolgen van de voorgenomen concentratie in
7.3 en volgt de conclusie in paragraaf 7.4.
7.1 Relevante productmarkt(en)
27. De ACM analyseert de effecten van een voorgenomen concentratie op het gebied van medisch specialistische zorg op patiëntengroepniveau.4 5 De ACM krijgt hiermee een goed beeld van de gevolgen van de concentratie voor de patiënt. De verschillende patiëntengroepen vormen daarbij niet noodzakelijkerwijs (allemaal) een afzonderlijke productmarkt. De ACM ziet evenwel voldoende basis om de patiëntengroepen als startpunt te nemen voor haar analyses. Daarmee krijgt de ACM inzicht in de verschillen in het zorgaanbod van ziekenhuizen en ZBC’s en de gevolgen hiervan voor de keuzemogelijkheden van patiënten.
28. Partijen overlappen in het kader van dermatologie en flebologie op het gebied van 10 patiëntengroepen. Op een aantal van deze patiëntengroepen is de overlap van Partijen zeer klein. Deze patiëntengroepen laat de ACM daarom buiten haar beoordeling.
29. Aan de hand van Vektis declaratiedata6 heeft de ACM bepaald dat de vier belangrijkste patiëntengroepen voor Partijen de patiëntengroepen nieuwvormingen huid (12), varices (35), eczeem (52) en overige huidaandoeningen (54) zijn.
30. Partijen hebben in de melding opgemerkt dat zij een productmarktafbakening op basis van (onder meer) clusters van patiëntgroepen als een realistischere graadmeter voor de concurrentieverhoudingen op de markt voor medisch specialistische zorg zien dan een productmarktafbakening op basis van individuele patiëntengroepen. Partijen zijn daarom, in afstemming met de ACM, voor de beschrijving van de gevolgen van de voorgenomen concentratie uitgegaan van de patiëntengroepen gezamenlijk.
31. De ACM heeft aan de hand van onder meer diversion ratio’s vastgesteld dat het voor de beoordeling geen verschil zou maken als de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor deze patiëntengroepen apart worden bekeken of gezamenlijk (zie randnummer 39). Daarom heeft de ACM, evenals Partijen, de gevolgen van de voorgenomen concentratie geanalyseerd voor de hiervoor genoemde belangrijkste patiëntengroepen gezamenlijk (gezamenlijk aangeduid als ‘huid en vaten’).
32. De ACM gaat in haar beoordeling dan ook uit van een productmarkt die de vier genoemde belangrijkste patiëntengroepen omvat. Omdat Partijen op de overige zes patiëntengroepen nauwelijks overlappen zou een beoordeling op het niveau van de dermatologische en flebologische zorg als geheel, zoals geboden door Partijen, niet tot een andere uitkomst leiden.
4 Bij het samenstellen van een patiëntengroep is de zorgvraag van de patiënt leidend. Per diagnose is vastgesteld met welke zorgvraag een patiënt een ziekenhuis of ZBC bezoekt. Patiënten met dezelfde zorgvraag vallen onder dezelfde patiëntengroep.
5 xxxxx://xxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxxxx-xxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx-xx-xxx.
6 De ACM maakt gebruik van Vektis-data voor haar berekeningen. De meest recente gegevens die bij de ACM bekend zijn, hebben betrekking op 2017
7.2 Relevante geografische markt(en)
33. Aan de hand van Vektis-declaratiedata7 heeft de ACM gekeken naar de belangrijkste herkomstgebieden van Partijen. De activiteiten van Partijen overlappen in Den Haag, Amsterdam en Utrecht. Uit de Vektis-declaratiedata blijkt dat de belangrijkste gezamenlijke herkomstgebieden van de locaties van Partijen in deze gemeenten bestaan uit:
Tabel 1: belangrijkste gemeenten voor overlappende werkgebieden
Herkomstgebied locaties Partijen | ||
Amsterdam | Den Haag | Utrecht |
Amsterdam | Den Haag | Utrecht |
Almere | Leidschendam-Voorburg | De Bilt |
Haarlemmermeer | Rijswijk | Houten |
Xxxxxxx | Xxxxxxxxx | IJsselstein |
Zoetermeer | Nieuwegein | |
Den Haag | Zeist | |
34. Partijen hebben na overleg met de ACM deze herkomstgebieden gehanteerd in de melding. Zorgverzekeraars hebben aangegeven dat de geografische markt in beginsel regionaal is. Patiënten zijn volgens hen voor ZBC’s bereid iets verder te reizen dan voor ziekenhuizen.
35. De ACM laat in dit besluit in het midden of deze herkomstgebieden de relevante geografische markt vormen, of dat deze markt ruimer of krapper is, nu dit voor de beoordeling van de gevolgen van de voorgenomen concentratie op de zorgverleningsmarkt geen verschil maakt (zie randnummer 37).
36. De ACM heeft de gevolgen van de voorgenomen concentratie onder meer bekeken aan de hand van bestemmingsgegevens van Partijen. De bestemmingsgegevens van de overlappende werkgebieden van Partijen op het gebied van huid en vaten (de vier eerdergenoemde patiëntengroepen gezamenlijk) zijn in tabel 2 weergegeven.
37. Tabel 2 toont dat voor huid en vaten slechts een beperkt percentage van de patiënten uit de gemeenten in de regio’s Amsterdam, Den Haag en Utrecht naar de locaties van Partijen gaan. Tevens is er in deze regio’s sprake van een relatief beperkte toevoeging. De ACM merkt op dat, ook wanneer de bestemmingsgegevens voor de gemeenten afzonderlijk worden bekeken, de gezamenlijke percentages klein zijn. In de gemeenten Amsterdam en Utrecht gaat [0-10]%* van de patiënten naar de locaties van Partijen. In de gemeente Den Haag betreft dit [10-20]%.
7 De ACM heeft aan de hand van Vektis-declaratiedata voor 2017 de bestemmingsgegevens van Partijen op basis van aantallen DBC’s geanalyseerd.
* In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om reden van vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven. In het geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes.
De toevoeging van Bergman Clinics is daar echter zeer beperkt ([0-1]% op basis van aantallen DBC’s). Wanneer zou worden uitgegaan van een ruimere geografische markt dan de genoemde regio’s is het aannemelijk dat deze percentages verder afnemen.
Tabel 2: bestemmingsgegevens op het gebied van huid en vaten in overlappende werkgebieden
Bestemmingsgegevens op basis van aantallen DBC’s in 2017 | |||
Regio/gemeente | Bergman Clinics | Mauritskliniek | Gezamenlijk |
Regio Amsterdam | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Almere | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Amsterdam | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Haarlemmermeer | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Zaanstad | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Regio Den Haag | [0-10]% | [10-20]% | [10-20]% |
Leidschendam-Voorburg | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Rijswijk | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Den Haag | [0-10]% | [10-20]% | [10-20]% |
Wassenaar | [0-10]% | [10-20]% | [10-20]% |
Zoetermeer | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Regio Utrecht | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
De Bilt | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Houten | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
IJsselstein | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Nieuwegein | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Utrecht | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
Zeist | [0-10]% | [0-10]% | [0-10]% |
38. Uit Vektis-declaratiedata en het marktonderzoek blijkt dat op het gebied van huid en vaten ziekenhuizen de belangrijkste concurrenten van Partijen zijn. Het gaat veelal om algemene en streekziekenhuizen8, die volgens zorgverzekeraars dezelfde DBC’s aanbieden. De ACM acht deze ziekenhuizen een reëel alternatief voor het aanbod van Partijen. In het marktonderzoek in de onderhavige zaak heeft één verzekeraar aangegeven dat, omdat ZBC’s verschillen op het vlak van patiëntbeleving, patiënten vaak een voorkeur voor ZBC’s hebben. Gezien het beperkt aantal patiënten in bovengenoemde regio’s en gemeenten die naar locaties van Partijen gaan, in combinatie met de in de volgende randnummers weergegeven informatie (zie randnummers 39 en
8 In besluit van 17 december 2018 in zaak ACM/18/033727 (verlening vergunning voor concentratie NPM Capital N.V. en Malenstein Holding B.V.) is bepaald dat – wanneer er sprake zou zijn van een academische ziekenhuis – dit mogelijk geen reëel alternatief zou vormen voor patiënten van een ZBC. Zie daarvoor rn. 41 e.v.
40), acht de ACM het niet aannemelijk dat een eventuele relativering van de concurrentiedruk van ziekenhuizen tot een andere uitkomst van haar beoordeling zou leiden.
39. De ACM heeft de gevolgen van de concentratie ook aan de hand van diversion ratio’s9 geanalyseerd. De diversion ratio’s zijn dermate laag dat deze geen aanleiding tot nader onderzoek voor de patiëntengroepen geven. Op basis van de diversion ratio’s van de afzonderlijke patiëntengroepen en van de vier patiëntengroepen tezamen in combinatie met het beperkt aantal patiënten in de overlappende werkgebieden die voor Partijen kiezen, acht de ACM het niet aannemelijk dat als gevolg van de voorgenomen concentratie een mededingingsprobleem kan ontstaan op de zorgverleningsmarkt(en) voor huid en vaten.
40. Ook uit het marktonderzoek zijn geen aanwijzingen naar voren gekomen die tot een ander oordeel zouden kunnen leiden. Zo geven ook verzekeraars aan geen problemen voor patiënten op de zorgverleningsmarkt te verwachten. Ook andere factoren, zoals toetredingsmogelijkheden of eventuele gevolgen van de Covid-19 pandemie voor de zorgverleningsmarkt(en) voor huid en vaten (zie randnummers 65, 69 en 85), geven gezien de huidige posities van Partijen op deze markt(en) geen aanleiding om anders te oordelen.
7.4 Conclusie zorgverleningsmarkt voor dermatologie
41. Op basis van voorgaande heeft de ACM geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de daadwerkelijke mededinging in significante mate kan worden beperkt op de zorgverleningsmarkt(en) voor huid en vaten.
9 Diversion ratio's geven een eerste indruk van de concurrentiedruk die van andere ziekenhuizen/ZBC’s uitgaat. Daarmee geven ze een eerste indruk van de mate waarin Partijen nabije concurrenten van elkaar zijn. De hoogte van de percentages wordt bepaald door de mate waarin andere zorgaanbieders patiënten uit dezelfde gemeenten trekken, gewogen naar het belang (in termen van aandeel in de totale herkomst) van de betreffende gemeenten voor een zorgaanbieder. Hoe hoger de diversion ratio is naar een bepaalde zorgaanbieder, hoe meer concurrentiedruk die zorgaanbieder relatief uitoefent.
Daarnaast geldt dat hoe hoger het aantal patiënten is dat uitstroomt naar andere ziekenhuizen/ZBC’s, hoe beter de diversion ratio’s een beeld geven van de concurrentiedruk van omliggende ziekenhuizen.
