VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst | Plan Horizon (wachtpolis)

9 1 8 2 2

Naam of benaming van de verzekeringsbemiddelaar Verzekeringen CMS Nummer

Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV)

Naam / voornaam: Adres: Gemeente / Postcode/ Land: Tel.:

E-mailadres: IBAN rekeningnr.: - - -

BIC rekeningnr.:

Behoefteanalyse (gelieve aan te kruisen wat van toepassing is):

Onderschrijving van het Plan Horizon tengevolge van:

□ de voordelen van een groepshospitalisatieverzekering.

Werkgever: Verzekeringsmaatschappij: Aanvangsdatum:

□ wijziging van woon-en vaste verblijfplaats naar het buitenland voor een periode van langer dan 3 maanden.

Ik bevestig uitdrukkelijk dat dit Plan Horizon overeenkomt met mijn wensen, dat ik werd gewezen op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn en verkeerd verzekerd zijn en ik bevestig mijn wil om deze verzekering af te sluiten: 🞏 Ja 🞏 Neen

Te verzekeren personen: naam + voornaam	geslacht	geboortedatum			burgerlijke staat 1
1.	🞎 M/ 🞎 V		/	/
2.	🞎 M/ 🞎 V		/	/
3.	🞎 M/ 🞎 V		/	/
4.	🞎 M/ 🞎 V		/	/

66685_NL_23_201605 Algemeen overzicht, enkel de algemene, tarifaire verzekeringsvoorwaarden en bijzondere polisvoorwaarden zijn bindend.

Polis aan: 🞎 Verzekeringnemer 🞎 Verzekeringsbemiddelaar

Taal: 🞎 Nederlands 🞎 Frans 🞎 Duits 🞎 Engels Premiebetaling: 🞎 Maandelijks (verplichte SEPA-domiciliëring) 🞎 Driemaandelijks 🞎 Zesmaandelijks (- 1%) 🞎 Jaarlijks (- 3%) Betalingswijze: 🞎 SEPA-domiciliëring 🞎 Overschrijving 🞎 Verzekeringsbemiddelaar

Manier van communiceren

🞎 elektronisch 🞎 papier

1 A = Alleenstaand - G = Gehuwd – S = Samenwonend Gewenste aanvangsdatum: 01 / / 20

SEPA-mandaat Europese domiciliëring voor recurrente inning

Door ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming enerzijds aan DKV Belgium N.V. | Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0 - 8 | 0000 Xxxxxxx | België | Identificatienr. XX00XXX0000000000, om een opdracht te sturen naar uw bank teneinde een bedrag van uw rekening te debiteren en anderzijds aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van DKV Belgium N.V.

U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden.

Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van het bedrag van uw rekening worden ingediend Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat.

Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) of benaming machtig DKV Belgium N.V. (identificatienr. XX00XXX0000000000) om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de niet-medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn ondervermelde rekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving.

Naam van de rekeninghouder:

Adres:

Postcode: Stad: Land: IBAN-nummer: - - - BIC-nummer: Datum: / / Plaats:

Handtekening van de rekeninghouder:

DKV Belgium S.A./N.V. | Bd Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 x 0000 Xxxxxxxxx/Xxxxxxx | Tel.: x00 (0)0 000 00 00 | xxx.xxx.xx

R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d’assurances xxxxxx xxxx xx xx 000 x Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx toegelaten onder het nr. 739

VERZEKERINGSVOORSTEL – Administratieve vragenlijst – Verklaringen van de verzekeringnemer

1. Ik weet dat het verzekeringsvoorstel bestaat uit een administratieve en medische vragenlijst en dat het strekt tot het afsluiten van een verzekeringscontract bij DKV Belgium N.V. De verzekeringsvoorwaarden worden bepaald bij de polisuitgifte, na ontvangst door DKV Belgium N.V. van de administratieve en de medische vragenlijst en in voorkomend geval van het ondertekende bijvoegsel aan het verzekeringscontract opgesteld conform de wet betreffende de verzekeringen.

2. Ik verklaar de precontractuele informatiefiche en de beschrijving van het belangenconflictenbeleid te hebben ontvangen en er kennis van te hebben genomen. Deze documenten zijn eveneens beschikbaar op de site xxx.xxx.xx.

