Stichting VBIM
Stichting VBIM
Stichting Verzekeringsbelangen Interim Managers
Aanvraag Collectieve Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Vul dit formulier digitaal in (online of met Acrobat Reader). Gebruik daarna de printfunctie om een kopie op te slaan als PDF welke niet meer bewerkt kan worden.
Of print het formulier en vul handmatig in. Daarna scant u het ingevulde document in. Dit formulier na invulling en ondertekening inzenden aan: xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
S.v.p. volledig invullen wat van toepassing is.
Aanvrager BA Naam bedrijf | Inschrijfnummer KvK | ||
Naam interim-manager | titel(s) | ||
E-mailadres | Telefoon |
Bestaat er een organisatorische, financiële en/of beleidsmatige verbondenheid (van de onderneming) met andere binnen- en/of buitenlandse ondernemingen.
Zo ja, welke en op welke wijze?
Worden door de onderneming werkzaamheden in het kader van aangenomen opdrachten aan derden uitbesteed? Zo ja, welke werkzaamheden betreft het en aan wie worden ze uitbesteed?
Is de onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) brancheorganisatie? Zo ja, welke en sinds wanneer?
Nee
Ja, namelijk...
Is de interim-manager of de rechtspersoon deelnemer van Stichting VBIM? Nee
Ja, namelijk...
Zo nee: Aanmeldingsformulier deelname Stichting VBIM meesturen.
Aantal jaren ervaring als zelfstandig gevestigd interim-manager: (minimaal vereist 2 jaar)
Aantonen door bijsluiten van curriculum vitae. Indien niet aan de ervaringsvereisten wordt voldaan, volgt u de procedure aanmelding InterimPartner (zie website VBIM)
Is de onderneming of een vroegere onderneming van één der firmanten/partners in het verleden een beroeps- aansprakelijkheidsverzekering opgezegd of geweigerd?
Zo ja, gaarne volledige informatie.
Nee
Ja, namelijk...
Is de onderneming of één der eigenaren/firmanten/ partners in het verleden aansprakelijk gesteld voor fouten en zijn hieruit schadebetalingen voortgevloeid?
Zo ja, xxxxxx volledige informatie:
Nee
Ja, namelijk...
Zijn er lopende aanspraken uit hoofde van de (hierboven genoemde) hoedanigheid? Zo ja, xxxxxx volledige informatie:
Nee
Ja, namelijk...
Bestaat er binnen de onderneming het vermoeden of de verwachting aansprakelijk te worden gesteld in verband met in het verleden gemaakte fouten? (i.c. omstandigheden)
Zo ja, gaarne volledige informatie
Nee
Ja, namelijk...
Heeft u feiten te vermelden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u en/of van een medeverzekerde, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de aanvrager en/of medeverzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang kunnen zijn?
Heeft u opmerkingen of gegevens, die eventueel belangrijk zouden kunnen zijn bij de beoordeling van dit risico?
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, respectievelijk een tot onze groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten ter zake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het cliëntenbestand.
Slotverklaring
De ondergetekende, mede gelet op de inhoud van artikel 251 Wetboek van Koophandel (zie toelichting), verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en niets is verzwegen of verkeerd voorgesteld; geen feiten of omstandigheden te melden zijn welke voor de verzekeraar/gevolmachtigd agent van belang kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld een opzegging van een verzekering door een verzekeraar/gevolmachtigd agent in de laatste jaren of een strafrechtelijke veroordeling wegens een vermogens- of geweldmisdrijf tijdens de laatste acht jaar, dat betrekking heeft op: a. de aanvrager; b. andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF); en indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens op:
x. xx xxxxxxxxx directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon; b. de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.
Toelichting
Artikel251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst nietig is, indien u bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt (kortom bij "verzwijging"). Uw plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de verzekeraar/gevolmachtigd agent van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico (en de (rechts)persoon van de aanvrager en/of verzekerde(n)). Het gevolg van verzwijging ook al was u zich daarvan niet bewust, is dat de verzekeraar/ gevolmachtigd agent zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
Aanvrager heeft kennis genomen van de Vereisten aan de contracten tussen interim-manager (of diens rechtspersoon) en opdrachtgever in verband met de aansprakelijkheidsverzekering Stichting VBIM), welke onderaan deze pagina is opgenomen.
Ondertekening
Plaats Datum
Handtekening interim-manager Handtekening Directeur vd onderneming
Hierbij verklaar ik dat ik dit formulier naar waarheid en volledigheid heb ingevuld en tevens bevoegd ben voor het doen van de aanvraag.
Vereisten aan de contracten tussen interim-manager (of diens rechtspersoon) en opdrachtgever in verband met de aansprakelijkheidsverzekering Stichting VBIM
- Contracten worden schriftelijk overeengekomen;
- Contractpartijen worden gedefinieerd:
Opdrachtuitvoering vindt - uitsluitend - plaats op basis van een inspanningsverplichting;
Betalingen betreffen uitsluitend vergoedingen voor gewerkte tijd, eventueel vermeerderd met onkosten;
- Voorts dienen de contracten tenminste bepalingen te bevatten ter zake van:
+ looptijd, tijdsbesteding, managementfee;
+ afspraken inzake voortgangsbewaking, waaronder tenminste kwartaalgewijze schriftelijke rapportage inzake
opdrachtuitvoering en akkoordverklaring daarvan door de opdrachtgever;
+ afspraken inzake schaduwmanagement;
+ vervanging c.q. back-up regeling van de interim-manager bij ziekte of anderszins;
+ beperking van de aansprakelijkheid tot maximaal de opdrachtbesomming;
+ vrijwaring door de opdrachtgever aan de interim-manager over eventuele aanspraken van derden;
- Bij een eventuele schadeclaim dient verslaglegging te worden overlegd van schaduwmanagementgesprekken, waar
mogelijk door middel van geparafeerde aantekeningen over de inhoud van de schaduwmanagementgesprekken;
- Een (dreigende) schadeclaim danwel een omstandigheid waaruit redelijkerwijs een schadeclaim verwacht kan worden,
dient zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen een periode van drie maanden na het aan verzekerde bekend worden
daarvan, schriftelijk te worden gemeld aan verzekeraar.
Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend; de polisvoorwaarden - welke op verzoek beschikbaar worden gesteld - zijn bepalend. Aanvragers dienen goed kennis te nemen van de "Uitsluitingen" zoals opgenomen in artikel 3 van Sectie 11 en artikel 3 van Sectie III.
Vul dit formulier digitaal in (online of met Acrobat Reader). Gebruik daarna de printfunctie om een kopie op te slaan als PDF welke niet meer bewerkt kan worden.
Of print het formulier en vul handmatig in. Daarna scant u het ingevulde document in. Dit formulier na invulling en ondertekening inzenden aan: xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx