Contract

HOOFDMENU

TOETSINGSKADER MODELOVEREENKOMSTEN

Navigatie

01. Naam en nummer modelovereenkomst 02. Procedurele zaken

03. Toetsing op naleving wettelijke verplichting hfst 2 Zvw 04. Toetsing op naleving wettelijke verplichting hfst 3 Zvw 05. Toetsing op naleving wettelijke verplichting hfst 10 Zvw 06. Oordeel en vervolgacties

07. Samenvatting beoordeling modelovereenkomst

Bijlagen

Wetsartikelen Zvw bij toetsingkader Artikelsgewijze toelichting Zvw bij toetsingskader

NAAM EN NUMMER MODELOVEREENKOMST

Verzekeraar:
Plaats:

Contactpersoon:
Telefoonnummer:
E-mail:

Aanduiding modelovereenkomst:
Registratienummer CTZ:
Hoofdmenu toetsingskader Volgende

PROCEDURELE ZAKEN

	Datum	Kenmerk
Registratie van ontvangst modelovereenkomst:
Bevestiging van ontvangst modelovereenkomst:
Verzending modelovereenkomsten aan het CVZ:
Verzending bevestiging CTZ aan verzekeraar:

	Naam beoordelaar
Naam beoordelaar CTZ:
Naam beoordelaar CVZ:
Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende

TOETSING OP NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN ZVW (HOOFDSTUK 2)
Hoofdstuk 2 De plicht tot het sluiten van een zorgverzekering	Akkoord	Opmerkingen
1 De modelovereenkomst wordt afgesloten met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige (art. 3.1 Zvw )

2 De modelovereenkomst staat open voor alle verzekeringsplichtigen uit het werkgebied van de verzekeraar (landelijk/provincie) (art. 3.2 Zvw )

3 De modelovereenkomst moet per in de modelovereenkomst genoemd werkgebied gelijkluidende bepalingen bevatten (geen afwijkingen voor aanbieding van de modelovereenkomst voor verzekerden in de provincie) (art. 3.3 Zvw )

4 De modelovereenkomst staat open voor in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen (art. 3.1 Zvw )

5 De modelovereenkomst bevat geen bepalingen over selectie van verzekerden (medische selectie of andere verzekeringskenmerken) (art 3.1 Zvw )

6 De bepalingen over het begin van de verzekering zijn in overeenstemming met het bepaalde in artikel 5 van de Zvw (art. 5 Zvw )

7 De bepalingen over het einde van de verzekering zijn in overeenstemming met het bepaalde in artikel 6 van de Zvw (art. 6 Zvw )

8 De bepalingen over de opzegging en ontbinding van de verzekering zijn in overeenstemming met het bepaalde in artikel 7 en 8 van de Zvw (art. 7en 8 Zvw )
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING OP NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN ZVW (HOOFDSTUK 3)
Hoofdstuk 3 Inhoud van de zorgverzekering Prestaties (artikel 11 )	Akkoord	Opmerkingen
1 In de modelovereenkomst zijn de verzekerde prestaties kenbaar en volledig omschreven en stemmen overeen met de vereisten vanuit de Zvw en de AMvB

2 In de modelovereenkomst is kenbaar en volledig omschreven bij welke zorgverlener en waar de zorg moet worden gehaald

3 De omschrijving bij welke zorgverlener en waar de zorg moet worden gehaald is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestaties

4 In de modelovereenkomst zijn de opgenomen toegangsvoorwaarden kenbaar en volledig omschreven

5 De in de modelovereenkomst opgenomen toegangsvoorwaarden zijn geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestaties

6 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant en de uitzonderingen op de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven

7 In de modelovereenkomst omschreven natura/restitutie variant is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestaties

De te verzekeren prestaties worden beoordeeld aan de hand van het advies van CVZ.

8 De bepalingen over de vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder b zijn in overeenstemming met het bepaalde in artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekering
Prestaties op basis van gecontracteerde zorg (artikel 12 )
9 De modelovereenkomst bevat de omschrijving van zorg die slechts op basis van een zorgcontract mag worden vergoed
Prestaties op basis van niet gecontracteerde zorg (artikel 13 )
10 De modelovereenkomst bevat de omschrijving van de wijze van berekening van de vergoeding van de kosten van zorg die niet is verstrekt op basis van een zorgcontract (ook noodhulp etc.)