3. Ik verklaar dat ik uitdrukkelijk ingelicht werd over de specifieke kenmerken, de omvang en de beperkingen (inclusief de uitsluitingen voorzien in de Algemene en Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden) van de gekozen ziekteverzekering.

4. Ik bevestig een voor eensluidend verklaard afschrift van dit verzekeringsvoorstel te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de Algemene en Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden. Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaarden. Deze voorwaarden zijn beschikbaar op xxx.xxx.xx.

5. Ik weet dat enkel de verzekeraar DKV Belgium N.V. verantwoordelijk is voor de aanvaarding van het risico en het sluiten van het verzekeringscontract op basis van de persoonsgegevens van de te verzekeren personen die vermeld zijn op het verzekeringsvoorstel/onderschrijvingsformulier. De aanvaardingsvoorwaarden zijn beschreven in de Bijzondere Verzekeringsvoorwaarden.

6. Bij onderschrijving van een verzekeringscontract op afstand (m.a.w. zonder de fysieke en gelijktijdige aanwezigheid van de verzekeraar en/of verzekeringstussenpersoon enerzijds en van de verzekeringnemer anderzijds), verklaar ik de precontractuele informatiefiche in het kader van van de verkoop op afstand van een verzekeringsplan te hebben ontvangen en er kennis van te hebben genomen.

7. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, ter zake dienend en niet overmatig zijn en geef DKV Belgium N.V. toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te voeren. Daarom verklaar ik in te staan voor de juistheid en volledigheid van de inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien ze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.

8. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch de verzekeringnemer, noch DKV Belgium N.V. verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet echter dat indien binnen 30 dagen na ontvangst van het verzekeringsvoorstel DKV Belgium

N.V. geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd, hij zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt.

9. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de verstrekte inlichtingen die optreedt voor de uitgifte van de polis, schriftelijk aan DKV Belgium N.V. mee te delen.

10. De Medi-Card® wordt uitgereikt bij het afsluiten van een verzekeringsplan van DKV Belgium N.V., wanneer contractueel voorzien. Zodra ik deze kaart ontvangen heb, verbind ik mij ertoe de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden van deze plannen na te leven bij gebruik van de Medi-Card®.

11. Uitsluitend voor de personen die verzekerd zijn volgens een collectieve hospitalisatiepolis van DKV Belgium N.V. of die vóór de onderschrijving van dit Plan Horizon bij DKV Belgium N.V. gedurende een ononderbroken periode verzekerd zijn geweest

Handtekening van de kandidaat verzekeringnemer + stempel van de firma:

volgens een individuele hospitalisatiepolis: ik weet dat bij de onderschrijving van het Plan Horizon, geen medische vragenlijst vervolledigd werd en dat, wanneer de omschakeling naar het doelplan gebeurt (zoals voorzien in de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden van het Plan Horizon) binnen de 2 eerste jaren na het bestaan van het Plan Horizon, de aanvaarding van het risico gebeurt op basis van een medische vragenlijst. In functie van mijn gezondheidstoestand, kan de basispremie van het doelplan verhoogd worden met een maximale meerpremie van 100% en de medische kosten die verband houden met een voorafbestaande chronische ziekte of handicap worden uitgesloten, voor zover de verzekeraar de schriftelijke aanvraag tot omschakeling naar het doelplan ontvangen heeft binnen de 105 dagen volgend op de datum waarop de verzekerde persoon niet langer de voordelen van het groepscontract geniet.

12. Elke klacht over het verzekeringscontract kan worden gericht aan de dienst Quality Control van DKV Belgium N.V.: xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx van DKV Belgium N.V., optredend onder de naam van DKV Belgium N.V. te 0000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 (Tel: 02/000 00 00 – Fax: 02/000 00 00

– xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx) en in tweede instantie aan de Ombudsman der Verzekeringen te 0000 Xxxxxxx, de Meeûsplantsoen 35 (Tel: 02/000 00 00 – Fax: 02/000 00 00 – xxx.xxxxxxxxx.xx).