8 Beoordeling zorginkoopmarkt
42. Ook bij concentraties tussen zorgaanbieders waarbij de overlap in werkgebieden en/of specialismen relatief beperkt is, zoals in onderhavige zaak, kunnen de relatieve onderhandelingspositie van de gefuseerde partijen tegenover zorgverzekeraars versterken op de zorginkoopmarkt. Dit kan vervolgens resulteren in bijvoorbeeld hogere prijzen.10
43. Bij het onderhandelen over de prijzen en volumes van in te kopen zorg, dienen zorgverzekeraars rekening te houden met de totale zorguitgaven, met hun zorgplicht (het recht op tijdige zorg) en met de voorkeuren van verzekerden en collectiviteiten. Zorgverzekeraars kunnen in dat kader in principe beslissen bepaalde door zorgaanbieders verlangde volumes of prijzen wel of niet te accepteren, of bepaalde vestigingen wel of niet te contracteren. Wanneer een aanbieder bijvoorbeeld door zijn omvang of specifieke aanbod onmisbaar wordt, bijvoorbeeld omdat anders de zorgplicht in gevaar komt of verzekerden en collectiviteiten in significante mate zouden overstappen, kan dat erin resulteren dat een zorgverzekeraar minder goed is staat is om te kunnen onderhandelen over de contractvoorwaarden, waardoor een zorgaanbieder bijvoorbeeld hogere tarieven of volumes zou kunnen afdwingen. De toevoeging van een andere aanbieder aan het totale aanbod van de aanbieder als gevolg van een concentratie kan ervoor zorgen dat de onderhandelingspositie van die aanbieder verder wordt versterkt.
44. De ACM heeft in deze zaak onderzocht of de toevoeging van het dermatologie-aanbod (inclusief flebologie) van Mauritskliniek aan het totale aanbod verzekerde zorg van Bergman Clinics kan leiden tot het ontstaan of versterken van marktmacht van Bergman Clinics ten opzichte van zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt, waardoor Bergman Clinics in staat is om (bijvoorbeeld) hogere tarieven af te dwingen bij zorgverzekeraars.
45. Hiertoe heeft de ACM gekeken naar (i) inzichten uit de tariefontwikkelingen op de zorginkoopmarkt na een eerdere concentratie van ZBC’s (Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics)11, (ii) de positie van Bergman Clinics en Mauritskliniek op de zorginkoopmarkt, (iii) het verwachte effect van de toevoeging van Mauritskliniek, (iv) de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om na de voorgenomen concentratie delen van het aanbod van Bergman Clinics (zoals bepaalde specialismen of locaties) separaat in te kopen en volumes te begrenzen, en (v) de mogelijke redenen om (niet) te contracteren, in relatie tot bijvoorbeeld de zorgplicht en de mogelijke gevolgen voor zorgverzekeraars op de zorgverzekeringsmarkt.
46. In dit hoofdstuk gaat de ACM eerst in op de opvattingen van Partijen over de gevolgen van de voorgenomen concentratie op de zorginkoopmarkt (paragraaf 8.1), waarna de ACM in haar beoordeling achtereenvolgens ingaat bovenstaande punten (i) tot en met (v) (paragraaf 8.2). In haar beoordeling betrekt de ACM tevens de zienswijzen van zorgverzekeraars. Paragraaf 8.3 bevat de conclusie van de ACM met betrekking tot de zorginkoopmarkt.
10 Zie bijvoorbeeld Dafny, X., Xx, K. en Xxx, R.S. (2019) The price effects of cross-market mergers: theory and evidence from the hospital industry. RAND Journal of Economics, 50(2), p. 286-325, en Xxxxx, M.S. en Xxxxx, K.E. (2017) Hospital systems and bargaining power: evidence from out-of-market acquisitions. RAND Journal of Economics, 48(3), p. 579-610. 11 Besluit van 17 december 2018 in zaak ACM/18/033727 (verlening vergunning voor concentratie NPM Capital N.V. en Malenstein Holding B.V.)
47. Partijen verwijzen naar het besluit van de ACM in de zaak Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics, waarin de ACM na uitgebreid onderzoek heeft geconcludeerd dat die concentratie de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse (zorginkoop)markt niet op significante wijze zou belemmeren. Partijen wijzen er op dat de onderhavige concentratie nog minder gevolgen voor de mededinging op de zorginkoopmarkt zal hebben.
48. Partijen geven ten eerste aan dat zij van mening zijn dat de zorginkoopmarkt regionaal is, omdat verzekeraars voor de naleving van hun zorgplicht in belangrijke mate afhankelijk zijn van ziekenhuizen, waarmee regionaal wordt onderhandeld. Aangezien de mededinging volgens Partijen op deze regionale zorgverleningsmarkten niet op significante wijze wordt belemmerd is daarmee ook aannemelijk dat de daadwerkelijke mededinging op een regionale zorginkoopmarkt niet op significante wijze zal worden belemmerd.
49. Wanneer toch zou worden uitgegaan van een landelijke zorginkoopmarkt zijn Partijen van mening dat zij geen alternatieven voor elkaar vormen, nu verzekeraars het aanbod van Bergman Clinics niet kunnen vervangen door het aanbod van Mauritskliniek. Mauritskliniek is niet landelijk actief en biedt slechts één type (verzekerde) zorg. Partijen lijken wat betreft profiel, zorgaanbod, imago, reputatie en naamsbekendheid niet op elkaar.
50. Partijen gaan ook in op de gevolgen van de voorgenomen concentratie op een (volgens partijen hypothetische) nationale zorginkoopmarkt aan de hand van de door de ACM in de zaak Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics relevant geachte omstandigheden, te weten de gevolgen voor Partijen en zorgverzekeraars in geval van niet-contracteren. Partijen betogen dat de voorgenomen transactie i) niet leidt tot een vermindering van de risico’s voor Partijen bij geen contract met de zorgverzekeraar (verlies van patiënten), ii) niet leidt tot een groter risico op verlies van verzekerden voor verzekeraars bij niet contracteren van Partijen en iii) niet leidt tot een groter risico op verlies van collectiviteiten bij niet contracteren met Partijen.
51. Partijen betogen in dat kader kortgezegd dat verzekeraars in het licht van de onderhandelingen met Partijen geen extra risico’s lopen, maar dat Partijen – wanneer zij niet zouden worden gecontracteerd – in de rode cijfers worden geduwd. Ten aanzien van hun eigen onderhandelingspositie wijzen Partijen erop dat zij geen nabije concurrenten van elkaar zijn (nog minder dan het geval was bij de partijen in de zaak Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics), waardoor de voorgenomen concentratie er niet voor kan zorgen dat hun financiële risico’s zouden afnemen wanneer een zorgverzekeraar Partijen na de voorgenomen concentratie niet contracteert.12 Ten aanzien van de risico’s in de onderhandelingen voor zorgverzekeraars geven Partijen aan dat de ACM in de eerdere zaak Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics heeft bepaald dat de opname van een ZBC van voorkeur in een zorgpolis voor verzekerden niet doorslaggevend is bij de keuze van hun polis, en dat ook slechts een beperkt aantal extra verzekerden zou overstappen van polis wanneer het totaalpakket van Partijen na de voorgenomen concentratie niet zou worden gecontracteerd. Partijen wijzen erop dat ook collectiviteiten geen harde eisen stellen ten aanzien van welke aanbieders worden gecontracteerd, en dat het belang van collectiviteiten in de zorginkoop afneemt. Zij geven daarnaast aan dat verzekeraars kunnen uitwijken naar alternatieven, en dat dit verzekeraars niet voor hogere kosten stelt. Het aantal zorgverleningsmarkten waarop partijen een sterke positie hebben neemt volgens hen niet toe en de marktaandelen van Partijen en
12 Indien patiënten voorafgaand aan de voorgenomen concentratie bij geen contract van één van de fusiepartijen zouden overstappen naar de andere fusiepartij, zou deze groep in geval van geen contract na de voorgenomen concentratie waarschijnlijk zorg bij de fusieorganisatie blijven afnemen. De risico’s voor Partijen nemen af naarmate die groep groter wordt.
de toename daarvan in de overlapgebieden zijn beperkt (beperkter nog dan bij Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics het geval was). Partijen concluderen dan ook dat er geen reden is om aan te nemen dat de voorgenomen transactie de mededinging op de zorginkoopmarkt significant zou kunnen belemmeren.
8.2.1 Onderzoek naar tariefontwikkeling
52. De ACM heeft onderzoek gedaan naar de tariefontwikkeling van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics in vergelijking met die van andere Nederlandse zorgaanbieders, voor en na de concentratie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics (waarvoor de ACM eind 2018 een vergunning verleende). Evenals in die zaak is in onderhavige zaak sprake van relatief beperkte overlap tussen Partijen op de zorgverleningsmarkten, maar is er mogelijk wel sprake van een versterkte onderhandelingspositie op de zorginkoopmarkt. De eerste resultaten van het onderzoek naar de tariefontwikkeling van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics geven inzicht in de huidige positie van Bergman Clinics op de zorginkoopmarkt en bieden een aanwijzing voor de mogelijke gevolgen van verdere concentratie (de overname van Mauritskliniek). De methode, de data en de eerste resultaten worden nader toegelicht in bijlage A van dit besluit. Hieronder volgen de belangrijkste punten.
53. De ACM heeft een zogenaamde difference-in-differences-analyse uitgevoerd op basis van declaratiedata en contractprijzen van Bergman Clinics, NL Healthcare Clinics en alle andere zorgaanbieders die dezelfde dbc’s aanbieden als deze twee partijen. Een difference-in-differences- analyse is een statistische analyse waarmee het verschil in impact van een ‘interventie’ (de fusie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics) kan worden gemeten op een uitkomst (prijs) voor de ‘interventiegroep’ (Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics) en een ‘controlegroep’ (andere zorgaanbieders). Door de verandering in de gemiddelde prijs tussen 2017 (voor de fusie) en 2020 (na de fusie) te vergelijken tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics enerzijds, en andere zorgaanbieders anderzijds, kan het eventuele prijseffect van de fusie worden geschat.
54. De eerste resultaten van dit onderzoek door de ACM laten na de concentratie een sterkere prijsstijging (circa [VERTROUWELIJK]%) zien voor Bergman Clinics dan voor andere aanbieders. Diverse gevoeligheidsanalyses bevestigen dit algemene beeld van een relatieve prijsstijging. In vergelijking met andere ZBC’s blijkt uit het onderzoek een nog sterkere prijsstijging ([VERTROUWELIJK]% hoger) bij Bergman Clinics. Uit het onderzoek komt verder naar voren dat de prijzen van (het voormalige) NL Healthcare Clinics, die in 2017 gemiddeld lager waren dan die van andere zorgaanbieders, harder zijn gestegen dan die van de overige onderdelen van Bergman Clinics, en dat ook de prijzen van Xxxxxxx Clinics, die in 2017 al hoger waren dan die van andere aanbieders, in 2020 nog iets verder zijn gestegen ten opzichte van andere aanbieders.