Beoordeling recht op verzekerde prestaties, toetsing op zorginhoudelijke criteria (artikel 14 ) Akkoord		Opmerkingen
11 De modelovereenkomst bevat geen bepalingen waaruit blijkt dat de behoefte aan zorg geschiedt op andere dan zorginhoudelijke criteria.
Hoogte premie (artikelen 16 en 17 )
12 De modelovereenkomst bevat de grondslag van de premie en de premiekortingen

13 De grondslag is niet afhankelijk van verzekerdenkenmerken en is niet afhankelijk van collectiviteitskorting of korting op grond van eigen risico

14 De modelovereenkomst biedt inzicht in de door de verzekerde te betalen premie (grondslag minus mogelijke varianten van premiekortingen). Hierbij moet de wijze waarop de verschuldigde premie is afgeleid van de premiegrondslag duidelijk zijn
Eigen risico (artikel 19 )
15 De modelovereenkomst bevat, overeenkomstig de Zvw, bepalingen over de toe te passen korting in verband met een eigen risico (artikel 19). Hierbij moet per zorgvariant inzichtelijk zijn wat de premie is zonder eigen risico en welke premiekortingen worden gegeven bij een eigen risico van respectievelijk €100, €200, €300, €400 of €500 per kalenderjaar
No-claimteruggave (artikel 22 )
16 De modelovereenkomst bevat conform artikel 22 Zvw bepalingen voor de no- claimteruggave bij beperkt zorggebruik
Eigen betalingen (artikel 23 )
17 De modelovereenkomst regelt hoe eigen betalingen inwerken op het eigen risico en de no-claimteruggave
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING OP NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN ZVW (HOOFDSTUK 10)

Hoofdstuk 10 Rechtsbescherming (artikel 114 t/m 116

)

Akkoord

Opmerkingen

1 De modelovereenkomst bevat, overeenkomstig de Zvw, bepalingen over de wijze waarop zorgverzekeraars invulling geven aan de rechtsbescherming, waaronder de geschillenbeslechting

Hoofdmenu toetsingskader

OORDEEL

Op basis van de beoordeling luidt het oordeel:

wettelijke verplichtingen noemen




VERVOLGACTIES

Informeren verzekeraar

Informeren CVZ

Plaatsen op internetsite	ja/nee
Vorige Hoofdmenu toetsingskader

SAMENVATTING BEOORDELING MODELOVEREENKOMST

Het CTZ heeft, in afstemming met het CVZ, de door u toegezonden modelovereenkomst beoordeeld.

De beoordeling van de plicht tot het sluiten van een zorgverzekering (hoofdstuk 2 Zvw) heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de inhoud van de zorgverzekering (hoofdstuk 3 Zvw) heeft tot de volgende opmerkingen geleid (voor

opmerkingen over de prestaties van de zorgverzekering wordt verwezen naar het toetsingskader van CVZ):

* 0

De beoordeling van de rechtsbescherming (hoofdstuk 10 Zvw) heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

Het CTZ is op basis van de beoordeling tot het volgende oordeel gekomen:

wettelijke verplichtingen noemen

HOOFDMENU

TOETSINGSKADER MODELOVEREENKOMSTEN

Navigatie

01. Naam en nummer modelovereenkomst 02. Procedurele zaken

03. Toetsing op huisartsenzorg

04. Toetsing op medisch specialistische zorg 05. Toetsing op verloskundige zorg

06. Toetsing op paramedische zorg 07. Toetsing op mondzorg

08. Toetsing op farmaceutische zorg 09. Toetsing op hulpmiddelenzorg 10. Toetsing op ziekenvervoer

11. Toetsing op gecombineerde zorgvormen 12. Toetsing op ketenzorg

13. Oordeel en vervolgacties

14. Samenvatting beoordeling modelovereenkomst

Bijlagen

Artikelen Zvw en BZv bij toetsingskader Artikelsgewijze toelichting BZv bij toetsingskader

NAAM EN NUMMER MODELOVEREENKOMST

Verzekeraar:
Plaats:

Contactpersoon:
Telefoonnummer:
E-mail:

