BEGUNSTIGDE(N) BIJ OVERLIJDEN :
BEGUNSTIGDE(N) BIJ OVERLIJDEN :
7 ❏ Ik wijs aan als begunstigde(n) bij overlijden: mijn echtgenoot of de persoon met wie ik wettelijk samenwoon, bij gebrek mijn
kinderen die geboren zijn of nog geboren moeten worden en die in leven zijn of vertegenwoordigd zijn, met gelijke delen, bij gebrek mijn erfgenamen.
Indien u niet akkoord gaat met deze aanwijzing, geef dan hieronder in hoofdletters de aangewezen begunstigde(n) door de verdeling onder hen te vermelden:
❏ Ik wijs aan als begunstigde(n) bij overlijden bij ontstentenis, mijn erfgenamen.
PROGRESSIEF BELEGGINGSPLAN :
8 In geval van een beleggingskeuze naar rekeneenheden in het kader van mijn initiële storting vraag ik dat deze belegging
progressief zou plaatsvinden. In dit geval is een minimale initiële storting van 5 000 euro noodzakelijk.
Duur van de progressieve beleggingen: ❏ 12 veertiendaagsen ❏ 18 veertiendaagsen ❏ 24 veertiendaagsen
Elke veertiendaagse komt het bedrag dat naar de rekeneenheden wordt gearbitreerd overeen met het bedrag dat in de rekeneenheden moet worden belegd bij toepassing van het percentage dat wordt gedefinieerd bij de eerste storting zoals hierboven bedoeld, verdeeld door het gekozen aantal veertiendaagsen.
9 TE BEZORGEN BEWIJSSTUKKEN:
• 2 identiteitsdocumenten te voegen bij het aansluitingsformulier (geldige officiële documenten):
- een kopie van de identiteitskaart en het elektronisch attest van de nationale identiteitskaart en/of een kopie van het paspoort (incl. de pagina met het adres van het lid) en/of een kopie van het verblijfsdocument (geldigheidsduur van ten minste 1 jaar)
• Ook de volgende documenten moeten worden bijgevoegd:
- een bewijs van woonplaats van minimum 3 maanden van het hoofdverblijf
- een bankuittreksel BIC/IBAN met de herkomst van de geldmiddelen
10 STRIJD TEGEN HET WITWASSEN VAN KAPITAAL EN TEGEN DE FINANCIERING VAN TERRORISME:
In het kader van de regelgeving betreffende de strijd tegen het witwassen van kapitaal en tegen de financiering van ter-
rorisme kunnen er bij dit aansluitingsformulier aanvullende gegevens en documenten worden gevraagd (cf. Vaststellen van het niveau van waakzaamheid en te bezorgen documenten).
VERKLARINGEN: Ik verklaar :
11
12
• Ik neem er akte van dat de verzekeringsmaatschappijen AER en AVIVA VIE gevestigd zijn in Frankrijk, met een filiaal in België, en ik ben me ervan bewust dat het toezicht op deze verzekeraars voornamelijk tot de verantwoordelijkheid van de Franse toezichthoudende overheden behoort.
• Door dit aansluitingsformulier te ondertekenen, te dateren en te overhandigen, ga ik akkoord met de werkingsvoorwaarden van de overeenkomst en met alle bijbehorende documenten (meer bepaald de algemene voorwaarden van de overeenkomst, de financiële informatiefiche met, meer bepaald, de algemene aanwijzingen betreffende de overeenkomst en het belastingstelsel evenals alle overige documenten betreffende de overeenkomst) die ik verklaar te hebben ontvangen en/of te hebben afgedrukt op de website www.dewin- xxxxxxxxxxxxxx.xx en te hebben gelezen. Ik neem er akte van en erken dat de voornoemde documenten tot mijn beschikking staan op de website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
• Ik verbind me ertoe AVIVA VIE onverwijld schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging van de gegevens in dit aansluitings- formulier.
• Ik vraag dat alle berichten die naar mij worden verstuurd, in het Nederlands worden opgesteld.
PERSOONLIJKE LEVENSSFEER: :
❏ Ik heb er akte van genomen (vakje aanvinken) dat de informatie en gegevens die ik u bezorg met de computer worden ver- werkt en bestemd zijn voor AVIVA VIE, AFER Europe+ en de instellingen die moeten tussenkomen voor de registratie en het be- heer van mijn aansluiting, voor onze handelspartners en voor mijn verzekeringstussenpersoon die instaat voor de opvolging daarvan. Ik geniet een recht van toegang, verzet en rechtzetting en moet me daarvoor richten tot AVIVA VIE.