55. Deze prijsstijgingen ten opzichte van andere zorgaanbieders, die lijken samenhangen te met de concentratie van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics, zijn voor de ACM een reden om kritisch te kijken naar de voorgenomen concentratie tussen Bergman Clinics en Mauritskliniek. In de beoordeling van de gevolgen van de voorgenomen concentratie tussen Bergman Clinics en Mauritskliniek vormen bovenstaande bevindingen zoals gezegd een eerste aanwijzing van reeds bestaande marktmacht van Bergman Clinics op de zorginkoopmarkt en duiden ze op de mogelijkheid dat verdere concentratie tot versterking van die positie en verdere relatieve prijsstijgingen zal kunnen leiden.
56. De ACM merkt op dat er naast of in plaats van het ontstaan of versterken van marktmacht als gevolg van de concentratie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics ook andere verklaringen denkbaar kunnen zijn voor de geobserveerde tariefstijgingen, zoals hogere kwaliteit, een significante verandering in het productportfolio ten opzichte van 2017, of gecombineerde en daardoor betere onderhandelingsvaardigheden.13 Uit het marktonderzoek zijn vooralsnog geen signalen naar voren gekomen die erop wijzen dat bovenstaande aanvullende of alternatieve verklaringen voor de geobserveerde prijsstijgingen aannemelijker zijn dan het ontstaan of versterken van marktmacht als gevolg van de fusie van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics. De ACM zal dit in een eventuele vergunningsfase nader onderzoeken.
57. Bergman Clinics geeft aan dat de prijzen van haar aanbod sinds de eerdere concentratie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics niet zijn gestegen en dat zij ten opzichte van de inflatie- index over de periode 2019-2020 zelfs zijn gedaald. Bergman Clinics heeft een prijstabel overgelegd waarin zijn prijsontwikkelingen voor de jaren 2018-2020 worden vergeleken met een inflatie-index. Hieruit blijkt dat de (nominale) prijzen zijn gestegen. Bergman Clinics wijst daarnaast op een kostenstijging als gevolg van de loonstijging die is afgesproken in het kader van de CAO van Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), die ervoor heeft gezorgd dat Bergman Clinics een beperkte nominale prijsstijging moest doorvoeren.
58. De ACM merkt op dat voor de beoordeling van het risico op prijsstijgingen als gevolg van de voorgenomen concentratie relevant is of Partijen in staat zijn sterkere prijsstijgingen door te voeren dan andere zorgaanbieders, omdat dit een aanwijzing voor marktmacht op de zorginkoopmarkt is. Een vergelijking met inflatie is daarbij niet relevant (want inflatie geldt evenzeer voor andere aanbieders), ook al kan inflatie uiteraard wel een rol spelen in de bedrijfseconomische overwegingen van individuele zorgaanbieders. Eveneens geldt dat veranderingen in onderliggende kosten die op meerdere aanbieders van toepassing zijn (zoals de ZKN CAO) een verschil in tariefontwikkeling tussen die aanbieders niet kunnen verklaren. Zoals gezegd wijst het onderzoek van de ACM erop dat de prijzen van Xxxxxxx Cinics en NL Healthcare Clinics van 2017 tot 2020 [VERTROUWELIJK]% zijn gestegen ten opzichte van andere ZBC-aanbieders (voor wie de CAO vermoedelijk eveneens gold).
8.2.2 Marktpositie Bergman Clinics en Mauritskliniek
59. Bergman Clinics is voornamelijk actief op het gebied van dermatologie, orthopedie en oogheelkunde. Bergman Clinics is momenteel – mede als gevolg van de overname van NL Healthcare Clinics in 2019 - de grootste aanbieder op het gebied van orthopedie en oogheelkunde en is een stuk groter dan haar, veelal regionale, concurrenten. Uit het marktonderzoek van de ACM in deze zaak blijkt dat Xxxxxxx Clinics daarnaast op totaalniveau (veruit) de grootste ZBC-keten in Nederland is, en qua omzet vergelijkbaar is met een middelgroot ziekenhuis. De rest van het ZBC- landschap is versnipperd, en bestaat uit (ketens van) aanbieders die een stuk kleiner zijn dan Bergman Clinics.14
13 Zie bijvoorbeeld Xxxxx, X., Xx, X. en Xxx, R.S. (2019) The price effects of cross-market mergers: theory and evidence from the hospital industry. RAND Journal of Economics, 50(2), p. 286-325, en Xxxxx, M.S. en Xxxxx, K.E. (2017) Hospital systems and bargaining power: evidence from out-of-market acquisitions. RAND Journal of Economics, 48(3), p. 579-610. 14 Zie ook het besluit van 19 juli 2018 in zaak ACM/18/028906 (vergunningseis voor concentratie NPM Capital N.V. en Malenstein Holding B.V.), rn. 66.
60. Uit het onderzoek van de ACM in de zaak Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics bleek dat Bergman Clinics onder verzekerden op elk van de drie door haar geboden, eerdergenoemde specialismen de aanbieder met de grootste naamsbekendheid is.
61. De ACM heeft ook onderzocht wat de omvang van de toevoeging van Mauritskliniek aan het aanbod van Bergman Clinics zou zijn. Mauritskliniek voegt een omvang van EUR 12,7 miljoen verzekerde zorg (huid en vaten15) toe aan het verzekerde aanbod van Bergman Clinics van ongeveer EUR 230 miljoen in Nederland. Hiermee worden Partijen ook de grootste aanbieder op het gebied van dermatologie.16
62. Uit interne documenten die de ACM van Partijen heeft ontvangen, blijkt dat Bergman Clinics de komende [VERTROUWELIJK] ongeveer wil [VERTROUWELIJK] en in Nederland een marktaandeel van ongeveer [10-20]% wenst te verkrijgen op het gebied van electieve medisch specialistische zorg. Voor 2021 was het doel van Bergman Clinics onder meer om 100% gecontracteerd te zijn bij alle verzekeraars en de sterkste groei in [VERTROUWELIJK] te realiseren. Zij wenste voor 2021 onder meer [VERTROUWELIJK]. Bergman Clinics geeft aan dat de realisatie van haar groeiambitie afhangt van de afspraken die zij hierover met zorgverzekeraars kan maken en in voorkomende gevallen van de goedkeuring van de ACM.
63. Gevraagd naar de huidige positie van Xxxxxxx Clinics in de onderhandelingen geven verschillende verzekeraars aan dat zij niet om Bergman Clinics heen kunnen en het (totale) volume van Bergman Clinics niet ergens anders kunnen beleggen. Een aantal verzekeraars spreekt in dat opzicht van wederzijdse afhankelijkheid. Verschillende verzekeraars geven daarnaast aan dat hun onderhandelingspositie sinds de concentratie tussen Bergman Clinics – NL Healthcare is verslechterd, hoewel zij verschillen in de mate waarin zij dat vinden en de mate waarin zij kunnen duiden waar dit door komt.
64. In het marktonderzoek worden voorbeelden genoemd die er op duiden dat Bergman Clinics een sterke positie heeft in de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Verschillende verzekeraars hebben aangegeven dat Bergman Clinics in de onderhandelingen het standpunt inneemt dat zij de tarieven bepaalt en de verzekeraar het volume. Volgens één verzekeraar is het volumeplafond het enige middel om Partijen te sturen. Ten aanzien van dat volume geeft een andere verzekeraar aan dat zij hier beperkt invloed op heeft, maar eventueel aan het einde van het jaar een patiëntenstop kan instellen zolang dat past binnen haar zorgplicht. Een andere verzekeraar geeft aan dat het feit dat Partijen een beperkt marktaandeel hebben, geen goede inschatting geeft van de onderhandelings- en marktmacht van Bergman Clinics. Zij wijst in dat kader op de absolute grootte van Bergman Clinics. Een andere verzekeraar geeft aan dat afspraken die zij maakt met Bergman Clinics om in het ene jaar meer volume te leveren tegen een lager tarief, het jaar daarna verworden tot de uitgangspositie voor de nieuwe onderhandelingen.
65. Sommige zorgverzekeraars hebben erop gewezen dat door de druk op ziekenhuizen vanwege de Covid-19 pandemie er relatief meer patiënten naar ZBC’s zijn gegaan. Zij verwachten dat dit mogelijk een blijvende beweging is.
66. Alle zorgverzekeraars wijzen in het kader van de positie van Bergman Clinics op het belang van haar groeistrategie. Bergman Clinics neemt volgens xxxxxxxxxxxxxxxx verschillende partijen over, die niet altijd boven de meldingsdrempels van de ACM uitkomen. Uit gesprekken met verzekeraars blijkt dat Bergman Clinics een jaarlijkse autonome groei wil realiseren van [10-20]%. Enkele zorgverzekeraars wijzen erop dat Bergman Clinics harder groeit dan de ruimte die het
15 Zoals eerder bleek in het kader van de zorgverleningsmarkt overlappen Partijen op het gebied van ‘huid en vaten’. Dit is een onderdeel van de bredere specialismen dermatologie en flebologie.
16 Op basis van Vektis-data over het jaar 2015, op basis van aantallen DBC’s.
hoofdlijnenakkoord biedt. Wanneer meer volume bij Bergman Clinics wordt gecontracteerd, moet dat volume er bij andere aanbieders af. Volgens één verzekeraar heeft Xxxxxxx Clinics een financiële prikkel om te blijven groeien. Overnames voegen volume toe aan het totale volume van Bergman Clinics, welk volume Bergman Clinics bijvoorbeeld op het gebied van dermatologie bij organische groei niet zomaar zou worden toegekend.
67. Eén verzekeraar geeft aan dat Bergman Clinics als gevolg van haar groeistrategie de vorm aan begint te nemen van een ziekenhuis, zonder de lasten van relatief dure zorg. Dit zorgt volgens haar, in combinatie met het feit dat personeel als gevolg van betere condities uit ziekenhuizen weglekt naar ZBC’s, voor een uitholling van de ziekenhuiszorg. In absolute termen is Bergman Clinics volgens een andere verzekeraar goedkoper dan een ziekenhuis, maar in relatieve zin valt dit mee, nu ZBC’s veel goedkoper zouden moeten kunnen werken dan ziekenhuizen. Meerdere verzekeraars stellen dat zij de verwachte doelmatigheid, bijvoorbeeld als gevolg van schaalvergroting, niet terugzien in de tarieven van Bergman Clinics. Bergman Clinics is volgens zorgverzekeraars naar verhouding een dure partij.
