Industrieweg 80

(dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt herroepen) Aan

Xxxxxxxxxxxx 00

xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx 085 800 00 30

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen herroep/herroepen (*):

Reden:

Ordernummer: Besteld op (DD-MM-YYYY) :

Ontvangen op (DD-MM-YYYY): Naam/Namen consument(en):

Adres consument(en): IBAN Rekeningnummer:

Datum(DD-MM-YYYY): Handtekening van consument(en)

(alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.