13. Ik verklaar dat ik uitdrukkelijk ingelicht werd en mijn akkoord gegeven heb dat mijn persoonlijke gegevens die via dit document verzameld en gecommuniceerd werden aan DKV Belgium N.V. met maatschappelijke zetel in België (Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0, 0000 Xxxxxxx) door laatstgenoemde verwerkt worden, als verantwoordelijke van de verwerking met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van de verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, het opmaken van statistieken en promotie. De persoonlijke gegevens zijn toegankelijk voor de afdelingen Contracten, Uitkeringen, Boekhouding, Sales & Marketing, Legal, Compliance, Archiving & Scanning, Actuariaat & Statistiek, Planning & Controlling, interne Audit en Quality Control. DKV Belgium N.V. hecht veel belang aan de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en stelt alles in het werk om de persoonsgegevens van haar klanten te beschermen overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens (wet op de persoonlijke levenssfeer). Ik heb het recht om al mijn gegevens te raadplegen en deze indien nodig, te laten wijzigen of verwijderen volgens de voorwaarden voorzien door de wet.

14. Indien werd gekozen om via elektronische weg te communiceren, aanvaard ik dat mijn e-mailadres eveneens gebruikt wordt voor de communicatie en het beheer van mijn (pre)contractuele relaties en van mijn klantendossiers met DKV. Ik aanvaard om in de toekomst ingelicht te worden over de commerciële acties, producten en service van DKV, ongeacht de wijze van communicatie. Ik heb het recht om op eenvoudig schriftelijk verzoek aan DKV Belgium N.V., mij te verzetten tegen het gebruik van mijn persoonsgegevens voor marketingdoeleinden.

15. Bij gebruik van de betalingswijze ‘SEPA-domiciliëring’ machtig ik DKV Belgium N.V. om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de niet–medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn bankrekening binnen de 14 werkdagen na de kennisgeving door DKV Belgium N.V.

Handtekening van de verstrekker van de bemiddelingsdienst (facultatief voor de verzekeringsmakelaar):

Datum: ……/……/20…

VERZEKERINGSVOORSTEL- Medische vragenlijst | Plan Horizon (wachtpolis) VERTROUWELIJK

Uitsluitend voor nieuwe klanten verzekerd in een collectieve niet-DKV hospitalisatiepolis

Verzekeringnemer: Naam / Voornaam: Nummer

Gelieve elke vraag te beantwoorden. Indien u reeds op ononderbroken wijze verzekerd bent bij DKV Belgium N.V. volgens een individuele hospitalisatiepolis, dient u deze vragenlijst niet te vervolledigen.

Plan Horizon groep niet-DKV	Persoon 1		Persoon 2		Persoon 3		Persoon 4
Naam - Voornaam
Geboortedatum
1. Werd u in de loop van de laatste 7 jaar in een ziekenhuis (inclusief dagziekenhuis) opgenomen?	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*
2. Hebt u gedurende de laatste 3 jaar ziekten, ongevallen, behandelingen of symptomen gehad, waarvoor geen ziekenhuisopname plaatsvond (inclusief tandheelkunde)?	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*
3. Lijdt u aan een handicap of een chronische ziekte? Zo ja, preciseer.	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*
4. Zijn er afwijkingen vastgesteld bij medische onderzoeken (bijv. bloed– of hartonderzoeken, medische beeldvorming zoals Röntgenfoto’s, CT–scan, NMR, echografie, ...)?	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*
5. Neemt u geneesmiddelen? Welke? Om welke redenen?	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*
6. Volgt u momenteel een tandbehandeling (incl. orthodontie, stomatologische of parodontologische behandeling) al dan niet in een ziekenhuis? Is een dergelijke behandeling voorzien of aangeraden?	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*
7. Hebt u de jongste 12 maanden een dieet, een kinesitherapeutische, logopedische, psychotherapeutische, homeopathische, acupunctuur-, chiropractische of osteopathische behandeling gevolgd?	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*
8. Xxxx u momenteel zwanger?	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*	nee	ja*
9. Wat is op dit ogenblik uw grootte en uw gewicht? Bij zwangerschap, gelieve uw gewicht net vóór uw huidige zwangerschap te vermelden.	cm	kg	cm	kg	cm	kg	cm	kg

* Indien u ‘ja’ geantwoord hebt op één van de vragen, gelieve ons bijkomende inlichtingen te bezorgen (hierboven is ruimte voorzien) omtrent de aard en precieze locatie (bv. links of rechts) van de aandoening, de kwetsuren, de misvorming, de handicap, de afwijking, de medische behandeling, de periode van hospitalisatie, van werkonbekwaamheid en/of de medische behandeling en de eventuele gevolgen, zodat wij het risico correct kunnen beoordelen.