68. Eén verzekeraar geeft in het marktonderzoek aan dat Mauritskliniek een naar verhouding dure partij is, die net als Bergman Clinics duurder is dan algemene ziekenhuizen. Een aantal verzekeraars is van mening dat de onderhandelingen met Mauritskliniek makkelijker verlopen dan met Bergman Clinics. Uit de gesprekken met verschillende verzekeraars blijkt daarnaast dat met Mauritskliniek afspraken worden gemaakt met een beperkte volumegroei. Eén van hen geeft in dat kader aan dat het is gelukt om de gewenste groei niet te honoreren, omdat de tarieven van Mauritskliniek te hoog zijn. Volgens deze verzekeraar heeft zij Mauritskliniek qua schaal wel nodig voor haar contractering, om aan haar zorgplicht te voldoen. Een andere verzekeraar geeft aan momenteel nog wel om Mauritskliniek heen te kunnen.
69. Partijen zelf stellen dat de positie van Bergman Clinics sinds de overname van NL Healthcare Clinics niet wezenlijk is veranderd, dat verzekeraars hen tegenwicht kunnen bieden en dat zij niet de door hen gewenste volumes of prijzen kunnen opleggen aan verzekeraars. Overeengekomen prijzen zijn volgens hen daarnaast altijd lager dan de prijzen in de oorspronkelijke offerte van Partijen. Zorgverzekeraars vergoeden volgens hen bij overschrijding van het budget overproductie daarnaast niet. Sommige verzekeraars sturen volgens hen bewust op een te krap volume, zodat gedurende het jaar meer moet worden gecontracteerd tegen hogere kortingen. Partijen geven ten aanzien van de Covid-19 pandemie aan dat het belang van ZBC’s inderdaad toeneemt, maar dat ZBC’s nog altijd een beperkt deel van de totale medisch-specialistische zorg uitmaken. Volgens Partijen is er vanwege de Covid-19 pandemie niet of nauwelijks sprake geweest van verplaatsing van zorg vanuit ziekenhuizen naar ZBC's, door zorgverzekeraars. Het is op dit moment een open vraag wat de impact van de pandemie in de komende jaren zal zijn op het zorglandschap.
70. De ACM stelt op basis van het bovenstaande vast dat Bergman Clinics na de overname van NL Healthcare Clinics een veel grotere omvang heeft gekregen en veruit de grootste ZBC is geworden, met specifiek sterke posities op het gebied van oogheelkunde en orthopedie. Waar Partijen aangeven dat hun onderhandelingspositie ten opzichte van verzekeraars niet wezenlijk is veranderd en verzekeraars wel degelijk tegenwicht kunnen bieden en dat ook doen, ziet de ACM andere signalen in het marktonderzoek onder de zorgverzekeraars. Hoewel het op dit moment nog niet duidelijk is hoe de verhoudingen in de onderhandelingen precies liggen, ziet de ACM voldoende aanwijzingen in het marktonderzoek voor het vermoeden dat de positie van Bergman Clinics reeds sterk was en sterker is geworden na de overname van NL Healthcare Clinics. De zorgverzekeraars lijken weinig mogelijkheden te zien om Bergman Clinics te disciplineren in de onderhandelingen. Dit hangt mogelijk ook samen met het feit dat verzekeraars niet goed in staat lijken te zijn het aanbod van Bergman Clinics – en daarmee na de voorgenomen concentratie ook het aanbod van
Mauritskliniek - selectief of geheel niet te contracteren (zie hiervoor ook paragraaf 8.2.4). Zorgverzekeraars lijken momenteel beter in staat om Mauritskliniek te disciplineren.
8.2.3 Effect toevoeging van Mauritskliniek
71. De meerderheid van de verzekeraars verwacht negatieve gevolgen van de voorgenomen concentratie. Verschillende verzekeraars geven aan dat de onderhandelingsruimte die zij ervaren als gevolg van de voorgenomen concentratie zal afnemen, dan wel dat zij afhankelijker van Partijen worden, maar zij verschillen in de mate waarin ze dit verwachten. Verzekeraars beschouwen de overname van Xxxxxxxxxxxxxx door Bergman Xxxxxxx in dat kader ook in het perspectief van de constante groeistrategie van Bergman Clinics en de invloed daarvan op het ZBC- en ziekenhuislandschap.
72. Eén verzekeraar geeft aan dat een verdere groei van Bergman Clinics ten opzichte van andere concurrenten een nadelige invloed kan hebben op de concurrentiedruk die andere ZBC’s kunnen uitoefenen op Bergman Clinics, en daarmee op de kosten die zorgverzekeraars moeten vergoeden. Zij geeft bovendien aan dat de groei van Bergman Clinics zou kunnen leiden tot een verdere concentratie van de markt wanneer andere aanbieders zullen consolideren om een alternatief te kunnen bieden aan afnemers. Volgens haar is dit geen wenselijk scenario voor verzekerden.
73. Ook blijkt uit het marktonderzoek dat verschillende verzekeraars verwachten dat de tarieven van Bergman Clinics na de voorgenomen concentratie kunnen stijgen. Eén andere verzekeraar geeft wel aan dat de tarieven niet oneindig kunnen stijgen, omdat Bergman Clinics goedkoper wil blijven dan ziekenhuizen. Dit laatste blijkt volgens de ACM ook uit interne documenten van Bergman Clinics. Verschillende verzekeraars stellen dat tariefstijgingen uiteindelijk doorwerken in de premie, en dat verzekerden hun keuze voor een zorgverzekering met name baseren op premie (en derhalve bij een hogere premie mogelijk weglopen). De ACM wijst er in dit verband op dat uit haar onderzoek naar de tariefontwikkeling bij Bergman Clinics sinds de concentratie met NL Healthcare Clinics blijkt dat de tarieven van Xxxxxxx Clinics harder zijn gestegen dan die van andere aanbieders (zie paragraaf 8.2.1).
74. Partijen zelf stellen dat zij verwachten dat de tarieven in het kader van de voorgenomen concentratie juist gaan dalen, mede omdat verzekeraars sterker op de prijzen zullen gaan drukken, en dat de gewogen gemiddelde prijzen van Bergman Clinics en Mauritskliniek het startpunt van de onderhandelingen met verzekeraars zullen gaan worden.
75. Partijen geven in de melding terecht aan dat wanneer deze voorgenomen concentratie vergeleken wordt met de eerdere overname van NL Healthcare Clinics door Bergman Clinics, de toevoeging van Mauritskliniek aan het aanbod van Bergman Clinics in dit geval beperkter is. Daarbij merkt de ACM wel op dat het in onderhavige zaak gaat om een toevoeging aan een reeds veel groter aanbod, namelijk dat van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics tezamen. Zoals in randnummers 59 tot en met 61 aangegeven, is Bergman Clinics na de eerdere overname van NL Healthcare Clinics veruit de grootste ZBC geworden, met specifiek sterke posities op het gebied van oogheelkunde en orthopedie. Met de overname van Mauritskliniek komt daar nog een toevoeging op het gebied van dermatologie bij, waarmee Bergman Clinics ook op dit gebied de grootste ZBC aanbieder wordt.
76. Hoewel Partijen verwachten dat de tarieven zullen dalen na de voorgenomen concentratie, zien verschillende zorgverzekeraars juist het risico dat de tarieven zullen gaan stijgen. Hoe aannemelijk dit is – en in hoeverre dit samenhangt met meer marktmacht - is op grond van het onderzoek in
deze meldingsfase nog niet vast te stellen. Wel ziet de ACM voldoende aanwijzingen dat mogelijk de reeds sterke positie van Bergman Clinics verder wordt versterkt, wat negatieve gevolgen kan hebben voor de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars. Dit hangt mogelijk samen met het feit dat verzekeraars niet goed in staat lijken te zijn het aanbod van Bergman Clinics – en daarmee na de voorgenomen concentratie ook het aanbod van Mauritskliniek - selectief te contracteren (zie hiervoor de volgende paragraaf).
8.2.4 Mogelijkheid om selectief te contracteren
77. De sterke positie van Bergman Clinics – en straks Bergman Clinics en Mauritskliniek samen – hangt volgens de zorgverzekeraars ook samen met het feit dat alle zorg van Xxxxxxx Clinics in één totaal pakket wordt ingekocht, althans met een budgetplafond voor de afgesproken volumes. Bij een aantal verzekeraars bestaan hierop beperkte uitzonderingen. De mogelijkheden van verzekeraars om selectief te contracteren zijn beperkt wanneer Bergman Clinics in staat is om een “alles of niets”- strategie te hanteren en daarmee een sterke positie op bepaalde specialismen overhevelt naar de rest van hun aanbod. De ACM heeft in dat kader onderzocht welke mogelijkheden zorgverzekeraars hebben om selectief te contracteren, bijvoorbeeld per specialisme of per locatie, en in hoeverre zij in staat zijn om volumes te begrenzen.
78. Ten aanzien van het onderhandelingsproces met beide partijen geven zorgverzekeraars aan dat er over het algemeen landelijk en niet per locatie wordt onderhandeld, hoewel er oog is voor het regionaal voldoen aan de zorgplicht.
79. In de praktijk ziet de ACM echter dat er nauwelijks selectief bij Bergman Clinics wordt gecontracteerd en dat dit vooral voor wat betreft Bergman Clinics niet als een reële optie wordt gezien door de meeste zorgverzekeraars. Uit het marktonderzoek komen enkele voorbeelden naar voren van selectieve contractering. Eén zorgverzekeraar heeft niet alle kleinere locaties gecontracteerd. Een andere verzekeraar geeft aan specifiek aparte afspraken te maken met een nieuwere locatie van Bergman Clinics in Rijswijk (hoewel zij nu niet per locatie contracteert) en geeft aan ruimte te voelen om afspraken te maken om niet het volledige aanbod in te kopen. De meeste zorgverzekeraars geven echter aan dat het in de praktijk moeilijk is om bij Bergman Clinics selectief in te kopen of te onderhandelen over onderdelen van het aanbod. Redenen die hiervoor genoemd worden zijn de “alles of niets”-houding van Xxxxxxx Clinics in de onderhandelingen, waarbij over het gehele zorgaanbod wordt onderhandeld, en het feit dat Bergman Clinics onder één AGB-code declareert voor al haar locaties. Hierdoor is het in theorie wellicht mogelijk een locatie niet te contracteren, maar is het in de praktijk mede om administratieve redenen lastig.
80. Partijen zelf wijzen er in dit kader vooral op dat zorgverzekeraars het vooral gemakkelijk vinden om alle locaties en het gehele zorgaanbod te contracteren, net zoals dat voor Partijen ook wenselijk is. Volgens Partijen wordt met name om die reden het volledige aanbod en alle locaties gecontracteerd; er zijn voor verzekeraars voldoende alternatieven in alle regio’s waar Partijen actief zijn. Zij wijzen erop dat één verzekeraar niet alle locaties van Bergman Clinics heeft gecontracteerd en dat een andere verzekeraar verschillende deelplafonds afdwingt, waartussen niet kan worden geschoven.