Ik kan ook het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen raadplegen dat de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer bijhoudt. Ik heb er akte van genomen dat deze informatie meer bepaald op het Franse grondgebied zal worden verwerkt.
GEHEUGENSTEUNTJE: Raadpleeg de bijgevoegde lijsten (Algemene informatie) om de juiste codes ‘Socioprofessionele categorieën’ en ‘Bedrijfstakken’ te vinden.
AVIVA VIE
Maatschappelijke zetel: 00, xxxxxx xx x’Xxxxxx xx 00000 Xxxx-Xxxxxxxx - 732 020 805 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap voor levensverzekering en kapitalisatie
Naamloze vennootschap naar Frans recht, (Aviva Vie S.A.), hoofdverzekeraar Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van 655.481.225 EUROS
Belgisch filiaal: Xxxxx Xxxxxxxxxx 0 – 0000 Xxxxxxx - XXX Xxxxxxx - KBO 808.167.178.
Aviva Epargne Retraite
BA-10/2011-A0001
Maatschappelijke zetel: 00 xxxxxx xx x’Xxxxxx 00000 Xxxx Xxxxxxxx; 378 741 RCS Nanterre Naamloze vennootschap met een maatschappelijk kapitaal van 508.866.722 EUROS Naamloze vennootschap naar Frans recht (A.E.R.)
Belgisch filiaal: Xxxxx Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx - XXX Xxxxxxx - KBO 808.197.268.
Vzw AFER EUROPE+
Xxxxx Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx – XXX Xxxxxxx – 0834.096.664
Ik stuur mijn aansluitingsformulier en de rechtvaardigingsstukken op naar::
XXXXX XXX (Belgisch filiaal): Xxxxx Xxxxxxxxxx 0 xx 0000 Xxxxxxx
RPR Brussel - KBO 808.167.178.
Ik verklaar dat het aansluitingsformulier werd ingevuld :
❏ Tijdens een persoonlijk onderhoud ❏✔ Via verkoop op afstand
Opgemaakt te : , op :
BA-10/2011-A0001
Handtekening van het lid
1/2 +
EXEMPLAAR AVIVA VIE
2/2
AANSLUITINGSFORMULIER Code reeks : l 19
1
Ondergetekende ❏ de heer ❏ mevrouw ❏ juffrouw
NAAM (in hoofdletters) :
vrouwen)
Gezinssituatie: ❏ Gehuwd Geboren op:
Nationaliteit :
Beroep :
Geboortenaam(voor gehuwde:
Voornaam:
❏ Ongehuwd ❏ Gescheiden ❏ Weduwnaar/Weduwe ❏ Wettelijk samenwonend te (stad, land)
Beroepssituatie: ❏ Loontrekkende/Ambtenaar
❏ Zelfstandige ❏ Gepensioneerd ❏ Zonder beroep
Code bedrijfstak* : Code socioprofessionele categorie*:
Vraagt om lid te worden van de vereniging AFER Europe+ en om toe te treden tot de Overeenkomst voor een AFER Europe Multifonds Levensverzekering met vrije stortingen en opnames van onbepaalde duur, ondertekend bij AVIVA EPARGNE RETRAITE en AVIVA VIE
Indien u al lid bent van de vereniging AFER Europe+, uw aansluitingsnummer:
2
FISCALE WOONPLAATS :
(Adres) : Postcode : Telefoon :
Nr :
Stad :
Bus :
Land : B E L G I Ë
Telefoon werk :
3
E-MAILADRES :
(in hoofdletters)
Ik ga ermee akkoord dat AFER Europe+ en AVIVA VIE met mij communiceren en mij de kennisgevingen en documenten
m.b.t. deze aansluiting toesturen op mijn e-mailadres : ❏ Ja ❏ Neen
4
POSTADRES : indien u wenst dat al uw briefwisseling naar een ander adres wordt gestuurd, geef dan hieronder het adres.
Naam en voornaam:
Straat :
Postcode :
Nr :
Bus :
Stad :
Land :
5
EERSTE STORTING** :
Toetredingsrecht tot de vereniging AFER Europe+
Totaal :
2 5
EUR (min. 800 EUR)
EUR als u nog geen lid bent.
