DEELNEMINGSFORMULIER
DEELNEMINGSFORMULIER
« BELGIUM BUILDS BACK CIRCULAR »
Publicatie van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu
Juni 2022
Kandidaten moeten uiterlijk dit deelnemingsformulier indienen op 31 oktober 2022.
Het volledige dossier (ondertekend deelnemingsformulier en alle gevraagde bijlages) moet elektronisch ingediend worden via e-mail aan :
1/ ALGEMENE GEGEVENS VAN HET BEDRIJF
1.1 Identificatie van de opsteller van het projectvoorstel
(in geval van meerdere partners wordt de projectverantwoordelijke als eerste vermeld en als zodanig benoemd)
Naam van de firma : | |
Ondernemingsnummer(s) in de Kruispuntbank van Ondernemingen (KBO) of in het ondernemingsregister van een ander EU-lidstaat : | |
Adres van de maatschappelijke zetel + adressen van de vestigingseenheden + vestigingseenheidsnummer : | |
Uiteindelijke begunstigden van de onderneming (UBO) + een kopie van hun identiteitskaart/paspoort : | Bijlage |
Financiële situatie onderneming : attest in bijlage I invullen | Ingevulde bijlage I |
Statuten uit het Staatsblad/Ondernemingsregister van het land van oorsprong van de oprichting van de entiteit/onderneming : | |
Bedrijfsstructuur tot op het niveau van de moede- ronderneming : | |
Zijn er PEPs (politically exposed persons) betrokken bij de organisatie? (zoals gedefinieerd in Artikel 4, 28° van de Wet van 18 september 2017 tot voorkoming van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme en tot beperking van het gebruik van contanten) : | Ja Nee |
Rechtsvorm | |
Opgeven of het gaat om een grote onderneming/ een kmo/een NGO/onderzoekscentrum : Verklaring dat het gaat om een kmo in de zin van artikel 2, 2° van verordening (EU) nr. 651/2014 of om een grote onderneming in de zin van artikel 2, 24° van verordening (EU) nr. 651/2014. Daartoe dient de opsteller van het projec- tvoorstel op becijferde wijze de categorie van vennootschap tot dewelke hij behoort op te geven en dat conform de criteria opgenomen in de bijlage bij de verordening (EU) nr. 651/2014. | |
Website : | |
Rekening waarop de eventuele subsidie gestort kan worden Rekeningnummer (IBAN) : BIC : Deze rekening is op naam van : Mijn organisatie is (gemengd) BTW-plichtig : |
Staatsteun
Bij de aanvraag van steunmaatregelen moet u de staatssteun die uw onderneming en/of uw partners heeft ontvangen over de laatste 3 belastingjaren op het moment van de toekenning van de nieuwe steun.
Ik verklaar dat mijn onderneming en mijn eventuele partners geen staatssteun ontvangen hebben over de laatste 3 belastingjaren (indien neen, moet u de ontvangen steun oplijsten).
Ja Nee
Indien van toepassing, lijst hieronder op welke (in)directe staatssteun jouw onderneming ontving gedurende de laatste drie belastingjaren.
Ik verklaar dar deze ontvangen steun conform was met de regels op vlak van staatssteun en dat deze niet moet worden terugbetaald.
1.2 Contactpersoon (SPOC) + back-up
SPOC : Naam + voornaam : Contactgegevens SPOC (telefoonnummer, e-mailadres) : Functie binnen de organisatie : | |
BACK-UP : Naam + voornaam : Contactgegevens BACK-UP (telefoonnummer, e-mailadres) : Functie binnen de organisatie : |
1.3 Gegevens van de persoon die bevoegd is om de aan- vragende entiteit juridisch te verbinden
Persoon die bedrijf juridisch kan verbinden : Naam + voornaam :
Contactgegevens
(telefoonnummer, e-mailadres ; adres) :
Functie binnen de organisatie : Kopie van de identiteitskaart :
Bijlage
1.4 Gegevens met betrekking tot het EU ETS (European Union Emissions Trading System)
Is de projectverantwoordelijke en de onderneming onderhevig aan het EU ETS?
De EU-ETS is een regeling voor de handel in koolstofemissierechten die tot doel heeft de uitstoot van broeikasgassen op kosteneffectieve wijze te verminderen. Dit instrument is een van de fundamenten waarop het klimaatverande- ringsbeleid van de EU is gebaseerd.
