Aanmeldingsformulier
Aanmeldingsformulier
Basisverzekering en aanvullende verzekering
zorgverzekeraar
Belangrijk: Leest u eerst de toelichting. Wij kunnen pas tot inschrijving overgaan als dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend.
Naam verzekeringsadviseur :
Relatienummer :
1 Gegevens verzekeringnemer (verzekerde 1)
Offertenummer | : n.v.t. |
Voorletters en naam | : |
Straat en huisnummer | : |
Postcode en woonplaats | : |
Telefoonnummer overdag | : |
E-mailadres | : |
2 Te verzekeren personen
Voorletters en naam Burgerservicenummer Geboortedatum Geslacht
Verzekerde 1 | : | M | V |
Verzekerde 2 | : | M | V |
Verzekerde 3 | : | M | V |
Verzekerde 4 | : | M | V |
Verzekerde 5 | : | M | V |
Verzekerde 6 | : | M | V |
3 Ingangsdatum
Gewenste ingangsdatum :
Op grond van wetgeving kan de ingangsdatum afwijken van de door u gewenste ingangsdatum.
4 Vrijwillig eigen risico
Kinderen jonger dan 18 jaar betalen geen premie en kunnen dus ook geen eigen risico kiezen.
Verzekerde 1 | € 0,- | € 100,- | € 200,- | € 300,- | € 400,- | € 500,- |
Verzekerde 2 | € 0,- | € 100,- | € 200,- | € 300,- | € 400,- | € 500,- |
Verzekerde 3 | € 0,- | € 100,- | € 200,- | € 300,- | € 400,- | € 500,- |
Verzekerde 4 | € 0,- | € 100,- | € 200,- | € 300,- | € 400,- | € 500,- |
Verzekerde 5 | € 0,- | € 100,- | € 200,- | € 300,- | € 400,- | € 500,- |
Verzekerde 6 | € 0,- | € 100,- | € 200,- | € 300,- | € 400,- | € 500,- |
Als u kiest voor een vrijwillig eigen risico, dan machtigt u ons door ondertekening van dit formulier tevens tot automatische incasso van door Stad Holland Zorgverzekeraar betaalde zorgkosten die vallen onder het verplicht en vrijwillig eigen risico.
5 Aanvullende verzekering
Verzekering Verzekerde: 1 2 3 4 5 6
Jongeren AV Compact AV Standaard AV Uitgebreide AV
Extra Uitgebreide AV AV Zorg Riant
Geen
6 Wijze van betaling
Betaalfrequentie: Per maand Per kwartaal Per half jaar Per jaar IBAN BIC
Om de door u ingediende nota's uit te kunnen betalen, is het van belang dat u uw rekeningnummer invult.
Betaalwijze: Acceptgiro Automatische incasso Betaalmail Overboeking via uw bank Zie vervolg
AM37a|1409
Stad Holland Zorgverzekeraar Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxxxx T (000) 0 000 000 F (000) 0 000 000 xxx.xxxxxxxxxxx.xx KvK Rotterdam 24249971
Vervolg
7 Toetsing verzekeringsplicht
Hebben de te verzekeren personen de Nederlandse nationaliteit? Ja Nee Zo nee, welke nationaliteit dan?
Verzekerde 1 : Verzekerde 4 :
Verzekerde 2 : Verzekerde 5 :
Verzekerde 3 : Verzekerde 6 :
Let op: Heeft u een EU-nationaliteit? Stuur dan een kopie mee van uw Europese paspoort of identiteitskaart. Als u een andere nationaliteit heeft, stuur dan een kopie mee van uw Nederlandse verblijfsvergunning.
Verzekerde: 1 2 3 4 5 6
Wonen de te verzekeren personen in Nederland? Ja
Nee
De te verzekeren personen ontvangen Nederland
inkomen uit loon of uitkering vanuit: Buitenland Beide N.v.t.