EUR betaald op de bankrekening
Nr : XX00 0000 0000 0000 van AVIVA VIE bij ING
6
BELEGGINGSKEUZE : (verplicht in te vullen)
De gekozen verdeling wordt uitgevoerd na afname van de stortingskosten, de belasting op de stortingen en van het min- imum van 762 EUR dat belegd blijft in het Waarborgfonds.
en
Paraaf van de adviseur
+
OVEREENKOMST VOOR EEN AFER EUROPE MULTIFONDS SPAARVERZEKERING MET VRIJE STORTINGEN EN OPNAMES
EXEMPLAAR AVIVA VIE
Verdeling voor uw toekomstige stortingen:
- WAARBORGFONDS %
- DYNAFER %
- OPENSFER %
- ID-AFER %
- AFER-SFER %
- EUROSFER %
- PLANISFER %
TOTAAL = 1 0 0
Indien geen keuze wordt aangeduid, gaan uw toekomstige stortingen volledig naar het Waarborgfonds.
Verdeling voor mijn eerste storting:
- WAARBORGFONDS %
- DYNAFER %
- OPENSFER %
- ID-AFER %
- AFER-SFER %
- EUROSFER %
- PLANISFER %
TOTAAL = 1 0 0
Indien geen keuze wordt aangeduid, gaat de storting volledig naar het Waarborgfonds.
BEGUNSTIGDE(N) BIJ OVERLIJDEN :
7 ❏ Ik wijs aan als begunstigde(n) bij overlijden: mijn echtgenoot of de persoon met wie ik wettelijk samenwoon, bij gebrek mijn
kinderen die geboren zijn of nog geboren moeten worden en die in leven zijn of vertegenwoordigd zijn, met gelijke delen, bij gebrek mijn erfgenamen.
Indien u niet akkoord gaat met deze aanwijzing, geef dan hieronder in hoofdletters de aangewezen begunstigde(n) door de verdeling onder hen te vermelden:
❏ Ik wijs aan als begunstigde(n) bij overlijden bij ontstentenis, mijn erfgenamen.
PROGRESSIEF BELEGGINGSPLAN :
8 In geval van een beleggingskeuze naar rekeneenheden in het kader van mijn initiële storting vraag ik dat deze belegging
progressief zou plaatsvinden. In dit geval is een minimale initiële storting van 5 000 euro noodzakelijk.
Duur van de progressieve beleggingen: ❏ 12 veertiendaagsen ❏ 18 veertiendaagsen ❏ 24 veertiendaagsen
Elke veertiendaagse komt het bedrag dat naar de rekeneenheden wordt gearbitreerd overeen met het bedrag dat in de rekeneenheden moet worden belegd bij toepassing van het percentage dat wordt gedefinieerd bij de eerste storting zoals hierboven bedoeld, verdeeld door het gekozen aantal veertiendaagsen.
9 TE BEZORGEN BEWIJSSTUKKEN:
• 2 identiteitsdocumenten te voegen bij het aansluitingsformulier (geldige officiële documenten):
- een kopie van de identiteitskaart en het elektronisch attest van de nationale identiteitskaart en/of een kopie van het paspoort (incl. de pagina met het adres van het lid) en/of een kopie van het verblijfsdocument (geldigheidsduur van ten minste 1 jaar)
• Ook de volgende documenten moeten worden bijgevoegd:
- een bewijs van woonplaats van minimum 3 maanden van het hoofdverblijf
- een bankuittreksel BIC/IBAN met de herkomst van de geldmiddelen
10 STRIJD TEGEN HET WITWASSEN VAN KAPITAAL EN TEGEN DE FINANCIERING VAN TERRORISME:
In het kader van de regelgeving betreffende de strijd tegen het witwassen van kapitaal en tegen de financiering van ter-
rorisme kunnen er bij dit aansluitingsformulier aanvullende gegevens en documenten worden gevraagd (cf. Vaststellen van het niveau van waakzaamheid en te bezorgen documenten).
VERKLARINGEN: Ik verklaar :
11
12
• Ik neem er akte van dat de verzekeringsmaatschappijen AER en AVIVA VIE gevestigd zijn in Frankrijk, met een filiaal in België, en ik ben me ervan bewust dat het toezicht op deze verzekeraars voornamelijk tot de verantwoordelijkheid van de Franse toezichthoudende overheden behoort.