Ja Nee
Indien ja, gelieve onderstaande gegevens in te vullen :
Verwacht niveau van broeikasgasemissies per producteenheid en de methodologie en aangenomen hypotheses voor de projecties
De sector waartoe de bij het project betrokken activiteit behoort en de toepasselijke EU ETS-benchmarks (zoals bepaald in uitvoeringsverordening (EU) 2021/447 van de Commissie)
Het bewijs dat het project het mogelijk zal maken om broeikasgasemissies te behalen die substantieel lager liggen dan de betrokken benchmarks voor kosteloze toewijzing van emissierechten. Als de broei- kasgasemissies lager maar niet significant zijn, een verantwoording die uitlegt waarom dat niet mogelijk is
Unieke identificator, naam, plaats, installatie-ID/ID van de luchtvaartoperator in het EU-transactielogboek (het EUTL)
2/ ALGEMENE VOORSTELLING VAN HET PROJECT
2.1 Over het project
Titel
Thema (‘s) waartoe het project behoort (beschreven | Xxxxx |
in paragraaf 4 van het memorandum) : | Windenergie |
Gezondheidszorg | |
Biomimetica |
Geef een korte maar overtuigende omschrijving van uw project (doelstelling, aanbod van producten of diensten, doelgroep van het aanbod, verwachte cijferresultaten van het project enz.) en van wat u concreet gaat doen. Deze elementen moeten de jury toelaten uw project inzake circulaire economie snel te begrijpen (maximaal 1500 tekens).
Gedetailleerde beschrijving van het project, met inbe- grip van de aangewende methodologie, mijlpalen en deliverables (maximaal 6 bladzijden).
Bijlage
2.2 Planning en taakverdeling
Geschatte duurtijd van het project (ten laatste beëindigd in juli 2026). | |
Plaats waar het project zal worden uitgevoerd. | |
Beschrijving van de taak verdeling, van het eventueel beroep op andere partners of onderaannemers en referenties van de contactpersonen voor elke partner (maximaal 4 bladzijden) : Indien de kandidaat voor de uitvoering van het project zal samenwerken met externe partners of onderaannemers, dient respectievelijk een door die laatste ondertekende intentieverklaring of offerte in die zin te worden bezorgd of een contract onder opschortende voorwaarde van het verkrijgen van de gevraagde steun. | Bijlage |
Gedetailleerde beschrijving van het tijdschema van het project met een werkplan (opvolgingsvergade- ringen, prestaties, deliverables) : | Bijlage |
2.3 Financiële informatie
De totale kostprijs vereist voor de volledige uitvoering van het project : | |
Xxxxxx van de gevraagde steun : Xxxxxxx eveneens het percentage te vermelden dat dit gevraagde steunbedrag vertegenwoordigt in de totale kost van het project met een becijferde toelichting waaruit blijkt dat de intensiteitsdrempels van verordening (EU) nr. 651/2014, van de RD&I-kaderregeling of van de EEAG-richtsnoeren gerespecteerd worden. Xxxxxxx eveneens de gevraagde steun uit te splitsen per partner van het project. | |
Gedetailleerde beschrijving van de kosten van het project waarbij die kosten worden uitgesplitst op jaarbasis (maximaal 2 bladzijden). | Bijlage |
3/ AFSTEMMING VAN HET PROJECT OP DE PRINCIPES VAN DE CIRCULAIRE ECONOMIE
3.1 Licht de circulaire dimensies van uw project bondig toe.
In welk opzicht is uw project afgestemd op de projectoproep BBBC? (maximaal 1000 tekens)
3.2 Licht toe waar uw project zich bevindt op de ladder van Xxxxxxx
De ladder van Xxxxxxx stelt een voorkeursrangorde op hoe afval best verwerkt wordt, startend bij de meest milieuvriendelijke en eindigend bij de meest milieubelastende manier. Zie p5 van het memorandum.
Duid hieronder de meest gepaste plaats op de ladder aan en licht toe.
Voorkomen Hergebruik Recycleren
Verbranden met energierecuperatie Verbranden
Storten
4/ ARGUMENTATIE EVALUATIECRITERIA
De kandidaat argumenteert op welke wijze het projectvoorstel voldoet aan elk van de beschreven evalua- tiecriteria in paragraaf 9 van het memorandum p14-15 (maximaal 1 pagina per criterium).