8 Reden van uw aanvraag
Overstap van andere zorgverzekeraar (ga door naar vraag 9)
Uit militaire dienst, per Stuur een kopie van het beëindigingsbericht van SZVK mee
met de aanmelding
Uit het buitenland, per
Reden van verblijf in Nederland: Blijvende vestiging
Studie
Werk Stuur een kopie van een recente loonstrook mee
Anders namelijk :
9 Opzegservice
Huidige basisverzekering en aanvullende (tandarts-)verzekering(en) opzeggen Alleen de basisverzekering opzeggen
Naam huidige verzekeraar :
Polisnummer(s) :
10 Verklaring verzekeringnemer
Met de ondertekening van dit formulier verklaart u:
• de voorafgaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en kennis te hebben genomen van de toelichting bij dit formulier;
• op de hoogte te zijn dat u na acceptatie premiebetaling verschuldigd bent vanaf de ingangsdatum van de verzekering(en), ongeacht de datum van polisafgifte;
• akkoord te zijn met het opzeggen door Stad Holland Zorgverzekeraar van de huidige basisverzekering(en) en aanvullende verzekering(en)/tandartsverzekering(en) van de bij vraag 2 vermelde verzekerden.
Handtekening verzekeringnemer Datum
Toelichting
zorgverzekeraar
Vraag 1 De verzekeringnemer is verantwoordelijk voor de premiebetaling voor de verzekeringen die hij/zij voor zichzelf, voor gezinsleden en/of voor derden afsluit. De verzekeringnemer moet 18 jaar of ouder zijn.
Vraag 3 De zorgverzekering gaat in met terugwerkende kracht:
• tot de dag waarop de verzekeringsplicht ontstond bij aanmelding binnen vier maanden na deze dag;
• tot 1 januari als u voor deze datum uw oude zorgverzekering heeft opgezegd en u zich voor 1 februari bij ons heeft aangemeld.
Als u zich te laat aanmeldt voor de zorgverzekering, gaat deze in op de dag dat Stad Holland de aanmelding heeft ontvangen. Indien aanvullende informatie nodig is om de verzekeringsplicht vast te stellen, gaat de zorgverzekering in op de dag waarop deze informatie is ontvangen.
Vraag 4 Het eigen risico is het bedrag aan zorgkosten dat in een kalenderjaar niet door de verzekeraar wordt vergoed, maar voor rekening van de verzekerde komt. Het verplicht eigen risico is vastgesteld op € 375,- in 2018. Bovenop het verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,-. In ruil voor het vrijwillig eigen risico dat u neemt, betaalt u een lagere premie. Kinderen tot 18 jaar betalen geen premie en kunnen dus ook geen eigen risico kiezen. Hieronder vindt u een overzicht van de verschillende keuzemogelijkheden voor het vrijwillig eigen risico, met de bijbehorende kortingen.
Premiekorting vrijwillig eigen risico | ||
Vrijwillig eigen risico per jaar | Korting per jaar | Korting per maand |
€ 100,- | € 48,- | € 4,- |
€ 200,- | € 96,- | € 8,- |
€ 300,- | € 144,- | € 12,- |
€ 400,- | € 192,- | € 16,- |
€ 500,- | € 276,- | € 23,- |
Let op: als u kiest voor een vrijwillig eigen risico, dan machtigt u ons door ondertekening van dit formulier tevens tot automatische incasso van door Stad Holland Zorgverzekeraar betaalde zorgkosten die vallen onder het verplicht en vrijwillig eigen risico.
Vraag 5 Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd op dezelfde aanvullende verzekering als de verzekeringnemer (verzekerde 1), met uitzondering van de AV Zorg Deluxe.
Vraag 6 De premie voor de basis- en aanvullende verzekering moeten maandelijks bij vooruitbetaling worden voldaan. Indien u ervoor kiest om een langere periode vooruit te betalen, gelden onderstaande kortingen.
Betalingskorting | |
Betalingstermijn | Korting |
Kwartaal | 0,25 % |
Half jaar | 0,5 % |
Jaar | 1,0 % |
Automatische incasso geldt zowel voor de premie als voor door Stad Holland Zorgverzekeraar betaalde zorgkosten, die vallen onder het verplicht eigen risico.
