Formulier voor herroeping

Formulier voor herroeping

(Dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wil herroepen)

Ter attentie van :

OCTA+ Energie N.V.

Schaarbeeklei 600

1800 Vilvoorde T 02/851.01.51 F 02/255.21.88

Ik deel u hierbij mee dat ik onze overeenkomst betreffende het contract van de volgende

energie(en) dienst herroep. (Schrappen wat niet van toepassing is.)

Aardgas / elektriciteit

Contract op (DD-MM-JJJJ)

…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….

Naam – Zoals vermeld in het contract

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Klantnummer

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres - Zoals vermeld in het contract ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Datum ……………/………………/……………….

Handtekening (enkel wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

………………………………………………………………………………………………………………………

n.v. OCTA+ Energie s.a. | Schaarbeeklei 600 - 1800 Vilvoorde | xxx.xxxxxxxx.xx | BE 0401.934.742