81. De ACM concludeert dat de standpunten van zorgverzekeraars en Partijen verschillen voor wat betreft de specifieke redenen dat er niet selectief gecontracteerd wordt; dat neemt echter niet weg dat de ACM vaststelt dat in de praktijk nauwelijks selectief wordt gecontracteerd en dat dit een aanwijzing is dat deze mogelijkheden bij Bergman Clinics voor zorgverzekeraars beperkt zijn.
8.2.5 Mogelijke redenen om (niet) te contracteren
82. Als selectief contracteren moeilijk of niet mogelijk is en geheel niet contracteren geen optie is, bijvoorbeeld omdat dan de zorgplicht in gevaar zou komen of verzekerden en collectiviteiten zouden overstappen naar andere zorgverzekeraars, kunnen zorgverzekeraars feitelijk niet om Bergman Clinics heen na de voorgenomen concentratie.17 Uit het marktonderzoek komen aanwijzingen die erop duiden dat dit mogelijk het geval is.
83. Verschillende zorgverzekeraars geven aan dat zij reeds nu niet om Bergman Clinics heen kunnen – over Mauritskliniek verschillen de verzekeraars op dit punt in hun inschattingen – en dat zij het (totale) volume van Bergman Clinics niet ergens anders kunnen beleggen. Verschillende verzekeraars verwachten dat dit door de toevoeging van Mauritskliniek nog moeilijker zal worden, maar zij verschillen in de mate waarin ze dit verwachten. Een aantal verzekeraars spreekt in dat opzicht van wederzijdse afhankelijkheid. Eén verzekeraar geeft aan dat zij Bergman Clinics qua schaal nodig heeft, omdat er in geval van geen contract een probleem zou ontstaan op specialismen waarop grote wachtlijsten bestaan (zoals orthopedie). Meerdere verzekeraars wijzen op de sterke positie van Xxxxxxx Clinics op respectievelijk oogheelkunde en orthopedie, die bij uitblijven van een contract hun zorgplicht in gevaar zou kunnen brengen. Eén andere verzekeraar wijst erop dat het niet-contracteren van Bergman Clinics, of het beperken van volumes, zal leiden tot het verliezen van verzekerden; een andere verzekeraar verwacht dit effect niet. De meerderheid van de verzekeraars geeft daarnaast aan dat hun onderhandelingspositie sinds de concentratie tussen Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics is verslechterd, hoewel zij verschillen in de mate waarin zij dat vinden en de mate waarin zij kunnen duiden waar dit door komt.
84. Partijen geven aan dat niet-contracteren financieel niet in hun belang is en wijzen op een wederzijdse afhankelijkheid tussen hen en zorgverzekeraars. Daarnaast verwijzen Partijen naar de eerdere zaak Bergman Clinics – NL Healthcare Clinics18, waarin de ACM op basis van onderzoek onder verzekerden heeft bepaald dat de opname van een ZBC van voorkeur in een zorgpolis voor verzekerden niet doorslaggevend is bij de keuze van hun polis, en dat ook slechts een beperkt aantal extra verzekerden zou overstappen van polis wanneer het totaalpakket van Partijen na de voorgenomen concentratie niet zou worden gecontracteerd. Partijen wijzen erop dat ook collectiviteiten geen harde eisen stellen ten aanzien van welke aanbieders worden gecontracteerd, en dat het belang van collectiviteiten in de zorginkoop afneemt.
85. De ACM overweegt dat een aantal nieuwe omstandigheden en ontwikkelingen die zich sinds de concentratie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics hebben voorgedaan van belang zijn bij de beoordeling van de gevolgen van de voorgenomen concentratie. Ten eerste stelt de ACM vast dat ondanks absolute en relatieve prijsstijgingen na de fusie met NL Healthcare Clinics, geen van de zorgverzekeraars ervoor heeft gekozen om Bergman Clinics niet te contracteren. In hoeverre dit het gevolg is van ‘niet om Bergman Clinics heen kunnen’ of een andere reden heeft, is een onderwerp voor nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase. Daarnaast is Bergman Clinics sinds het door Partijen aangehaalde onderzoek onder verzekerden in 2018 in omvang ongeveer verdubbeld, hetgeen implicaties kan hebben voor de naamsbekendheid onder verzekerden en daardoor ook voor de voorkeuren van verzekerden. In het onderzoek onder verzekerden is destijds (uiteraard) niet
17 De ACM heeft eerder aangegeven dat alhoewel zorgverzekeraars in beginsel over verschillende inkoopinstrumenten beschikken, zij bij een conflict met een zorgaanbieder steeds vaker uitgaan van het scenario dat zij bereid moeten zijn om in het geheel geen contract te sluiten. De reden is dat het afzien van een contract het enige instrument is dat volledig zonder medewerking van de andere partij kan worden ingezet. Zie het besluit van 17 december 2018 in zaak ACM/18/033727 (verlening vergunning voor concentratie NPM Capital N.V. en Malenstein Holding B.V.).
18 Zie het besluit van 17 december 2018 in zaak ACM/18/033727 (verlening vergunning voor concentratie NPM Capital N.V. en Malenstein Holding B.V.).
getoetst wat de reactie van verzekerden zou zijn in het geval Bergman Clinics, in zijn huidige omvang, Mauritskliniek zou overnemen. Ten slotte hebben zorgverzekeraars erop gewezen dat door de druk op ziekenhuizen vanwege de Covid-19 pandemie er relatief meer patiënten naar ZBC’s zijn gegaan. Het is de vraag in hoeverre dit een blijvende beweging is.
86. De ACM overweegt verder dat het al dan niet kunnen voldoen aan de zorgplicht voor zorgverzekeraars samenhangt met de kosten en mogelijkheden om bij Partijen selectief te contracteren en volumes te ‘verschuiven’ naar andere zorgaanbieders (zie vorige paragraaf). In de regio’s waarin Partijen actief zijn, lijken vooralsnog voldoende andere aanbieders aanwezig te zijn.
8.3 Conclusie zorginkoopmarkt
87. De eerste resultaten van het onderzoek naar de tariefontwikkeling op de zorginkoopmarkt na de concentratie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics duiden op relatieve tariefstijgingen na de concentratie die sterker zijn dan die van concurrenten. Deze prijsstijgingen vormen een eerste aanwijzing dat ook de overname door Bergman Clinics van Mauritskliniek zou kunnen leiden tot prijsstijgingen, omdat hier sprake is van een enigszins vergelijkbare situatie, op dezelfde markt, waarbij dezelfde partij betrokken is. Weliswaar is de toevoeging van Mauritiskliniek op de zorginkoopmarkt kleiner dan die van NL Healthcare Clinics destijds, maar de omvang van Bergman Clinics is na de eerdere concentratie ongeveer verdubbeld. Naast het feit dat Bergman Clinics reeds de grootste aanbieder van oogheelkunde en orthopedie is, wordt Bergman Clinics als gevolg van de voorgenomen concentratie tevens de grootste aanbieder van dermatologie.
88. De ACM constateert dat Xxxxxxx Clinics nu reeds een sterke positie heeft op de landelijke zorginkoopmarkt en dat de toevoeging van Mauritskliniek deze positie verder kan versterken. Uit het marktonderzoek onder zorgverzekeraars komen aanwijzingen naar voren dat zij mogelijk niet om Bergman Clinics heen kunnen en dat selectief contracteren in de praktijk niet of slechts beperkt mogelijk is. Niet-contracteren van Partijen zou voor zorgverzekeraars nadelige gevolgen kunnen hebben voor het kunnen voldoen aan de zorgplicht en voor hun positie op de zorgverzekeringsmarkt. Hierdoor zou hun onderhandelingspositie op de zorginkoopmarkt ten opzichte van Partijen kunnen verslechteren.
89. De ACM concludeert dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt (verder) zou kunnen verslechteren en de mededinging op de zorginkoopmarkt significant kan worden beperkt, met name door het in het leven roepen of versterken van een economische machtspositie.
90. In een eventuele vergunningsfase wil de ACM nader onderzoek doen naar de omvang en de oorzaak van de relatieve tariefstijgingen bij Bergman Clinics na de fusie met NL Healthcare Clinics en naar de invloed van de voorgenomen concentratie op de onderhandelingspositie van de zorgverzekeraars.
9 Zorgspecifieke aspecten
91. De ACM heeft bij haar beoordeling de volgende zorgspecifieke aspecten van de concentratie betrokken19:
i. De transparantie van kwaliteit van zorg: een toenemende transparantie kan van invloed zijn op het keuzegedrag van patiënten en de mate waarin zij kwaliteit daarin betrekken. Wanneer patiënten moeten reizen om zorg af te nemen kan een toename van de transparantie van de kwaliteit van zorg mogelijk hun reisbereidheid vergroten.
ii. het reisgedrag of de reisbereidheid van patiënten: zie paragraaf 7.2.
iii. de mogelijkheden voor toetreding van nieuwe zorgaanbieders tot deze markt: zie randnummer 40.
iv. de mate waarin zorginkopers invloed hebben op het keuzegedrag van patiënten: zie paragraaf 8.2.5.
10 Conclusie
92. Bergman Clinics en Mauritskliniek hebben aan de ACM gemeld dat Xxxxxxx Clinics de zeggenschap wil verkrijgen over Mauritskliniek.
93. De ACM concludeert dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregeld concentratietoezicht. Zij heeft reden om aan te nemen dat deze operatie de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze zou kunnen belemmeren, met name als het resultaat van het in het leven roepen of het versterken van een economische machtspositie. Daarom stelt de ACM vast dat Xxxxxxx Clinics en Mauritskliniek een vergunning nodig hebben voor het tot stand brengen van deze concentratie. De ACM wijst er op dat dit een voorlopig standpunt is. Als Bergman Clinics en Mauritskliniek besluiten om een vergunning aan te vragen20 zal de ACM aanvullend onderzoek uitvoeren. Mogelijk komt de ACM dan tot een ander oordeel.
Hoogachtend,
Autoriteit Consument en Markt, namens deze,
w.g. dr. B. Broers MBA Directeur Directie Zorg
Als u rechtstreeks belanghebbende bent, kunt u beroep instellen tegen dit besluit. Stuur uw gemotiveerde beroepschrift naar de rechtbank Rotterdam, sector bestuursrecht, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Dit moet u doen binnen zes weken na bekendmaking van dit besluit aan de bij de concentratie betrokken ondernemingen. Meer informatie over de beroepsprocedure vindt u op xxx.xxxxxxxxxxx.xx.
