VERANTWOORDINGSFORMULIER WMO
BIJLAGE 1 - VERANTWOORDINGFORMULIEREN
VERANTWOORDINGSFORMULIER WMO
Pgb Hulp bij het huishouden [jaartal] Gemeente vlist
1. Budgethouder | |
Naam | |
Adres | |
Postcode/woonplaats | |
BSN (Sofinummer) | |
Indicatie | uur per week |
Naam hulp | |
Van week …………. tot en met week ……………….
2. Verantwoordingsperiode
3. Totaalbedrag van dit verantwoordingsformulier | |
a. Welk bedrag heeft u in totaal aan uw hulp betaald over deze periode (totaalbedrag onderaan bladzijde 2)? (Dit bedrag is inclusief de reiskosten woon/werkverkeer) | € |
b. Is één of meerdere hulpen in deze periode ziek geweest? Ja, ga naar vraag 3c Nee, ga naar het invullen van de verklaring (onderaan deze bladzijde) | Ja / Nee |
c. Heeft u de hulp(en) ziek gemeld bij de SVB? Ja, ga naar vraag 3d Nee, ga naar het invullen van de verklaring (onderaan deze bladzijde) | Ja / Nee |
d. Welk bedrag heeft u ontvangen of moet u nog ontvangen van de SVB in verband met de ziekmelding van uw hulp(en) over deze periode? Xxxxx een bewijs in dat u de vervangende hulp heeft uitbetaald. | € |
Dit verantwoordingsformulier moet uiterlijk één maand na afloop van het kalenderjaar (dus vóór 1 februari [jaartal]) of binnen één maand na afloop van de indicatie, aan de gemeente toegezonden worden.
Bladzijde 2 moet óók ingevuld worden!
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Alle in dit formulier opgenomen kosten kunnen door mij verantwoord worden met een overeenkomst. Ik bewaar deze overeenkomst minimaal vijf jaar en overleg deze op verzoek aan de gemeente.
a. Verklaring
b. Ondertekening |
Datum ……. / ……………/ ……. |
Handtekening |
Weeknummer [jaartal] | Periode 4 weken | Uren per week | Uurtarief in euro’s | Eventuele reiskosten | Uitbetaald aan hulp | Paraaf hulp |
Week 1 | 1 | € | € | € | ||
Week 2 | 1 | € | € | € | ||
Week 3 | 1 | € | € | € | ||
Week 4 | 1 | € | € | € | ||
Week 5 | 2 | € | € | € | ||
Week 6 | 2 | € | € | € | ||
Week 7 | 2 | € | € | € | ||
Week 8 | 2 | € | € | € | ||
Week 9 | 3 | € | € | € | ||
Week 10 | 3 | € | € | € | ||
Week 11 | 3 | € | € | € | ||
Week 12 | 3 | € | € | € | ||
Week 13 | 4 | € | € | € | ||
Week 14 | 4 | € | € | € | ||
Week 15 | 4 | € | € | € | ||
Week 16 | 4 | € | € | € | ||
Week 17 | 5 | € | € | € | ||
Week 18 | 5 | € | € | € | ||
Week 19 | 5 | € | € | € | ||
Week 20 | 5 | € | € | € | ||
Week 21 | 6 | € | € | € | ||
Week 22 | 6 | € | € | € | ||
Week 23 | 6 | € | € | € | ||
Week 24 | 6 | € | € | € | ||
Week 25 | 7 | € | € | € | ||
Week 26 | 7 | € | € | € | ||
Week 27 | 7 | € | € | € | ||
Week 28 | 7 | € | € | € | ||
Week 29 | 8 | € | € | € | ||
Week 30 | 8 | € | € | € | ||
Week 31 | 8 | € | € | € | ||
Week 32 | 8 | € | € | € | ||
Week 33 | 9 | € | € | € | ||
Week 34 | 9 | € | € | € | ||
Week 35 | 9 | € | € | € | ||
Week 36 | 9 | € | € | € | ||
Week 37 | 10 | € | € | € | ||
Week 38 | 10 | € | € | € | ||
Week 39 | 10 | € | € | € | ||
Week 40 | 10 | € | € | € | ||
Week 41 | 11 | € | € | € | ||
Week 42 | 11 | € | € | € | ||
Week 43 | 11 | € | € | € | ||
Week 44 | 11 | € | € | € | ||
Week 45 | 12 | € | € | € | ||
Week 46 | 12 | € | € | € | ||
Week 47 | 12 | € | € | € | ||
Week 48 | 12 | € | € | € | ||
Week 49 | 13 | € | € | € | ||
Week 50 | 13 | € | € | € | ||
Week 51 | 13 | € | € | € | ||
Week 52 | 13 | € | € | € | ||
Overige kosten | € | |||||
Totaal | Invullen bij 3a | € | ||||
Pgb en financiële tegemoetkoming vervoersvoorziening Gemeente Vlist
Direct na de aanschaf van de voorziening, doch uiterlijk binnen 3 maanden na uitbetaling van het Pgb, dit formulier tezamen met de factuur zenden aan de gemeente Vlist.
1. Aanvrager:
Naam en voorletters : ………………………………………...
BSN (voorheen sofinummer) : ………………………………………...
