Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
In te vullen door gemeente:
Cliëntnr: Werkprocesnr: Dossiernr: Datum ontvangst:
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
1 Vul hier uw eigen gegevens in
Naam : _ _ _
Adres : _ _ _
Postcode / woonplaats : _ _ _
Geboortedatum : _ _ _
Burgerservicenummer : _ _ _
Telefoonnummer : _ _ _
E-mailadres : _ _ _
2 Vul hier de gegevens van uw partner in
Naam : _ _ _
Geboortedatum : _ _ _
Burgerservicenummer : _ _ _
Telefoonnummer : _ _ _
E-mailadres : _ _ _
3 Ontvangt u minimaal 36 maanden ononderbroken een uitkering Participatiewet van de gemeente Noordoostpolder?
o Ja o Nee
4 Ontving u in de afgelopen 12 maanden de individuele inkomenstoeslag en is uw inkomen en vermogen ongewijzigd gebleven?
o Ja Ga naar verklaring en ondertekening
o Nee Ga naar vraag 5
5 Heeft u medebewoners van 27 jaar of ouder?
o Ja Ga naar vraag 6 o Nee Ga naar vraag 7
6 Heeft u met de medebewoner(s) een commerciële relatie?
Dan (ver)huurt u een deel van de woning. U doet dit op basis van een overeenkomst. Hiervoor wordt een zakelijke prijs betaald.
o Ja o Nee
7 Hoe hoog is uw netto-inkomen op het moment van aanvragen?
Bijna alles wat u verdient of ontvangt is inkomen. Alimentatie, folders / kranten bezorgen, werkzaamheden op basis van PGB, ontvangen heffingskortingen en opbrengsten uit verhuur zijn ook voorbeelden van inkomsten. Let op! Toeslagen zoals zorg-, en huurtoeslag, kindgebondenbudget of kinderbijslag tellen niet mee.
Mijn (totaal) inkomen is: € per maand / 4 weken / week Het (totaal) inkomen van mijn partner is: € per maand / 4 weken / week
8 Was het inkomen in de afgelopen 36 maanden ongeveer hetzelfde?
o Ja o Nee, Vul hieronder een toelichting in
9 Kunt u over een deel van uw inkomen niet beschikken vanwege een schuldhulpverleningstraject of beslag?
o Ja, er ligt beslag op het inkomen
o Ja, door een inhouding vanwege een minnelijke regeling of de wettelijke regeling (WSNP)
o Nee
10 Hoeveel vermogen heeft u op de datum van aanvraag?
Het vermogen van uw thuiswonende minderjarige kinderen telt ook mee.
Het totaal op mijn bankrekening(en): €
Het totaal op mijn partner zijn/haar bankrekening(en): €
Het totaal op de kinderen hun bankrekening(en): €
Het totaal van mijn schuld(en): €
Het totaal van mijn partner zijn/haar schuld(en): €
De totale waarde van de koopwoningen(en): €
De totale waarde van de lening(en) op de woning(en): €
De totale waarde van de verzekering(en) die aan € de lening(en) voor de woning(en) gekoppeld zijn
Zijn er meer bezitting dan waar wij naar vragen? Werk het dan schriftelijk uit en voeg het als bijlage bij deze aanvraag toe.
11 Op welk rekeningnummer moet de eventuele individuele inkomenstoeslag worden overgemaakt?
Wilt u de eventuele individuele inkomenstoeslag laten uitbetalen op het rekeningnummer van een derde (bijvoorbeeld een bewindvoerder)? Soms kan dat. Xxxxxxx dan wel het relatienummer of een ander kenmerk waardoor de betaling wordt herkend als een betaling namens u.
Rekeningnummer (IBAN) : _ _
Ten name van : _ _
Relatienummer : _ _
Verklaring en ondertekening
Ik / wij hebben dit formulier naar waarheid ingevuld. Ik / wij geef / geven de gemeente Noordoostpolder toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de betreffende instanties. Daarnaast weet ik / weten wij dat de eventueel toegekende individuele inkomenstoeslag kan worden teruggevorderd als deze is verstrekt op basis van onjuiste gegevens.
Datum : _ _
Plaats : _ _
Handtekening aanvrager: Handtekening partner:
Let op! Stuur bewijsstukken mee
Het gaat om kopieën van de onderstaande gegevens:
• Een geldig identificatiebewijs (geen rijbewijs)*
• Bewijs van het bankrekeningnummer* (een kopie van uw bankpas is voldoende)
• Bewijsstukken van uw eventuele inkomsten**
• Bewijsstuk van de inhouding op uw inkomen beslag of een schuldhulpverleningstraject*
• Kopieën van uw bankafschriften (3 maanden voor de aanvraagdatum), schulden en andere documenten waaruit blijkt dat u geld heeft***.