19 Dit is overeenkomstig de Beleidsregel
20 Op grond van artikel 41 van de Mededingingswet.
Bijlage A: Onderzoek tariefontwikkeling zorginkoopmarkt
In december 2018 heeft de ACM een vergunning verleend voor de fusie van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics. De ACM heeft nu onderzocht hoe de tarieven van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics zich hebben ontwikkeld in de periode 2017-2020 (voor en na de fusie), in vergelijking met die van andere zorgaanbieders. Omdat de fusie inmiddels enige tijd geleden is doorgevoerd kan nu worden gekeken hoe de contractprijzen zich sindsdien hebben ontwikkeld. Met dit onderzoek wil de ACM een eerste inzicht krijgen in eventuele verschillen in tariefontwikkeling die mogelijk verband houden met de concentratie.
De fusie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics is, evenals de voorgenomen overname van Mauritskliniek door Bergman Clinics, te typeren als een cross-market fusie. De overlap in werkgebieden is relatief beperkt maar de overname kan wel invloed hebben op de relatieve onderhandelingspositie van de gefuseerde partijen tegenover zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt. Ook als fusiepartijen (grotendeels) op verschillende zorgverleningsmarkten actief zijn kan er na een fusie sprake zijn van een toename in marktmacht op de zorginkoopmarkt, resulterend in hogere prijzen.21 Internationaal wetenschappelijk onderzoek laat prijsstijgingen zien bij cross-market fusies in de ziekenhuissector.22 Deze resultaten vormen mede aanleiding voor het ex-post onderzoek van de ACM.
De ACM heeft een zogenaamde difference-in-differences-analyse uitgevoerd. Een difference-in- differences-analyse is een statistische analyse waarmee het verschil in impact van een ‘interventie’ (de fusie tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics) kan worden gemeten op een uitkomst (prijs) voor de ‘interventiegroep’ (Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics) en een ‘controlegroep’ (andere Nederlandse zorgaanbieders). Door de gemiddelde verandering in prijs van voor tot na de fusie te vergelijken tussen Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics enerzijds, en andere zorgaanbieders anderzijds, kan het eventuele prijseffect van de fusie worden geschat.
Voor deze analyse zijn declaratiegegevens gebruikt. Hierdoor heeft de ACM gegevens over de gehanteerde prijzen en gerealiseerde volumes van alle zorgaanbieders in Nederland die via de Zorgverzekeringswet declareren. Voor de prijzen voor en na de fusie gebruikt de ACM contractprijzen (Vecozo23) tussen zorgverzekeraars24 en aanbieders per dbc in zowel 201725 als 2020. Voor het volume
21 Zie bijvoorbeeld Dafny, L., Xx, K. en Xxx, R.S. (2019) The price effects of cross-market mergers: theory and evidence from the hospital industry. RAND Journal of Economics, 50(2), p. 286-325, en Xxxxx, M.S. en Xxxxx, K.E. (2017) Hospital systems and bargaining power: evidence from out-of-market acquisitions. RAND Journal of Economics, 48(3), p. 579-610. 22 De resultaten zijn een aanvulling op de literatuur over de effecten van ziekenhuisfusies waarbij de werkgebieden of de activiteiten van de fusiepartijen wel overlappen. Meerdere studies tonen een prijsstijging van deze fusies aan. Zie ACM (2017) Prijs- en volume-effecten van ziekenhuisfusies – Onderzoek naar effecten van ziekenhuisfusies 2007-2014. Rapport (aangepaste versie), 8 december 2017.
23 Vecozo verzorgt het berichten- en declaratieverkeer tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Als onderdeel hiervan verstrekt Vecozo overeengekomen contractprijzen die zorgaanbieders kunnen gebruiken in hun declaraties. Deze contractprijzen zijn ook voor de ACM reeds beschikbaar nog voordat gegevens over de daadwerkelijke declaraties beschikbaar zijn.
24 Op het moment van onderzoek ontbreken 2020 contractprijzen van enkele (kleinere) zorgverzekeraars en zijn er enkele onbekende UZOVI-codes. De huidige analyses zijn gedaan met contractprijzen van de zes verzekeraars waarvoor de gegeven beschikbaar zijn. De verwachting is dat deze momenteel nog ontbrekende data voor de resultaten van het onderzoek geen materieel verschil zal maken.
van fusiepartijen en andere aanbieders per geselecteerde dbc gebruikt de ACM het geobserveerde aantal declaraties in 2017 (de ACM beschikt op dit moment nog niet over recentere MSZ- declaratiegegevens (volumes) van na de fusie)26.
De ACM heeft in eerste instantie gekeken naar alle dbc’s die Bergman Clinics en/of NL Healthcare Clinics in 2017 hebben gedeclareerd. Vervolgens is er gekeken welke andere aanbieders dezelfde dbc’s aanbieden. Per declaratie-instelling-verzekeraarsconcern-combinatie (‘case’) zijn ten slotte de Vecozo 2017 en Vecozo 2020 prijzen toegevoegd.27 Voor de analyse zijn alleen die cases gebruikt waarvoor zowel de contractprijs voor 2017 als die voor 2020 beschikbaar was. In totaal gaat het om 9,1 miljoen cases; dit is [80-90]% van het totale aantal geselecteerde cases. Op basis van deze data heeft de ACM middels regressieanalyse de prijzen van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics vergeleken met die van andere aanbieders, in eerste instantie ongeacht type aanbieder. Deze andere aanbieders vormen de zogenaamde controlegroep.
In een gevoeligheidsanalyse zijn de prijsontwikkelingen ook vergeleken voor alleen een verdere selectie van dbc’s ([40-50]% van de 9,1 miljoen cases; van de totale productie van fusiepartijen valt [80-90]% in één van deze 15 patiëntgroepen) in de voor de fusiepartijen 15 belangrijkste patiëntgroepen.28 In twee gevoeligheidsanalyses heeft de ACM ook bekeken of er verschillen zijn tussen fusiepartijen en twee specifieke typen aanbieders: andere ZBC’s en algemene ziekenhuizen/STZ29.
In de lineaire regressieanalyse die de ACM heeft uitgevoerd is prijs de afhankelijke variabele en zijn fusiepartij (0 = andere aanbieder, 1 = fusiepartij), tijd (0 = 2017, 1 = 2020) en de interactieterm ‘fusiepartij x tijd’ de onafhankelijke variabelen.30
ln(𝑝𝑟𝑖𝑗𝑠) = 𝑏0 + 𝑏1𝑓𝑢𝑠𝑖𝑒𝑝𝑎𝑟𝑡𝑖𝑗 + 𝑏2𝑡𝑖𝑗𝑑 + 𝑏3𝑓𝑢𝑠𝑖𝑒𝑝𝑎𝑟𝑡𝑖𝑗 × 𝑡𝑖𝑗𝑑
De coëfficiënt van de interactieterm ‘fusiepartij x tijd’ (b3) is de coëfficiënt van belang; die geeft de relatieve (extra) prijsontwikkeling van de fusiepartijen weer ten opzichte van de andere aanbieders. Voor de analyse is gebruik gemaakt van ln-transformatie, waarbij niet de prijzen zelf, maar de natuurlijke logaritme van de prijzen wordt gebruikt. Als de data scheef en/of toppig verdeeld is, zoals hier het geval is, is ln-transformatie een gebruikelijke methode om een normale verdeling beter te benaderen en op basis daarvan statistisch zinvolle resultaten te kunnen schatten. De geschatte coëfficiënten kunnen dan gelezen worden als een goede benadering van procentuele veranderingen.
25 Voor 2017 zijn ook de daadwerkelijk gedeclareerde bedragen beschikbaar. Deze daadwerkelijk gedeclareerde bedragen zijn meestal hetzelfde als de contractprijzen (als zowel de geobserveerde als de Vecozo prijs aanwezig zijn in 2017, dan is de prijs in 98,4% van de gevallen identiek). Er is voor gekozen om voor de prijsinformatie dezelfde bron voor beide jaren te gebruiken, i.e. Vecozo contractprijzen.
26 Bij aanvang van de analyse was het jaar 2020 nog niet volledig uitgedeclareerd. Daarnaast speelt mee dat door de Covid- 19 pandemie de gerealiseerde volumes mogelijk minder representatief zijn. De ACM gaat er in de analyse hiermee vanuit dat in 2017 en 2020 dezelfde ‘productie’ is gedraaid: de veronderstelling is dat er geen significante veranderingen in de zorgportefeuille zijn doorgevoerd na de fusie (geen andere, nieuwe behandelingen toegevoegd, alle dbc’s in dezelfde verhouding aangeboden).
27 De meeste contractprijzen zijn gelijk over het gehele jaar. Bij een beperkt aantal declaraties verandert de contractprijs gedurende het jaar. In deze gevallen is de contractprijs geselecteerd die gold op de begindatum van de dbc (in 2017; in 2020 is de contractprijs geselecteerd die 3 jaar na de begindatum gold).
28 De reden hiervoor is dat de dbc’s die zijn uitgevoerd door Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics in 2017 in veel verschillende patiëntgroepen vallen met een behoorlijke spreiding in aantallen per patiëntgroep.
29 Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen.
30 Standaardfouten (in Model 1 t/m 4) zijn gecorrigeerd voor clustering op instellingsniveau (op basis van de originele AGB- code, dus vóór de aanpassing van de NL Healthcare Clinics-AGB-codes).
Indien er sprake is van een statistisch significant interactie-effect tussen tijd en fusiepartij (p < 0,05), dan is er sprake van een statistisch significant verschil tussen de prijsontwikkeling in de interventiegroep (Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics) en de controlegroep (andere aanbieders).
De beschrijvende statistieken voor fusiepartijen en andere aanbieders in 2017 en 2020, zowel voor de originele als de ln-getransformeerde prijsvariabele, staan in Tabel 1 (voor alle 9.102.950 in de analyses meegenomen cases).
2017 | M | SD | mediaan | minimum | maximum |
Prijs | |||||
Fusiepartijen | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
Controlegroep | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
ln(prijs) | |||||
Fusiepartijen | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
Controlegroep | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
2020 | M | SD | mediaan | minimum | maximum |
Prijs | |||||
Fusiepartijen | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
Controlegroep | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
ln(prijs) | |||||
Fusiepartijen | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
Controlegroep | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie. | |||||
Tabel 1: Beschrijvende statistieken voor prijs (€) en ln(prijs) bij fusiepartijen (n = [VERTROUWELIJK]) en de andere aanbieders/controlegroep (n = [VERTROUWELIJK]) in 2017 en 2020.
De regressieanalyse is eerst uitgevoerd voor alle geselecteerde cases samen, ongeacht patiëntgroep en type aanbieder (Model 1). Resultaten van dit basismodel zijn weergegeven in Tabel 2. De coëfficiënten worden één voor één besproken.
