Overeenkomst tot Periodieke Schenking

Graag invullen, ondertekenen en per post sturen naar:

Stichting MS Research Antwoordnummer 10100

2250 VB Voorschoten

Een toelichting op dit formulier en de schenkingsprocedure en schenkingsvoorwaarden treft u aan in de bijlage.

Stichting MS Research • Xxxxxxxxxxxx 000 • 2252 CN Voorschoten Telefoon: 071 – 5600502 • xxxxxxxxxx.xx • xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx

Basisgegevens

1b 1c

Naam van de begunstigde

Vast bedrag per jaar in euro

Stichting MS Research

(minimaal 50 euro)

Vast bedrag per jaar in letters

1 1a Naam van de schenker

Man Vrouw

Looptijd periodieke schenking

Looptijd schenking (min. 5 jr)

jaar (min. 5 jr)

onbepaalde tijd (min. 5 jr)

5 jaar

Ingangsjaar van de schenking

De verplichting tot uitkering vervalt:

bij het overlijden van de xxxxxxxx.

wanneer de langstlevende van xxxxxxxx en partner overlijdt. wanneer de begunstigde de ANBI-status verliest.

Persoonlijke gegevens schenker

Achternaam schenker Voornamen voluit Burgerservicenummer (sofinr.) Geboortedatum, -plaats (land) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

Land (indien niet Nederland) Telefoonnummer(s)

E-mailadres

Partner Xx Xxx (Bij JA door naar 5. Bij NEE door naar 6)

Gegevens begunstigde (in te vullen door de begunstigde)

0x	Xxxx xxxxxxxxxxx Xxxxxx en huisnummer Postcode en woonplaats	Stichting MS Research Xxxxxxxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxxxxxxx
	Xxxx	Xxxxxxxxx
4b	Transactienummer
4c	Fiscaal nummer	0092.91.143

Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker

Achternaam Voornamen voluit

Burgerservicenummer (sofinr.) Geboortedatum, -plaats (land) Adres indien afwijkend

Gegevens over de wijze van betaling

Ik maak het bedrag zelf jaarlijks over op rekeningnummer NL 17 INGB 0000006989 t.n.v. Stichting MS Research o.v.v. het transactienummer (zie 4b). Ga door naar punt 8.

Doorlopende SEPA-machtiging: Ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij:

Naam begunstigde Stichting MS Research om een vast bedrag per jaar in euro € in letters:

in gelijke termijnen per maand kwartaal halfjaar jaar af te schrijven van mijn rekening (IBAN)

in de maand:

In te vullen door begunstigde:

Incassant ID NL 08 ZZZ 4120 1360 0000

In te vullen door begunstigde:

Kenmerk van de machtiging

Door ondertekening van deze machtiging geeft u de begunstigde toestemming om door- lopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u die laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Plaats Datum

Handtekening schenker Handtekening partner

(indien van toepassing)

Handtekening (namens) begunstigde

X. Xxxx

Directeur

Voorschoten

Naam Functie Plaats Datum

Handtekening namens begunstigde

Handtekening(en) schenker