• Bewijsstuk waaruit blijkt dat u een commerciële relatie met een medebewoner heeft* Een kopie van de huurovereenkomst en een recent betaalbewijs van de huur is voldoende.
Hebben wij meer informatie of bewijsstukken van u nodig? Xxx nemen wij contact met u op.
* Dit hoeft niet als u een uitkering Participatiewet of IOAW van ons ontvangt.
** Dit hoeft niet als u een uitkering Participatiewet van ons ontvangt. Heeft u alleen een uitkering IOAW/IOAZ? Dan hoeft u geen uitkeringsspecificaties in te leveren.
*** Dit hoeft niet als u een uitkering Participatiewet heeft
Hoe levert u dit formulier met bijlagen in?
U levert een ingevulde en ondertekende aanvraagformulier met bewijsstukken op één van de onderstaande manieren in.
Per post: Gemeente Noordoostpolder
t.a.v. Uitvoering Sociaal Domein / Individuele inkomenstoeslag Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxxxx
Persoonlijk inleveren bij de receptie: Op onze website vindt u de openingstijden van het gemeentehuis (Xxxxxx Xxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx). Ook kunt u de stukken in de brievenbus werpen. Deze vindt u vlak bij de hoofdingang.
Per e-mail: Stuur uw e-mail met bijlage(n) naar xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Zorg ervoor dat de bijlagen in pdf-formaat zijn.
Algemene toelichting
Leeft u al lange tijd van weinig inkomsten? En heeft u geen zicht op een hoger inkomen? Dan kunt u misschien een individuele inkomenstoeslag krijgen. Dit is een bedrag dat u vrij mag besteden.
Wanneer heeft u recht op de individuele inkomenstoeslag?
U kunt de volledige voorwaarden lezen in artikel 36 Participatiewet, de Verordening individuele inkomenstoeslag Noordoostpolder 2018 en de beleidsregels individuele inkomenstoeslag Noordoostpolder 2018. De voorwaarden zijn onder andere:
• U bent 21 jaar of ouder, maar jonger dan de AOW-leeftijd;
• U woont in de gemeente Noordoostpolder;
• U heeft langdurig een laag inkomen;
• U heeft geen of weinig eigen vermogen;
• U geen zicht op inkomensverbetering.
Vraagt u samen met een partner aan? Dan moet u beiden tegelijkertijd aan de voorwaarden voldoen.
Hoe vaak kunt u de individuele inkomenstoeslag ontvangen?
Zolang u aan de voorwaarden voldoet, kunt u de individuele inkomenstoeslag maximaal één keer per 12 maanden ontvangen. Hiervoor dient u een schriftelijke aanvraag in.
Wanneer kunt u aanvragen?
Het is uw eigen keuze om te bepalen wanneer u het aanvraagt. Wel zijn er 2 belangrijke zaken om te onthouden:
• Tussen uw huidige aanvraag en de vorige toekenning (peildatum) moet een periode van minimaal 12 maanden verstreken zijn;
• U kunt geen individuele inkomenstoeslag over voorgaande jaren (terugwerkende kracht) krijgen.
Hoe hoog is de individuele inkomenstoeslag?
De hoogte van de individuele inkomenstoeslag is afhankelijk van uw woon- en leefsituatie. Op onze website vindt u de actuele bedragen (xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxx).
Wat is een langdurig laag inkomen?
Om te bepalen of u langdurig een laag inkomen heeft, kijken wij naar de 36 maanden direct voorafgaande uw aanvraag. U heeft een laag inkomen als u in die periode een netto-inkomen inclusief vakantiegeld per maand heeft dat niet hoger is dan 100% van de bijstandsnorm per maand inclusief vakantiegeld. Op onze website vindt u de actuele bedragen (xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx- inkomenstoeslag).
Hoe snel krijgt u een reactie op uw aanvraag?
Wij mogen er 8 weken over doen. Als het heel druk is, mogen wij er nog langer over doen. Dit willen wij graag voorkomen. Wij streven altijd naar een snelle afhandeling. U kunt zelf ook meehelpen om zo snel mogelijk een reactie op uw aanvraag te krijgen. Stuur alle informatie die nodig is om uw aanvraag te beoordelen direct mee., dan kunnen wij sneller een beslissing nemen.