Zie vervolg
XX00xx0000
Xxxx Xxxxxxx Zorgverzekeraar Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxxxx T (000) 0 000 000 F (000) 0 000 000 xxx.xxxxxxxxxxx.xx KvK Rotterdam 24249971
Vervolg
Vraag 7 Aan de hand van uw nationaliteit, uw woonplaats en uw inkomen toetsen wij of u recht heeft op de basisverzekering.
Is de te verzekeren persoon een EU/EER-onderdaan, dan kan worden volstaan met het meesturen van een kopie van het paspoort of de identiteitskaart. Is de te verzekeren persoon geen EU-onderdaan en 12 jaar of ouder, dan dient u bij de aanmelding een kopie te overleggen van de voor- en achterzijde van het door de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) verstrekte vreemdelingendocument. Voor kinderen jonger dan 12 jaar hoeft u geen verblijfsdocument mee te sturen.
In het algemeen heeft iemand recht op de basisverzekering als:
• hij/zij rechtmatig in Nederland woont, of
• hij/zij in het buitenland woont, maar in Nederland inkomen heeft waarover belasting betaald wordt.
Als iemand Nederlands ingezetene is, maar langer dan drie maanden in het buitenland werkt voor een niet-Nederlandse werkgever, dan is hij/zij niet Nederlands belastingplichtig. Hij/zij dient zich dan voor een zorgverzekering te wenden tot Zorgverzekeraar CZ.
Vraag 8 U kunt met ingang van 1 januari van elk kalenderjaar overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Uw verzoek tot inschrijving moet dan wel uiterlijk 31 december bij ons binnen zijn.
U kunt gedurende het kalenderjaar slechts om twee redenen overstappen naar een andere zorgverzekeraar:
• indien u verandert van werkgever en u zowel bij de oude als bij de nieuwe werkgever collectief voor ziektekosten verzekerd bent;
• indien u zelf verzekeringnemer wordt en zelf de premie betaalt. Dit kan gebeuren bij het bereiken van de 18-jarige leeftijd of op verzoek. Tot dat moment was u verzekerd bij iemand anders op de polis.
Uit militaire dienst: in geval van beëindiging van het militair dienstverband vragen wij u een kopie van het beeindigingsbericht van de Stichting ZiektekostenVerzekering Krijgsmacht (SZVK) mee te sturen.
Blijvende vestiging: indien u in Nederland komt wonen.
Studie: buitenlandse studenten jonger dan 30 jaar met inkomen uit een bijbaantje zijn, indien zij rechtmatig in Nederland verblijven, verplicht verzekerd voor de zorgverzekering.
Werk: indien u voor uw werk in Nederland verblijft, verzoeken wij u ons een kopie van een recente loonstrook of arbeidsovereenkomst toe te sturen.
Vraag 9 Een verzoek tot inschrijving wordt tevens beschouwd als een verzoek tot beëindiging van de lopende basisverzekering.
Algemeen
Deze aanvraag voor een basisverzekering en eventuele aanvullende verzekering geldt ook voor de Wlz (Wet langdurige zorg).
Uw persoonsgegevens worden door O.W.M. Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. verwerkt voor het sluiten en uitvoeren van de (verzekerings)overeenkomst, het beheer en de daaruit voortvloeiende activiteiten. O.W.M. Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. is verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens. Op deze verwerking is de gedragscode van de brancheorganisatie van toepassing.
Naam-, adres- en woonplaatsgegevens (NAW-gegevens) worden, via VECOZO (Veilige Communicatie in de Zorg), beschikbaar gesteld aan zorgverleners om uw recht op verzekering te kunnen controleren, zodat zij vervolgens rechtstreeks bij Stad Holland Zorgverzekeraar kunnen declareren.
Heeft u nog vragen over dit aanmeldingsformulier, belt u dan (000) 0 000 000. Wij zijn van maandag tot en met vrijdag van 8:00 tot 17:30 uur telefonisch bereikbaar.