• b0: De constante (b0 = [VERTROUWELIJK]) is de gemiddelde ln(prijs) voor de controlegroep in 2017, zie ook Tabel 1.
• b1: De coëfficiënt van variabele ‘fusiepartij’ (b1 = [VERTROUWELIJK]) geeft de richting en grootte van het prijsverschil tussen fusiepartijen en de controlegroep aan in 2017. ln(prijs) is in 2017 gemiddeld [VERTROUWELIJK] lager voor Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics, maar de bijbehorende t-waarde geeft aan dat dit hoofdeffect niet statistisch significant is (p =
0,58). Dat wil zeggen dat de prijs van de fusiepartijen voor 2017 niet significant afwijkt van de prijs van de andere zorgaanbieders.
• b2: Het statistisch significante positieve hoofdeffect van tijd (b2 = [VERTROUWELIJK] geeft aan
dat ln(prijs) bij andere aanbieders gemiddeld [VERTROUWELIJK] hoger is in 2020 dan in 2017. Prijzen in de sector zijn dus significant gestegen tussen 2017 en 2020.
• b3: Voor dit onderzoek is vooral het statistisch significante (p < 0,05) interactie-effect tussen
fusiepartij en tijd relevant (b3 = [VERTROUWELIJK]), omdat dit aangeeft in hoeverre de prijsontwikkeling verschilt tussen de interventiegroep (Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics) en de controlegroep (alle andere zorgaanbieders die dezelfde dbc’s aanbieden). Hieruit blijkt dat de prijzen van de fusiepartijen gemiddeld circa [VERTROUWELIJK]% extra toenamen, bovenop de stijging die in die periode in de hele sector zichtbaar was voor de onderzochte dbc’s.
Model 1 (n = [VERTROUWELIJK]; R2 = [VERTROUWELIJK]) | |||
Coëfficiënt | SE | t | |
Fusiepartij | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] |
Tijd | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
Fusiepartij x tijd | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | VERTROUWELIJK]* |
Constante | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
SE = standaardfout. † p < 0,10; * p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. | |||
Tabel 2: Lineaire regressie ln(prijs) met fusiepartij (fusiepartijen/controlegroep), tijd (2017/2020) en de interactie tussen fusiepartij en tijd, met alle geselecteerde dbc’s en alle typen aanbieders samen als controlegroep (Model 1)
Deze resultaten zijn grafisch weergegeven in Figuur 1. De blauwe lijn geeft de prijsontwikkeling van de aanbieders in de controlegroep weer en de gesloten roze lijn de ontwikkeling van fusiepartijen met de significante interactie (de daadwerkelijk gerealiseerde prijs). Om het verschil in ontwikkeling duidelijker weer te geven is de roze stippellijn toegevoegd; dit zou de ontwikkeling zijn als er helemaal geen effect van fusiepartij x tijd was (de prijsontwikkeling bij de fusiepartijen exact hetzelfde als bij de controlegroep). Figuur 1 illustreert dat de prijzen van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics harder zijn gestegen dan de prijzen van andere aanbieders (de roze lijn stijgt sterker dan de blauwe lijn). [VERTROUWELIJK], is zoals gezegd de coëfficiënt van variabele ‘fusiepartij’ (b1) niet statistisch significant, wat betekent dat de prijs van de fusiepartijen voor 2017 niet significant afwijkt van de prijs van de andere zorgaanbieders. Het gaat in de Figuur dus vooral om de sterkere stijging van de prijzen van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics.
Figuur 1*: Ontwikkeling van de gemiddelde ln(prijs) bij fusiepartijen en andere aanbieders tussen 2017 en 2020 bij alle geselecteerde dbc’s (Model 1).
ln(prijs)
fusiepartij (interactie-effect)
fusiepartij (zonder interactie)
2017 2020
Figuur 1 toont de ln-getransformeerde prijzen. Om de prijzen beter te kunnen interpreteren is de voorspelde gemiddelde ln(prijs) in 2017 en 2020 bij fusiepartijen mét het significante interactie-effect bepaald en wanneer er geen interactie-effect zou zijn (coëfficiënt = 0 i.p.v. [VERTROUWELIJK]) teruggerekend naar geldbedragen (exponent van ln(prijs)). In 2017 is de gemiddelde prijs bij de fusiepartijen € [VERTROUWELIJK]; in 2020 is het € [VERTROUWELIJK] met interactie (een stijging van
€ [VERTROUWELIJK] of [VERTROUWELIJK]%) en € [VERTROUWELIJK] zonder interactie (een stijging van € [VERTROUWELIJK] of [VERTROUWELIJK]%).31 Met het interactie-effect is de gemiddelde prijstoename bij fusiepartijen dus [VERTROUWELIJK]% - [VERTROUWELIJK]% = [VERTROUWELIJK]% hoger dan zonder interactie-effect. De fusie is dus samengegaan met een (afgerond) [VERTROUWELIJK]% sterkere prijsstijging bij de fusiepartijen ten opzichte van de controlegroep (hetgeen reeds werd benaderd door de coëfficiënt van de interactieterm ‘fusiepartij x tijd’ (b3 = [VERTROUWELIJK])).
De ACM heeft een aantal gevoeligheidsanalyses uitgevoerd. Zo is de analyse tevens uitgevoerd op basis van de dbc’s in de voor fusiepartijen 15 belangrijkste patiëntgroepen (Model 2). Daarnaast is de prijsontwikkeling van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics vergeleken met die van andere ZBC’s (Model 3) en apart met die van algemene ziekenhuizen/STZ (Model 4). Deze analyses worden hieronder toegelicht. Tevens zijn enkele overige gevoeligheidsanalyses uitgevoerd, waarover samenvattend wordt gerapporteerd. De resultaten van de gevoeligheidsanalyses bevestigen grotendeels het hierboven
31 De reden dat deze gemiddelden verschillen van de gemiddelden gerapporteerd in de beschrijvende statistieken in Tabel 1, is omdat hier de gemiddelden na ln-transformatie (dus met de nieuwe verdeling) zijn teruggerekend naar geldbedragen. Het gaat dus niet om de gemiddelden van de originele verdeling, maar om die van de nieuwe, minder van een normale verdeling afwijkende verdeling.
* In deze openbare versie van deze bijlage zijn delen van de figuren weggelaten om reden van vertrouwelijkheid.
geschetste beeld van extra prijsstijgingen door Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics na de fusie vergeleken met andere zorgaanbieders.
Model 2: Prijsontwikkeling fusiepartijen en alle andere aanbieders, 15 belangrijkste patiëntgroepen
Ten eerste is de prijsontwikkeling van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics vergeleken met de controlegroep ‘alle andere aanbieders’ op basis van de dbc’s in de voor fusiepartijen 15 belangrijkste patiëntgroepen. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 3 en in Figuur 2. Hier is eveneens sprake van een statistisch significant positief interactie-effect, dus een significant sterkere toename van ln(prijs) bij fusiepartijen vergeleken met andere aanbieders. In tegenstelling tot in model 1 is de coëfficiënt van fusiepartij nu positief. [VERTROUWELIJK], maar dit effect is net als in model 1 niet statistisch significant (p = 0,63). Ook in Figuur 2 gaat het daarom vooral om de sterkere stijging van de roze lijn.
Wanneer we de ln-getransformeerde prijzen terugrekenen komen we voor Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics op een prijsstijging van [VERTROUWELIJK]% t.o.v. de situatie in 2017 (exponent van ln(prijs) = € [VERTROUWELIJK] in 2017 en € [VERTROUWELIJK] in 2020), terwijl er zonder interactie- effect een toename van [VERTROUWELIJK]% zou zijn (exponent ln(prijs) = € [VERTROUWELIJK] in 2020). Het verschil is [VERTROUWELIJK]%; dit duidt erop dat voor deze 15 patiëntgroepen de fusie is samengegaan met een [VERTROUWELIJK]% sterkere prijsstijging bij de fusiepartijen ten opzichte van de controlegroep ‘alle andere aanbieders’. Voor deze 15 patiëntgroepen is de prijstoename bij Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics in verhouding met de toename bij andere aanbieders iets groter dan wanneer we naar alle geselecteerde dbc’s kijken (Model 1).
Model 2 (n = [VERTROUWELIJK]; R2 = [VERTROUWELIJK]) | |||
Coëfficiënt | SE | t | |
Fusiepartij | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] |
Tijd | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
Fusiepartij x tijd | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]* |
Constante | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
SE = standaardfout. † p < 0,10; * p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. | |||
Tabel 3: Lineaire regressie ln(prijs) met fusiepartij (fusiepartijen/controlegroep), tijd (2017/2020) en de interactie tussen fusiepartij en tijd, met dbc’s in de voor fusiepartijen 15 belangrijkste patiëntgroepen (model 2) en alle typen aanbieders samen als controlegroep.
Figuur 2: Ontwikkeling van de gemiddelde ln(prijs) bij fusiepartijen en andere aanbieders tussen 2017 en 2020 bij dbc’s in de 15 belangrijkste patiëntgroepen.
ln(prijs)
fusiepartij (interactie-effect) fusiepartij (zonder interactie)
2017 2020
Model 3: Prijsontwikkeling fusiepartijen en andere ZBC’s, alle geselecteerde dbc’s
Daarnaast heeft de ACM de prijsontwikkeling van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics vergeleken met die van andere ZBC’s, voor alle geselecteerde dbc’s. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 4 en in Figuur 3. Het verschil in prijsontwikkeling tussen fusiepartijen en andere ZBC’s is het meest prominent bij deze controlegroep. De coëfficiënt van de interactieterm ‘fusiepartij x tijd’ is [VERTROUWELIJK] en statistisch significant (het percentage stijging op basis van teruggerekende prijzen is [VERTROUWELIJK]%). Ook is de coëfficiënt van tijd bij ZBC’s als controlegroep [VERTROUWELIJK], maar niet significant afwijkend van 0), terwijl deze positief is bij alle andere aanbieders gezamenlijk als controlegroep en bij alleen algemene ziekenhuizen/STZ als controlegroep. Dit suggereert dat er [VERTROUWELIJK] was voor de geselecteerde dbc’s bij de andere ZBC’s in de periode 2017-2020. De resultaten duiden erop dat de fusie is samengegaan met een [VERTROUWELIJK]% sterkere prijsstijging bij de fusiepartijen ten opzichte van andere ZBC’s. De coëfficiënt van de variabele ‘fusiepartij’ is positief ([VERTROUWELIJK]). Ook in Figuur 3 gaat het daarom vooral om de sterkere stijging van de roze lijn.
Model 3 (n = [VERTROUWELIJK]; R2 = [VERTROUWEIJK) | |||
Coëfficiënt | SE | t | |
Fusiepartij | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] |
Tijd | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] |
Fusiepartij x tijd | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
Constante | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
SE = standaardfout. † p < 0,10; * p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. | |||
Tabel 4: Regressie ln(prijs) met alle geselecteerde dbc’s waar fusiepartijen vergeleken worden met andere ZBC’s als controlegroep (Model 3).