• Door dit aansluitingsformulier te ondertekenen, te dateren en te overhandigen, ga ik akkoord met de werkingsvoorwaarden van de overeenkomst en met alle bijbehorende documenten (meer bepaald de algemene voorwaarden van de overeenkomst, de financiële informatiefiche met, meer bepaald, de algemene aanwijzingen betreffende de overeenkomst en het belastingstelsel evenals alle overige documenten betreffende de overeenkomst) die ik verklaar te hebben ontvangen en/of te hebben afgedrukt op de website www.dewin- xxxxxxxxxxxxxx.xx en te hebben gelezen. Ik neem er akte van en erken dat de voornoemde documenten tot mijn beschikking staan op de website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
• Ik verbind me ertoe AVIVA VIE onverwijld schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging van de gegevens in dit aansluitings- formulier.
• Ik vraag dat alle berichten die naar mij worden verstuurd, in het Nederlands worden opgesteld.
PERSOONLIJKE LEVENSSFEER: :
❏ Ik heb er akte van genomen (vakje aanvinken) dat de informatie en gegevens die ik u bezorg met de computer worden ver- werkt en bestemd zijn voor AVIVA VIE, AFER Europe+ en de instellingen die moeten tussenkomen voor de registratie en het be- heer van mijn aansluiting, voor onze handelspartners en voor mijn verzekeringstussenpersoon die instaat voor de opvolging daarvan. Ik geniet een recht van toegang, verzet en rechtzetting en moet me daarvoor richten tot AVIVA VIE.
Ik kan ook het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen raadplegen dat de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer bijhoudt. Ik heb er akte van genomen dat deze informatie meer bepaald op het Franse grondgebied zal worden verwerkt.
GEHEUGENSTEUNTJE: Raadpleeg de bijgevoegde lijsten (Algemene informatie) om de juiste codes ‘Socioprofessionele categorieën’ en ‘Bedrijfstakken’ te vinden.
AVIVA VIE
Maatschappelijke zetel: 00, xxxxxx xx x’Xxxxxx xx 00000 Xxxx-Xxxxxxxx - 732 020 805 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap voor levensverzekering en kapitalisatie
Naamloze vennootschap naar Frans recht, (Aviva Vie S.A.), hoofdverzekeraar Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van 655.481.225 EUROS
Belgisch filiaal: Xxxxx Xxxxxxxxxx 0 – 0000 Xxxxxxx - XXX Xxxxxxx - KBO 808.167.178.
Aviva Epargne Retraite
BA-10/2011-A0001
Maatschappelijke zetel: 00 xxxxxx xx x’Xxxxxx 00000 Xxxx Xxxxxxxx; 378 741 RCS Nanterre Naamloze vennootschap met een maatschappelijk kapitaal van 508.866.722 EUROS Naamloze vennootschap naar Frans recht (A.E.R.)
Belgisch filiaal: Xxxxx Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx - XXX Xxxxxxx - KBO 808.197.268.
Vzw AFER EUROPE+
Xxxxx Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx – XXX Xxxxxxx – 0834.096.664
Ik stuur mijn aansluitingsformulier en de rechtvaardigingsstukken op naar::
XXXXX XXX (Belgisch filiaal): Xxxxx Xxxxxxxxxx 0 xx 0000 Xxxxxxx
RPR Brussel - KBO 808.167.178.