4.1 Kwaliteit en maturiteit van het project
4.2 Economische haalbaarheid
4.3 Milieu-impact
Naast de motivering dient ook het DNSH formulier ingevuld te worden (in bijlage II)
4.4 Sociale impact
4.5 Relevantie
5/ VERBINTENISSEN
Door ondertekening van dit formulier bevestigt de kandidaat formeel
• dat de in dit formulier en zijn bijlagen verstrekte informatie waarheidsgetrouw, juist en volledig is ;
• dat hij/zij zich engageert om deel te nemen aan de verschillende leermomenten en informatie- uitwisseling met als doel een kennisnetwerk rond circulaire economie op te zetten ;
• dat hij/zij geen dubbele financiering ontvangt voor het project ;
• dat de projecten integraal worden gerealiseerd voor 31 juli 2026 ;
De kandidaat voegt volgende bijlages toe aan zijn dossier :
• Bijlage I : Bankverklaring (p.16)
• Bijlage II : Formulier DNSH Belgium Builds Back Circular
• Kopie van de identiteitskaart van de uiteindelijke begunstigden van de onderneming (p.3)
• Kopie van de identiteitskaart van de persoon die bevoegd is om de aanvragende entiteit juridisch te verbinden (p5)
• Gedetailleerde projectbeschrijving (p.6)
• Taakverdeling (p.6)
• Planning van het project (p.6)
• Beschrijving van de kosten (p.7)
Door uw formulier in te dienen, geeft u de FOD Volksgezondheid de toestemming uw persoonsgegevens (contactgegevens) te verwerken om uw kandidatuur voor de projectoproep te behandelen. Dat gebeurt in overeenstemming met de wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en de Verordening (EU) 2016/679 van 27 april 2016
Bescherming van persoonsgegevens | FOD Volksgezondheid (xxxxxxx.xx)
Gelieve hieronder aan te kruisen voor welk gebruik uw gegevens zijn bestemd. De eerste drie velden zijn verplicht, de volgende twee zijn optioneel.
Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn gegevens door de FOD Volksgezondheid voor de selectie, evaluatie, monitoring en controle van mijn project tot 31/12/2030.
Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn gegevens door de FOD Volksgezondheid voor de coördinatie van regelmatige uitwisselingen tijdens de follow-up van het project met mijn organisatie.
Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn gegevens door de FOD Volksgezondheid om mijn project zichtbaar te maken op de sociale netwerken van de FOD Volksgezondheid, haar website en websites gewijd aan de circulaire economie en/of het nationaal plan voor herstel en veerkracht als mijn project wordt geselecteerd binnen deze projectoproep.
Ik geef toestemming om mijn gegevens door de FOD Volksgezondheid te laten gebruiken om als deskundige te worden gevraagd voor volgende selecties.
Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn gegevens door de FOD Gezondheid voor het ontvangen van informatie over de circulaire economie (nieuwsbrieven, e-mails) en uitnodigingen voor evenementen die hiermee verband houden
Handtekening(en)1 van alle betrokken partners van het project, voorafgegaan door de datum, de naam en hoedanigheid van de ondergetekende(n).
Gelezen en goedgekeurd : Datum van ondertekening : Handtekening(en) :
1 Rechtsgeldige, gekwalificeerde elektronische handtekeningen (bijvoorbeeld met e-ID) worden aanvaard. Ook een scan van een handgeschreven handtekening wordt aanvaard. Zie ook hoofdstuk 2 van de oproep.
Bijlage I : BANKVERKLARING
Met betrekking tot : Subsidie – Eerste projectoproep «Belgium Builds Back Circular» gepubliceerd op 15/06/2022
Deze verklaring dient om de financiële draagkracht van de subsidiekandidaat na te gaan.
Hierbij bevestigen wij dat (naam vennootschap) ……………………………………………..........……………
………………………………………………………………………….................………………………………. onze cliënt is sinds (datum) …..........………………………………………………………………..........…………....
Wat betreft de financiële relatie bank-cliënt
De financiële relaties die wij onderhouden met (naam vennootschap) …………………………… ………………
…………………………………………………………………………………………………… hebben tot op heden, (datum) , beantwoord aan onze verwachtingen.
Op basis van de gegevens waarover onze bank vandaag beschikt, hebben wij geen ongunstige elementen vastgesteld en (naam vennootschap) ………………………………………………………………………… ………
………………………………………………………………………………………… heeft tot op heden, voor zover wij kunnen nagaan en met betrekking tot de ons gekende contracten en projecten, de financiële capaciteit gehad om de contracten of projecten uit te voeren die haar werden toegewezen.
(naam vennootschap) ………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………….............geniet ons vertrouwen en
- ofwel : onze bank stelt op dit ogenblik volgende kredietlijnen ter beschikking van deze vennootschap (alleen vermelden met de voorafgaandelijke schriftelijke toestemming van de klant) : …………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………..