Figuur 3: Grafische weergave van de ontwikkeling van ln(prijs) van fusiepartijen vergeleken met andere ZBC’s (Model 3).
ln(prijs)
fusiepartij (interactie-effect) fusiepartij (zonder interactie)
2017 2020
Model 4: Prijsontwikkeling fusiepartijen en algemene ziekenhuizen/STZ, alle geselecteerde dbc’s Daarnaast heeft de ACM de prijsontwikkeling van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics vergeleken met die van algemene ziekenhuizen en samenwerkende topklinische ziekenhuizen (STZ-ziekenhuizen), voor alle geselecteerde dbc’s. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 5 en in Figuur 4.
Het interactie-effect van ‘fusiepartij x tijd’ is in dit model net als in de eerdere modellen positief (het percentage stijging op basis van teruggerekende prijzen is [VERTROUWELIJK]% (benaderd door b3 = [VERTROUWELIJK] in Tabel 5); wederom berekend op basis van de exponent van de ln(prijs)), maar nu niet statistisch significant bij p < 0,05 (p = 0,079). Dit betekent dat de relatieve prijsstijging bij fusiepartijen (net) niet statistisch significant verschilt van de toename bij algemene ziekenhuizen/STZ, althans bij het gangbare criterium p < 0,05, waarbij met ten minste 95% zekerheid uitspraken worden gedaan over statistische verbanden. Bij een iets ruimere onzekerheidsmarge (p < 0,10) is dit resultaat wel significant. Dit betekent dat ook dit resultaat, zij het met iets meer onzekerheid, wijst in de richting van een extra prijsstijging door de fusiepartijen. [VERTROUWELIJK]. Het gaat ook in Figuur 4 dus vooral om de sterkere stijging van de prijzen van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics.
Model 4 (n = [VERTROUWELIJK]; R2 = [VERTROUWELIJK]) | |||
Coëfficiënt | SE | t | |
Fusiepartij | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] |
Tijd | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
Fusiepartij x tijd | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]† |
Constante | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
SE = standaardfout. † p < 0,10; * p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. | |||
Tabel 5: Regressie ln(prijs) met alle geselecteerde dbc’s waar fusiepartijen vergeleken worden met algemene ziekenhuizen/STZ als controlegroep (Model 4).
Figuur 4: Grafische weergave van de ontwikkeling van ln(prijs) van fusiepartijen vergeleken met algemene ziekenhuizen/STZ (Model 4).
ln(prijs)
fusiepartij (interactie-effect)
fusiepartij (zonder interactie)
2017 2020
Verschillen tussen zorgverzekeraars
Tevens heeft de ACM de prijsontwikkelingen van Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics en andere zorgaanbieders bekeken per zorgverzekeraar, voor de zes zorgverzekeraars waarvoor de relevante gegevens beschikbaar zijn. De prijsontwikkeling bij fusiepartijen vergeleken met andere aanbieders laat niet bij alle verzekeraars hetzelfde beeld laat zien. Het interactie-effect van ‘fusiepartij x tijd’ is statistisch significant en positief bij [VERTROUWELIJK]. Hier is ln(prijs) bij Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics dus sterker gestegen dan bij andere aanbieders. Bij [VERTROUWELIJK] is het effect van ‘fusiepartij x tijd’ positief maar niet significant anders dan 0 (p > 0,10). Voor [VERTROUWELIJK] is het effect van ‘fusiepartij x tijd’ licht negatief en niet statistisch significant (p = 0,79).
Prijsontwikkeling fusiepartijen afzonderlijk
Ten slotte heeft de ACM gekeken naar de ontwikkeling van de prijzen bij beide fusiepartijen afzonderlijk, vergeleken met andere aanbieders en vergeleken met elkaar. In Tabel 6 worden de beschrijvende statistieken voor de productie in 2017 voor beide fusiepartijen apart beschreven (in 2017 nog aparte contractprijzen, in 2020 prijzen voor Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics samen; ook hier zijn alleen cases geselecteerd met een contractprijs in beide jaren o.b.v. declaratie-instelling-verzekeraar, dus een prijs voor de afzonderlijke NL Healthcare Clinics AGB-codes en Bergman Clinics AGB-code in 2017, en een prijs voor de in 2020 alleen nog gebruikte Bergman Clinics AGB-code).32
32 Van de in totaal [VERTROUWELIJK] cases van fusiepartijen zijn er in verhouding vaker missende contractprijzen in 2017 en/of 2020 bij cases van NL Healthcare Clinics (χ2(1) = 397,3; p < 0,001). Als er wel een contractprijs in 2017 is (n = [VERTROUWELIJK]), dan is de uitval door missende prijzen in 2020 net niet significant anders bij beide partijen (χ2(1) = 3,59; p = 0,058).
Tabel 6: Beschrijvende statistieken voor prijs (€) en ln(prijs) in 2017 en 2020 voor Bergman Clinics (n =
[VERTROUWELIJK]) en NL Healthcare Clinics (n = [VERTROUWELIJK]) apart.
2017 | M | SD | mediaan | minimum | maximum |
Prijs | |||||
Bergman Clinics | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
NL Healthcare Clinics | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
ln(prijs) | |||||
Bergman Clinics | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
NL Healthcare Clinics | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
2020 | M | SD | mediaan | minimum | maximum |
Prijs | |||||
Bergman Clinics | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
NL Healthcare Clinics | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
ln(prijs) | |||||
Bergman Clinics | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
NL Healthcare Clinics | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] | [VERTROUW ELIJK] |
M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie. | |||||
Om te kijken hoe de prijsontwikkeling van beide fusiepartijen apart zich verhoudt tot de prijsontwikkeling van andere aanbieders is een regressiemodel33 geschat met Bergman Clinics (0 = nee, 1 = ja), NL Healthcare Clinics (0 = nee, 1 = ja), tijd (0 = 2017, 1 = 2020), Bergman Clinics x tijd en NL Healthcare Clinics x tijd als onafhankelijke variabelen. De resultaten staan weergegeven in Tabel 7 en Figuur 5. Zowel de coëfficiënt van ‘Bergman Clinics x tijd’ ([VERTROUWELIJK]) als die van ‘NL Healthcare Clinics x tijd’ ([VERTROUWELIJK]) is significant en positief. Dit betekent dat contractprijzen bij beide partijen sterker zijn gestegen dan bij andere aanbieders (Bergman Clinics: percentage extra stijging = [VERTROUWELIJK]%; NL Healthcare Clinics: percentage extra stijging = [VERTROUWELIJK]%). Vervolgens is met een Wald-test getoetst of deze twee coëfficiënten significant verschillen: de coëfficiënt van NL Healthcare Clinics is op basis van dit model significant groter ([VERTROUWELIJK]) dan die van Bergman Clinics ([VERTROUWELIJK]). Dit betekent dat prijzen bij beide fusiepartijen relatief sterker gestegen lijken te zijn dan bij andere aanbieders, met een relatief sterkere toename bij NL Healthcare Clinics.34
De coëfficiënt voor de variabele ‘Bergman Clinics’ is positief en die voor NL Healthcare Clinics negatief, en beide lijken vooralsnog significant. Deze eerste resultaten suggereren dat de prijzen van Xxxxxxx
33 In deze analyse zijn standaardfouten niet geclusterd op instellingsniveau (voor dit model is het aantal clusters te laag om de model test uit te voeren; Bergman Clinics heeft slechts 1 AGB-code, ook in 2017). Resultaten zijn nu o.b.v. de standaard variance estimator voor ordinary least-squares regressie. Dit heeft geen invloed op de grootte en richting van de coëfficiënten, maar zou mogelijk wel gevolgen kunnen hebben voor de statistische significantie.
34 Resultaten met alleen dbc’s in de voor partijen 15 belangrijkste patiëntgroepen zijn qua conclusie in de grote lijn vergelijkbaar met deze resultaten in de hele sample geselecteerde dbc’s (Bergman Clinics x tijd is nu alleen p = 0,05 i.p.v. p
< 0,05).
Clinics voor 2017 hoger waren dan die van andere aanbieders en de prijzen van NL Healthcare Clinics voor 2017 lager waren dan die van andere aanbieders.
Model 5 (n = [VERTROUWELIJK]; R2 = [VERTROUWELIJK]) | |||
Coëfficiënt | SE | x | |
Xxxxxxx Clinics | [VERTROUWEL IJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
NL Healthcare Clinics | [VERTROUWEL IJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
Tijd | [VERTROUWEL IJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
Bergman Clinics x tijd | [VERTROUWEL IJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]* |
NL Healthcare Clinics x tijd | [VERTROUWEL IJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
Constante | [VERTROUWEL IJK] | [VERTROUWELIJK] | [VERTROUWELIJK]*** |
SE = standaardfout (ordinary least-squares i.p.v. clustering op instellingsniveau). † p < 0,10; * p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. | |||
Tabel 7: Regressieanalyse waar de ontwikkeling van ln(prijs) van beide fusiepartijen apart wordt vergeleken met die van andere aanbieders (alle cases met contractprijzen in 2017 en 2020).
Figuur 5: Ontwikkeling van ln(prijs) bij fusiepartijen apart en andere aanbieders o.b.v. dbc-volumes in 2017 met een contractprijs aanwezig in 2017 (contractprijs nog per fusiepartij apart) en 2020 (1 contractprijs).
Bergman Clinics (met interactie)
ln(prijs)
Bergman Clinics (zonder interactie)
NL Healthcare Clinics (met interactie)
NL Healthcare Clinics (zonder interactie)
2017 2020
De eerste resultaten van dit ex-post onderzoek door de ACM laten een sterkere prijsstijging (circa [VERTROUWELIJK%) zien voor Bergman Clinics en NL Healthcare Clinics dan voor andere aanbieders, die samenhangt met de fusie. Diverse gevoeligheidsanalyses bevestigen dit algemene beeld van een relatieve prijsstijging. Ten opzichte van andere ZBC’s blijkt uit het onderzoek een sterkere prijsstijging ([VERTROUWELIJK]%) bij de fusiepartijen. De relatieve tariefontwikkelingen verschillen wel voor
verschillende zorgverzekeraars. Uit het onderzoek komt verder naar voren dat de prijzen van (het voormalige) NL Healthcare Clinics, die in 2017 gemiddeld lager waren dan die van andere zorgaanbieders, harder zijn gestegen dan die van de overige onderdelen van Bergman Clinics, en dat ook de prijzen van Xxxxxxx Clinics, die in 2017 al hoger waren dan die van andere aanbieders, in 2020 nog iets verder zijn gestegen ten opzichte van andere aanbieders.