Teneinde uw dossier beter te kunnen behandelen, kan u ook alle nuttige in uw bezit zijnde medische documenten bijvoegen.

Indien u het wenst, kan u dit deel van het document losmaken en onder vertrouwelijke omslag opsturen naar de raadsgeneesheer van DKV Belgium N.V.: Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0, 0000 Xxxxxxx. Hetzelfde geldt voor elke kandidaat-verzekerde die, indien hij dit wenst, bij zijn verzekeringsbemiddelaar of via de website xxx.xxx.xx een nieuw exemplaar van de medische vragenlijst kan bekomen en afzonderlijk terugsturen.

Verklaringen

Algemene verklaringen van de te verzekeren perso(o)n(en)

2. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, ter zake dienend en niet overmatig zijn en geef DKV Belgium N.V. toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te

voeren. Daarom verklaar ik in te staan voor de juistheid en volledigheid van de inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien ze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.

3. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch de verzekeringnemer, noch DKV Belgium N.V. verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet echter dat indien binnen 30 dagen na ontvangst van

het verzekeringsvoorstel DKV Belgium N.V. geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd, DKV Belgium N.V. zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt.

4. De Medi-Card® wordt uitgereikt bij het afsluiten van een verzekeringsplan van DKV Belgium N.V., wanneer contractueel voorzien. Zodra ik deze kaart ontvangen heb, verbind ik mij ertoe de

Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden van deze plannen na te leven bij gebruik van de Medi-Card®.

5. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de

gezondheidstoestand die optreedt voor de uitgifte van de polis, schriftelijk aan DKV Belgium N.V. mee te delen.

6. Elke klacht over het verzekeringscontract kan worden gericht aan de

dienst Quality Control van DKV Belgium N.V.: xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx van DKV Belgium N.V., optredend onder de naam van DKV Belgium N.V. te 0000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 (Tel: 02/000 00 00 – Fax: 02/287

64 12 – xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx) en in tweede instantie aan de Ombudsman der Verzekeringen te 0000 Xxxxxxx, de Meeûsplantsoen 35 (Tel: 02/000 00 00 – Fax: 02/000 00 00 – xxx.xxxxxxxxx.xx).

Specifieke verklaringen van de te verzekeren perso(o)n(en)

7. Ik verklaar dat ik uitdrukkelijk ingelicht werd en mijn akkoord gegeven heb dat mijn gegevens, die via dit document verzameld en gecommuniceerd werden aan DKV Belgium N.V. met maatschappelijke zetel in België (Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0, 0000 Xxxxxxx), door laatstgenoemde verwerkt worden, als verantwoordelijke van de verwerking met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van de verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen. De verwerking van gegevens m.b.t. de gezondheid, zijn toegankelijk voor de afdelingen Contracten, Uitkeringen, Boekhouding, Legal, Compliance, Archiving & Scanning, interne Audit en Quality Control. Ik heb het recht om al mijn gegevens te raadplegen en deze indien nodig, te laten wijzigen of verwijderen volgens de voorwaarden voorzien door de wet.

8. Ik heb het recht om op eenvoudig schriftelijk verzoek aan DKV Belgium N.V, mij te verzetten tegen het gebruik van mijn persoonsgegevens voor marketingdoeleinden.

9. Ik laat DKV Belgium NV uitdrukkelijk toe om de gegevens betreffende mijn gezondheid te verwerken volgens de wet van 08/12/1992 inzake de bescherming van de privacy ten opzichte van persoonlijke gegevens (de wet op de privacy) en van het koninklijk besluit van 2001 inzake de dienstverlening aan klanten, de risicobepaling, de uitgifte en de uitvoering van de verzekeringscontracten, en het schadebeheer.

Algemene en specifieke verklaringen gelezen en goedgekeurd.

Handtekening, voor akkoord, van elke meerderjarige te verzekeren persoon of zijn wettelijke vertegenwoordiger:

Datum: ……/……/20…

Document Metadata

Table of Contents

VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst | Plan Horizon (wachtpolis)

Document Metadata