- ofwel : onze bank stelt op dit ogenblik kredietlijnen ter beschikking van de vennootschap. En/of : onze bank is bereid eventuele kredietaanvragen of een aanvraag voor borgstelling met het oog op de uitvoering van de opdracht te onderzoeken.
- ofwel : (geen van de drie voorafgaande verklaringen). Deze verklaring houdt geen verbintenis in van onzentwege voor de toekomst en onze bank neemt dienaangaande geen enkele verantwoordelijkheid.
Wat betreft de notoriëteit van de cliënt
(naam vennootschap) ………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………. bekleedt een belangrijke plaats (ofwel : is actief) in de sector van (……………………………... ……………………………
………………………………………………………………………………………..). Tot op heden en voor zover we konden nagaan heeft ze een uitstekende (ofwel : goede) technische reputatie en is gebleken dat ze werd geleid door bekwame en achtbare personen. De bank kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de juistheid en de volledigheid van haar verschafte informatie. De feiten die in de toekomst deze verklaring zouden beïnvloeden, kunnen u niet automatisch worden medegedeeld
Opgemaakt te (plaats)………………………………………………..... op (datum) ,
(handtekeningen)
Bijlage II : Formulier DNSH Belgium Builds Back Circular
Inleiding
Dit document is een samenvatting van de technische richtsnoeren over de toepassing van het beginsel ‘geen ernstige afbreuk aan’ (hierna : DNSH van “Do no significant harm”) in het kader van de RRF-Verordening en het Nationaal Plan voor Herstel en Veerkracht, en heeft als doel een algemeen zicht te bieden op wat de toetsing aan het beginsel inhoudt.
Om financiering te kunnen krijgen, dient het project het DNSH-beginsel in acht te nemen. Dit betekent dat het geen ernstige afbreuk mag doen aan milieudoelstellingen in de zin van artikel 17 van de Taxonomieverordening. Projecten die hieraan niet voldoen kunnen niet gesteund worden met middelen vanuit de Europese faciliteit voor Herstel en Veerkracht. Daarnaast zijn alle projectuitvoerders ertoe gebonden de toepasselijke nationale en Europese milieuwetgeving te eerbiedigen bij de uitvoering van het project.
Het DNSH-beginsel
Het beginsel ‘geen ernstige afbreuk doen aan’ moet worden uitgelegd in de zin van artikel 17 van de Taxono- mieverordening. Dat artikel definieert wat ‘ernstige afbreuk’ inhoudt voor zes milieudoelstellingen :
• een activiteit wordt geacht ernstig afbreuk te doen aan de mitigatie van klimaatverandering (klimaat- mitigatie) indien die activiteit leidt tot aanzienlijke broeikasgasemissies ;
• een activiteit wordt geacht ernstig afbreuk te doen aan de adaptatie aan klimaatverandering (klimaa- tadaptatie) indien die activiteit leidt tot een toegenomen ongunstig effect van het huidige klimaat en
het verwachte toekomstige klimaat op de activiteit zelf of op de mens, de natuur of activa ;
• een activiteit wordt geacht ernstig afbreuk te doen aan het duurzaam gebruik en de bescherming van water en mariene hulpbronnen indien die activiteit schadelijk is voor de goede toestand of het
goed ecologisch potentieel van waterlichamen, met inbegrip van oppervlaktewater en grondwater, of voor de goede milieutoestand van xxxxxxx xxxxxxx ;
• een activiteit wordt geacht ernstig afbreuk te doen aan de circulaire economie, met inbegrip van preventie en recycling van afval, indien die activiteit leidt tot aanzienlijke inefficiënties bij het gebruik
van materialen of bij het directe of indirecte gebruik van natuurlijke hulpbronnen, of leidt tot een aanzienlijke toename van de productie, verbranding of verwijdering van afval, of indien de verwij- dering van afval op lange termijn kan leiden tot aanzienlijke en langdurige schade aan het milieu ;
• een activiteit wordt geacht ernstig afbreuk te doen aan de preventie en bestrijding van verontreiniging indien die activiteit leidt tot een aanzienlijke toename van emissies van verontreinigende stoffen in
lucht, water of bodem ;
• een activiteit wordt geacht ernstig afbreuk te doen aan de bescherming en het herstel van de biodi- versiteit en ecosystemen indien die activiteit in aanzienlijke mate schadelijk is voor de goede staat
en de veerkracht van ecosystemen, of schadelijk is voor de staat van instandhouding van habitats en soorten, met inbegrip van die welke van Uniebelang zijn.