Ik verklaar dat het aansluitingsformulier werd ingevuld :
❏ Tijdens een persoonlijk onderhoud ❏✔ Via verkoop op afstand
Opgemaakt te : , op :
BA-10/2011-A0001
Handtekening van het lid
1/2 +
EXEMPLAAR FILIAAL/ AANBRENGER
2/2
AANSLUITINGSFORMULIER Code reeks : l 19
1
Ondergetekende ❏ de heer ❏ mevrouw ❏ juffrouw
NAAM (in hoofdletters) :
vrouwen)
Gezinssituatie: ❏ Gehuwd Geboren op:
Nationaliteit :
Beroep :
Geboortenaam(voor gehuwde:
Voornaam:
❏ Ongehuwd ❏ Gescheiden ❏ Weduwnaar/Weduwe ❏ Wettelijk samenwonend te (stad, land)
Beroepssituatie: ❏ Loontrekkende/Ambtenaar
❏ Zelfstandige ❏ Gepensioneerd ❏ Zonder beroep
Code bedrijfstak* : Code socioprofessionele categorie*:
Vraagt om lid te worden van de vereniging AFER Europe+ en om toe te treden tot de Overeenkomst voor een AFER Europe Multifonds Levensverzekering met vrije stortingen en opnames van onbepaalde duur, ondertekend bij AVIVA EPARGNE RETRAITE en AVIVA VIE
Indien u al lid bent van de vereniging AFER Europe+, uw aansluitingsnummer:
2
FISCALE WOONPLAATS :
(Adres) : Postcode : Telefoon :
Nr :
Stad :
Bus :
Land : B E L G I Ë
Telefoon werk :
3
E-MAILADRES :
(in hoofdletters)
Ik ga ermee akkoord dat AFER Europe+ en AVIVA VIE met mij communiceren en mij de kennisgevingen en documenten
m.b.t. deze aansluiting toesturen op mijn e-mailadres : ❏ Ja ❏ Neen
4
POSTADRES : indien u wenst dat al uw briefwisseling naar een ander adres wordt gestuurd, geef dan hieronder het adres.
Naam en voornaam:
Straat :
Postcode :
Nr :
Bus :
Stad :
Land :
5
EERSTE STORTING** :
Toetredingsrecht tot de vereniging AFER Europe+
Totaal :
2 5
EUR (min. 800 EUR)
EUR als u nog geen lid bent.
EUR betaald op de bankrekening
Nr : XX00 0000 0000 0000 van AVIVA VIE bij ING
6
BELEGGINGSKEUZE : (verplicht in te vullen)
De gekozen verdeling wordt uitgevoerd na afname van de stortingskosten, de belasting op de stortingen en van het min- imum van 762 EUR dat belegd blijft in het Waarborgfonds.
en
Paraaf van de adviseur
+
OVEREENKOMST VOOR EEN AFER EUROPE MULTIFONDS SPAARVERZEKERING MET VRIJE STORTINGEN EN OPNAMES
EXEMPLAAR FILIAAL/ AANBRENGER
Verdeling voor uw toekomstige stortingen:
- WAARBORGFONDS %
- DYNAFER %
- OPENSFER %
- ID-AFER %
- AFER-SFER %
- EUROSFER %
- PLANISFER %
TOTAAL = 1 0 0
Indien geen keuze wordt aangeduid, gaan uw toekomstige stortingen volledig naar het Waarborgfonds.
Verdeling voor mijn eerste storting:
- WAARBORGFONDS %
- DYNAFER %
- OPENSFER %
- ID-AFER %
- AFER-SFER %
- EUROSFER %
- PLANISFER %
TOTAAL = 1 0 0
Indien geen keuze wordt aangeduid, gaat de storting volledig naar het Waarborgfonds.
BEGUNSTIGDE(N) BIJ OVERLIJDEN :
7 ❏ Ik wijs aan als begunstigde(n) bij overlijden: mijn echtgenoot of de persoon met wie ik wettelijk samenwoon, bij gebrek mijn
kinderen die geboren zijn of nog geboren moeten worden en die in leven zijn of vertegenwoordigd zijn, met gelijke delen, bij gebrek mijn erfgenamen.
Indien u niet akkoord gaat met deze aanwijzing, geef dan hieronder in hoofdletters de aangewezen begunstigde(n) door de verdeling onder hen te vermelden:
❏ Ik wijs aan als begunstigde(n) bij overlijden bij ontstentenis, mijn erfgenamen.
PROGRESSIEF BELEGGINGSPLAN :
8 In geval van een beleggingskeuze naar rekeneenheden in het kader van mijn initiële storting vraag ik dat deze belegging
progressief zou plaatsvinden. In dit geval is een minimale initiële storting van 5 000 euro noodzakelijk.
Duur van de progressieve beleggingen: ❏ 12 veertiendaagsen ❏ 18 veertiendaagsen ❏ 24 veertiendaagsen
Elke veertiendaagse komt het bedrag dat naar de rekeneenheden wordt gearbitreerd overeen met het bedrag dat in de rekeneenheden moet worden belegd bij toepassing van het percentage dat wordt gedefinieerd bij de eerste storting zoals hierboven bedoeld, verdeeld door het gekozen aantal veertiendaagsen.