2. Voorziening:
Welke voorziening is aangeschaft : ………………………………………
3. Verklaring
De aanvrager verklaart, dat
a. de voorziening is aangeschaft overeenkomstig de bij de aanvraag behorende en goedgekeurde bescheiden volgens de bepalingen genoemd in de Verordening voorzieningen Wet maatschappelijke ondersteuning gemeente Vlist;
b. de aanschafkosten van de voorziening € bedragen;
c. er wel / geen* onderhoudscontract voor de voorziening is afgesloten (bewijsstuk meezenden);
d. er wel / geen* verzekering voor de voorziening is afgesloten (polis meesturen)
e. dit formulier naar waarheid is ingevuld.
Plaats en datum: Handtekening:
……………………… ………………………..
* doorhalen wat niet van toepassing is
Pgb en financiële tegemoetkoming woonvoorziening
Gemeente Vlist
Direct na voltooiing van de werkzaamheden, doch uiterlijk binnen 6 maanden na het verlenen van de beschikking financiële tegemoetkoming, dit formulier tezamen met de factuur/facturen zenden aan de gemeente Vlist.
1. Aanvrager:
Naam en voorletters : ………………………………………...
BSN (voormalig sofinummer) : ………………………………………...
Rekeningnummer : ………………………………………...
2. Woning waar de voorzieningen zijn getroffen
Adres : ………………………………………...
Postcode en woonplaats : ………………………………………...
Datum aanvang werkzaamheden : ………………………………………...
Datum voltooiing werkzaamheden : ………………………………………...
3. Verklaring
De aanvrager verklaart, dat
a. de werkzaamheden aan het pand zijn uitgevoerd overeenkomstig de bij de aanvraag behorende en goedgekeurde bescheiden volgens de bepalingen genoemd in de Verordening voorzieningen Wet maatschappelijke ondersteuning gemeente Vlist;
b. de kosten van de getroffen voorzieningen aan het pand € bedragen
(facturen meesturen)
c. dit formulier naar waarheid is ingevuld.
Plaats en datum: Handtekening:
……………………… ………………………..
Pgb en financiële tegemoetkoming rolstoelvoorziening Gemeente Vlist
Direct na de aanschaf van de voorziening, doch uiterlijk binnen 3 maanden na uitbetaling van het Pgb, dit formulier tezamen met de factuur zenden aan de gemeente Vlist.
1. Aanvrager:
Naam en voorletters : ………………………………………...
BSN (voorheen sofinummer) : ………………………………………...
2. Voorziening:
Welke voorziening is aangeschaft : ………………………………………
3. Verklaring
De aanvrager verklaart, dat
a. de voorziening is aangeschaft overeenkomstig de bij de aanvraag behorende en goedgekeurde bescheiden volgens de bepalingen genoemd in de Verordening voorzieningen Wet maatschappelijke ondersteuning gemeente Vlist;
b. de aanschafkosten van de voorziening € bedragen;
c. er wel / geen* onderhoudscontract voor de voorziening is afgesloten (bewijsstuk meezenden);
d. dit formulier naar waarheid is ingevuld.
Plaats en datum: Handtekening:
……………………… ………………………..
* doorhalen wat niet van toepassing is
NB. Dit gebeurt door de aannemer bij huurwoningen.
Losse voorzieningen | Bedrag excl.BTW | |
2013 | ||
A | opklapbare toiletbeugel 53cm | 136,79 |
B | opklapbare toiletbeugel 90cm | 147,31 |
Veel voorkomende combinaties: | ||
C | 2 opklapbare toiletbeugels in 1 ruimte van 53 cm | 247,27 |
D | 2 opklapbare toiletbeugels in 1 ruimte van 90 cm | 268,31 |
E | Drempelhulp (maximaal 20 cm verschil) | 157,83 |
Alle prijzen excl. BTW en incl. arbeid met klein materiaal. | ||
Indien een aanpassing technisch gezien niet mogelijk is conform deze lijst, wordt u verzocht een offerte op te stellen met daarbij vermeld de reden waarom het niet conform bovengenoemde lijst verricht kan worden. | ||
Bij woningaanpassingen in het kader van de Wmo worden de volgende afschrijvingstermijnen gehanteerd:
15 jaar | - CV-Ketel (geld ook voor VR- en HR-Ketels) - Isolerende beglazing inclusief alle noodzakelijke aanpassingen aan bestaande kozijnen - Intercominstallatie - Standaard keukenaanrechtblok en bovenkastjes - Inbouwapparatuur in keuken en douche- of badruimte |
20 jaar | - Hoge kwaliteit inbouwkeuken - Inrichting douche- of badruimte |
25 jaar | - Spouw-, gevel-, dak en/of vloerisolatie - Binnendeuren |
30 jaar | - CV-installatie (exclusief CV-ketel), dus leidingen en radiatoren |
Deze afschrijvingstermijnen worden door SCIO gehanteerd. SCIO heeft deze termijn voorgelegd aan de vereniging van woningcorporaties (Aedes). Deze vereniging heeft aangegeven dat de bovenstaande afschrijvingstermijnen van de verschillende bouwdelen en installaties redelijk en billijk zijn.