Gegevens verzekeringnemer - eigenaar
Aanvraagformulier Castratieverzekeringen
Gegevens verzekeringnemer - eigenaar
Voorletter(s) - Tussenvoegsel(s) - Achternaam
Man
Vrouw
Nederlands ingezetene
Ja
Nee, anders namelijk
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Straat - Huisnummer Postcode - Woonplaats
Bedrijfsmatige aanvraag
Nee
Ja, nummer Kamer van Koophandel
Telefoonnummer Emailadres (verplicht)
Gegevens van het te verzekeren paard
Naam paard Ras
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Chipnummer Afstamming
Het paard zal worden gebruikt voor dressuur springen tuig fokkerij anders
Te verzekeren waarde €
De te verzekeren waarde bedraagt maximaal € 10.000 bij een staande castratie en € 25.000 bij een liggende castratie, maar nooit meer dan de handelswaarde.
Castratie
Datum castratie (dd-mm-jjjj)
Xxxxx xxx xxxxxxxxx
Staande castratie
Liggende castratie
Naam dierenartspraktijk/kliniek Vestigingsplaats
Uitvoerend dierenarts
Gezondheidsverklaring
Verzekeringnemer en de uitvoerend dierenarts dienen bijgaande gezondheidsverklaring in te vullen.
Toelichting op het aanvraagformulier
Mededelingsplicht
U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen schadevergoeding. U moet bij deze aanvraag juiste en volledige informatie geven. Doe het volgende en voorkom zo problemen:
- Beantwoord alle vragen in dit aanvraagformulier juist en volledig.
- Hebben wij volgens u bepaalde informatie al? Xxxxxxxxxx ook dan alle vragen in dit aanvraagformulier juist en volledig.
- Heeft u dit aanvraagformulier verstuurd en komt u erachter dat u vergeten bent bepaalde informatie aan ons door te geven? Geef deze informatie dan alsnog aan ons door.
- Blijkt dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft gegeven? Dan kunnen wij uw aanvraag weigeren of een eventuele schade niet of niet volledig betalen.
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. Wij gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. De gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars” is van toepassing.
De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx).
Beoordeling aanvraag
Om het risico zo goed mogelijk te kunnen inschatten, is naast uw persoonlijke informatie, informatie nodig over de gezondheid van uw paard. Er kan om aanvullende veterinaire informatie worden gevraagd. Op basis van al deze informatie beslissen wij of wij uw aanvraag accepteren en tegen welke voorwaarden en premie.
Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te kunnen verzekeren moeten we u als verzekeringnemer goed kennen.
We hebben informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
Is aan u in de laatste acht jaar voor het afsluiten van deze verzekering:
een verzekering geweigerd of opgezegd? *Ja Nee
een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? *Ja Nee
Bent u in de laatste acht jaar voor het afsluiten van deze verzekering:
in aanraking geweest met politie of justitie als verdachte of voor het uitvoeren
van een opgelegde strafmaatregel? *Ja Nee
betrokken geweest bij een verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? *Ja Nee
*Heeft u een vraag met ja beantwoord? Dan ontvangen wij graag uw toelichting. U kunt, wanneer u dat wilt, deze informatie vertrouwelijk aan onze directie sturen.
Ondertekening
Ik ben bevoegd om te tekenen en heb kennis genomen van en stem in met:
de actuele verzekeringsvoorwaarden | Ja | Nee |
de bij deze verzekering behorende verzekeringskaart | Ja | Nee |
het bijhorende informatieblad | Ja | Nee |
de privacy voorwaarden en de verwerking van mijn gegevens | Ja | Nee |
Deze informatie is te vinden op de website xxx.xxx.xx. Op verzoek kan deze worden toegezonden.
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van de toelichting op het aanvraagformulier.
Datum Handtekening
Premiebetaling – LET OP! Zet tweede handtekening Uitsluitend automatische incasso.
Hiervoor dient de onderstaande machtiging te worden ingevuld en ondertekend. Zonder tweede handtekening kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen.
Door ondertekening geeft u toestemming aan EFO Paardenverzekering, Xxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxxx (incassant ID: NL11ZZZ010017410000), om een eenmalige incasso-opdracht naar uw bank te sturen voor het afschrijven van de premie (inclusief kosten en assurantiebelasting) voor deze aangevraagde verzekering. Bij uw polis ontvangt u een specificatie van de afschrijving met daarbij het kenmerk van deze machtiging.
IBAN-banknummer Datum Tweede handtekening
Gezondheidsverklaring castratie Verzekeringnemer - naam eigenaar | ||
Naam paard | ||
Chipnummer | ||
Is het paard momenteel volkomen gezond? | Ja | Nee* |
Is er sprake van een normaal ontwikkeld geslachtsorgaan en lieskanaal? | Ja | Nee* |
Is het paard in de afgelopen 12 maanden onder behandeling van een dierenarts geweest? | Ja* | Nee |
Heeft het paard geleden aan ziekten en/of een ander gebrek *= s.v.p. toelichten | Ja* | Nee |
Woonplaats Datum (dd-mm-jjjj)
Handtekening verzekeringnemer - eigenaar
Verklaring uitvoerend dierenarts
Bij het klinische onderzoek van het hierboven vermelde paard zijn geen bevindingen vastgesteld welke wijzen in de richting van een verhoogd risico met betrekking tot de castratie.
Naam uitvoerend dierenarts Datum (dd-mm-jjjj)
Handtekening uitvoerend dierenarts