9 TE BEZORGEN BEWIJSSTUKKEN:
• 2 identiteitsdocumenten te voegen bij het aansluitingsformulier (geldige officiële documenten):
- een kopie van de identiteitskaart en het elektronisch attest van de nationale identiteitskaart en/of een kopie van het paspoort (incl. de pagina met het adres van het lid) en/of een kopie van het verblijfsdocument (geldigheidsduur van ten minste 1 jaar)
• Ook de volgende documenten moeten worden bijgevoegd:
- een bewijs van woonplaats van minimum 3 maanden van het hoofdverblijf
- een bankuittreksel BIC/IBAN met de herkomst van de geldmiddelen
10 STRIJD TEGEN HET WITWASSEN VAN KAPITAAL EN TEGEN DE FINANCIERING VAN TERRORISME:
In het kader van de regelgeving betreffende de strijd tegen het witwassen van kapitaal en tegen de financiering van ter-
rorisme kunnen er bij dit aansluitingsformulier aanvullende gegevens en documenten worden gevraagd (cf. Vaststellen van het niveau van waakzaamheid en te bezorgen documenten).
VERKLARINGEN: Ik verklaar :
11
12
• Ik neem er akte van dat de verzekeringsmaatschappijen AER en AVIVA VIE gevestigd zijn in Frankrijk, met een filiaal in België, en ik ben me ervan bewust dat het toezicht op deze verzekeraars voornamelijk tot de verantwoordelijkheid van de Franse toezichthoudende overheden behoort.
• Door dit aansluitingsformulier te ondertekenen, te dateren en te overhandigen, ga ik akkoord met de werkingsvoorwaarden van de overeenkomst en met alle bijbehorende documenten (meer bepaald de algemene voorwaarden van de overeenkomst, de financiële informatiefiche met, meer bepaald, de algemene aanwijzingen betreffende de overeenkomst en het belastingstelsel evenals alle overige documenten betreffende de overeenkomst) die ik verklaar te hebben ontvangen en/of te hebben afgedrukt op de website www.dewin- xxxxxxxxxxxxxx.xx en te hebben gelezen. Ik neem er akte van en erken dat de voornoemde documenten tot mijn beschikking staan op de website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
• Ik verbind me ertoe AVIVA VIE onverwijld schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging van de gegevens in dit aansluitings- formulier.
• Ik vraag dat alle berichten die naar mij worden verstuurd, in het Nederlands worden opgesteld.
PERSOONLIJKE LEVENSSFEER: :
❏ Ik heb er akte van genomen (vakje aanvinken) dat de informatie en gegevens die ik u bezorg met de computer worden ver- werkt en bestemd zijn voor AVIVA VIE, AFER Europe+ en de instellingen die moeten tussenkomen voor de registratie en het be- heer van mijn aansluiting, voor onze handelspartners en voor mijn verzekeringstussenpersoon die instaat voor de opvolging daarvan. Ik geniet een recht van toegang, verzet en rechtzetting en moet me daarvoor richten tot AVIVA VIE.
Ik kan ook het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen raadplegen dat de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer bijhoudt. Ik heb er akte van genomen dat deze informatie meer bepaald op het Franse grondgebied zal worden verwerkt.
GEHEUGENSTEUNTJE: Raadpleeg de bijgevoegde lijsten (Algemene informatie) om de juiste codes ‘Socioprofessionele categorieën’ en ‘Bedrijfstakken’ te vinden.
AVIVA VIE
Maatschappelijke zetel: 00, xxxxxx xx x’Xxxxxx xx 00000 Xxxx-Xxxxxxxx - 732 020 805 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap voor levensverzekering en kapitalisatie
Naamloze vennootschap naar Frans recht, (Aviva Vie S.A.), hoofdverzekeraar Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van 655.481.225 EUROS
Belgisch filiaal: Xxxxx Xxxxxxxxxx 0 – 0000 Xxxxxxx - XXX Xxxxxxx - KBO 808.167.178.
Aviva Epargne Retraite
BA-10/2011-A0001
Maatschappelijke zetel: 00 xxxxxx xx x’Xxxxxx 00000 Xxxx Xxxxxxxx; 378 741 RCS Nanterre Naamloze vennootschap met een maatschappelijk kapitaal van 508.866.722 EUROS Naamloze vennootschap naar Frans recht (A.E.R.)