Concrete toetsing van de DNSH-criteria
Bij de opmaak van het Belgisch plan voor Herstel en Veerkracht werd de investering I-5.15 Belgium Builds Back Circular getoetst aan de zes milieudoelstellingen. Gezien het open karakter van de call, heeft de Europese Commissie aangegeven dat elk projectvoorstel dat ingediend wordt binnen deze call, afdoende moet aantonen dat het compatibel is met deze doelstellingen. De motivatie bij het project wordt beoordeeld op basis van onderstaande vragen. De bedoeling is dat u in het antwoord op deze vragen aan de hand een beschrijving van een aantal specifieke kenmerken van het project voldoende aantoont dat :
• het project bijdraagt aan het tegengaan van het veranderende klimaat in België (bijvoorbeeld door het verminderen van broeikasgasemissies)
• het project de effecten van het veranderende klimaat in België niet versterkt (bijvoorbeeld door niet bij te dragen aan gevolgen zoals extreme regenval of hittegolven).
• het project geen negatieve impact heeft op het duurzaam watergebruik in België
• het project geen ernstige afbreuk doet aan de circulaire economie, met inbegrip van preventie en recycling van afval
• het project geen ernstige afbreuk doet aan de preventie en de bestrijding van verontreiniging (bijvoorbeeld door stikstofoxide emissies te verminderen)
• het project de bescherming en het herstel van de biodiversiteit en ecosystemen niet schaadt
Klimaatmitigatie
Draagt het project bij aan het tegengaan van de klimaatverandering?
Ja Nee
Indien ja, geef een korte beschrijving van het project waarin u dit aantoont. Dit kan best door aan te geven hoe het project leidt tot het vermijden van aanzienlijke broeikasgasemissies.
Beknopte motivatie :
Klimaatadaptatie
Is het project bestand tegen de te verwachten klimatologische omstandigheden in België?
Ja Nee
Indien ja, geef een korte beschrijving van het project waarin u dit aantoont. Dit kan best door aan te geven of er in het project specifieke maatregelen genomen werden, de installatie in overstromingsgebied gelegen is,…
Beknopte motivatie :
Duurzaam watergebruik
Draagt het project bij aan de strijd tegen de klimaatverandering?
Ja Nee
Indien ja: geef een korte beschrijving van het project waarin u dit aantoont. Het beste is dat u aangeeft hoe het project broeikasgasemissies vermijdt.
Beknopte motivatie :
Circulaire economie
Vermijdt het project activiteiten die leiden tot :
• een aanzienlijke toename van de productie, verbranding of verwijdering van afval, met uitzondering van de verbranding van niet-recycleerbaar gevaarlijk afval ?
Ja Nee
• aanzienlijke inefficiënties bij het directe of indirecte gebruik van natuurlijke hulpbronnen in enig stadium van de levenscyclus ervan die niet door passende maatregelen tot een minimum kunnen
worden beperkt ?
Ja Nee
• aanzienlijke en langdurige schade aan het milieu wat betreft de circulaire economie ?
Ja Nee
Indien ja, geef een korte beschrijving van het project waarin u dit aantoont. Dit kan best door aan te geven of er in het project substantiële afvalstromen geproduceerd worden, welk type afval geproduceerd wordt, hoe daar mee omgegaan wordt en welke regelgeving van toepassing is, welke standaarden op het vlak van circulaire economie, recyclage en verwerking van afval toegepast zullen worden,...
Beknopte motivatie :
Preventie van verontreiniging
Vermijdt het project activiteiten die leiden tot een aanzienlijke toename van emissies van verontreinigende stoffen in lucht, water of bodem vergeleken met de situatie voordat de activiteit van start ging?
Ja Nee
Indien ja, geef een korte beschrijving van het project waarin u dit aantoont. Dit kan best door aan te geven welke producten met welke bijproducten geproduceerd worden, hoe daar mee omgegaan wordt en welke regelgeving van toepassing is, welke milieustandaarden toegepast zullen worden,...
Beknopte motivatie :
Bescherming en herstel biodiversiteit en ecosystemen
Vermijdt het project activiteiten die leiden tot :
• aanzienlijke schade aan de goede staat en/of de veerkracht van ecosystemen
Ja Nee
• aanzienlijke schade aan de staat van instandhouding van habitats en soorten
Ja Nee
Indien ja, geef een korte beschrijving van het project waarin u dit aantoont. Dit kan best door aan te geven dat de locatie van het project, gekoppeld aan de aard van de activiteit, geen invloed heeft op (beschermde) natuurgebieden, en/of door aan te geven welke vergunningen verkregen zullen worden die dit moeten aantonen...
Beknopte motivatie :