Belgisch filiaal: Xxxxx Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx - XXX Xxxxxxx - KBO 808.197.268.
Vzw AFER EUROPE+
Xxxxx Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx – XXX Xxxxxxx – 0834.096.664
Ik stuur mijn aansluitingsformulier en de rechtvaardigingsstukken op naar::
XXXXX XXX (Belgisch filiaal): Xxxxx Xxxxxxxxxx 0 xx 0000 Xxxxxxx
RPR Brussel - KBO 808.167.178.
Ik verklaar dat het aansluitingsformulier werd ingevuld :
❏ Tijdens een persoonlijk onderhoud ❏✔ Via verkoop op afstand
Opgemaakt te : , op :
BA-10/2011-A0001
Handtekening van het lid
1/2 +
EXEMPLAAR TE BEWAREN DOOR HET LID
2/2
AANSLUITINGSFORMULIER Code reeks : l 19
1
Ondergetekende ❏ de heer ❏ mevrouw ❏ juffrouw
NAAM (in hoofdletters) :
vrouwen)
Gezinssituatie: ❏ Gehuwd Geboren op:
Nationaliteit :
Beroep :
Geboortenaam(voor gehuwde:
Voornaam:
❏ Ongehuwd ❏ Gescheiden ❏ Weduwnaar/Weduwe ❏ Wettelijk samenwonend te (stad, land)
Beroepssituatie: ❏ Loontrekkende/Ambtenaar
❏ Zelfstandige ❏ Gepensioneerd ❏ Zonder beroep
Code bedrijfstak* : Code socioprofessionele categorie*:
Vraagt om lid te worden van de vereniging AFER Europe+ en om toe te treden tot de Overeenkomst voor een AFER Europe Multifonds Levensverzekering met vrije stortingen en opnames van onbepaalde duur, ondertekend bij AVIVA EPARGNE RETRAITE en AVIVA VIE
Indien u al lid bent van de vereniging AFER Europe+, uw aansluitingsnummer:
2
FISCALE WOONPLAATS :
(Adres) : Postcode : Telefoon :
Nr :
Stad :
Bus :
Land : B E L G I Ë
Telefoon werk :
3
E-MAILADRES :
(in hoofdletters)
Ik ga ermee akkoord dat AFER Europe+ en AVIVA VIE met mij communiceren en mij de kennisgevingen en documenten
m.b.t. deze aansluiting toesturen op mijn e-mailadres : ❏ Ja ❏ Neen
4
POSTADRES : indien u wenst dat al uw briefwisseling naar een ander adres wordt gestuurd, geef dan hieronder het adres.
Naam en voornaam:
Straat :
Postcode :
Nr :
Bus :
Stad :
Land :
5
EERSTE STORTING** :
Toetredingsrecht tot de vereniging AFER Europe+
Totaal :
2 5
EUR (min. 800 EUR)
EUR als u nog geen lid bent.
EUR betaald op de bankrekening
Nr : XX00 0000 0000 0000 van AVIVA VIE bij ING
6
BELEGGINGSKEUZE : (verplicht in te vullen)
De gekozen verdeling wordt uitgevoerd na afname van de stortingskosten, de belasting op de stortingen en van het min- imum van 762 EUR dat belegd blijft in het Waarborgfonds.
en
Paraaf van de adviseur
+
OVEREENKOMST VOOR EEN AFER EUROPE MULTIFONDS SPAARVERZEKERING MET VRIJE STORTINGEN EN OPNAMES
EXEMPLAAR TE BEWAREN DOOR HET LID
Verdeling voor uw toekomstige stortingen:
- WAARBORGFONDS %
- DYNAFER %
- OPENSFER %
- ID-AFER %
- AFER-SFER %
- EUROSFER %
- PLANISFER %
TOTAAL = 1 0 0
Indien geen keuze wordt aangeduid, gaan uw toekomstige stortingen volledig naar het Waarborgfonds.
Verdeling voor mijn eerste storting:
- WAARBORGFONDS %
- DYNAFER %
- OPENSFER %
- ID-AFER %
- AFER-SFER %
- EUROSFER %
- PLANISFER %
TOTAAL = 1 0 0
Indien geen keuze wordt aangeduid, gaat de storting volledig naar het Waarborgfonds.