Aanduiding modelovereenkomst:
Registratienummer CTZ:

REGISTRATIECODES TBV ADVIES CVZ

Zaaknummer:
Volgnummer:
Versie-nummer:
Beoordelaar CVZ:
Hoofdmenu toetsingskader Volgende

PROCEDURELE ZAKEN

	Datum	Kenmerk
Registratie van ontvangst modelovereenkomst:
Bevestiging van ontvangst modelovereenkomst:
Verzending modelovereenkomsten aan het CVZ:
Verzending bevestiging CTZ aan verzekeraar:

	Naam beoordelaar
Naam beoordelaar CTZ:
Naam beoordelaar CVZ (contactpersoon):
Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende

TOETSING OP HUISARTSENZORG
Inhoud zorgverzekering: huisartsenzorg (eerste lijn) Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 1, 2.1, 2.4, 2.10 BZv)	Akkoord	Opmerkingen
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.1 & 2.4 BZv).
Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting)
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
(toelichting)
6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).
(toelichting)
8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING HUISARTSENZORG
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG
Inhoud zorgverzekering:medisch specialistische zorg (klinisch en niet-klinisch) Vastgelegd in wettelijke bepalingen Akkoord Opmerkingen (artikel 10, 11 Zvw & artikel 2.1, 2.4, 2.5, 2.10, 2.11 BZv)
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.4 & 2.5 BZv).
Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting)
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
(toelichting)
6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).
(toelichting)
8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende

TOETSING MED. SPEC. ZORG
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP VERLOSKUNDIGE ZORG
Inhoud zorgverzekering: verloskundige zorg (eerste en tweede lijn) Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 1, 2.1, 2.4, 2.10 BZv)	Akkoord	Opmerkingen
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.1 & 2.4 BZv).
Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting)
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
(toelichting)
6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).
(toelichting)
8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING VERLOSKUNDIGE ZORG
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP PARAMEDISCHE ZORG
Inhoud zorgverzekering: paramedische zorg (eerste en tweede lijn) Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 2.1, 2.4, 2.6 BZv)	Akkoord	Opmerkingen
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.6 BZv).
Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting)
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
(toelichting)
6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).
(toelichting)
8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING PARAMEDISCHE ZORG
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP MONDZORG
Inhoud zorgverzekering: mondzorg (eerste en tweede lijn) Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 2.1, 2.4, 2.7 BZv)	Akkoord	Opmerkingen
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.4.2, 2.7 BZv).
Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting)
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
(toelichting)
6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).
(toelichting)
8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING MONDZORG
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP FARMACEUTISCHE ZORG
Inhoud zorgverzekering: farmaceutische zorg (eerste en tweede lijn) Vastgelegd in wettelijke bepalingen Akkoord Opmerkingen (artikel 10 Zvw & artikel 1, 2.1, 2.8 BZv)
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.8 BZv).
Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting)
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
(toelichting)
6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).
(toelichting)
8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende

TOETSING FARMACEUTISCHE ZORG
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP HULPMIDDELENZORG
Inhoud zorgverzekering: hulpmiddelenzorg (eerste lijn en bij klinische zorg) Vastgelegd in wettelijke bepalingen Akkoord Opmerkingen (artikel 10 Zvw & artikel 2.1, 2.9 BZv)
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.9 BZv).
Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting)
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
(toelichting)
6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).
(toelichting)
8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende

TOETSING HULPMIDDELENZORG
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP ZIEKENVERVOER
Inhoud zorgverzekering: ziekenvervoer Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10, 11 Zvw & artikel 2.13, 2.14, 2.16 BZv)	Akkoord	Opmerkingen
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.13, 2.14 BZv).
Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting)
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
(toelichting)
6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).
(toelichting)
8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING ZIEKENVERVOER
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP GECOMBINEERDE ZORGVORMEN
Inhoud zorgverzekering: gecombineerde zorgvormen Vastgelegd in wettelijke bepalingen	Akkoord	Opmerkingen
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader.
Te bepalen door zorgverzekeraar
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.

6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).

8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING GECOMB. ZORGVORMEN
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOETSING OP KETENZORG
Inhoud zorgverzekering: ketenzorg Vastgelegd in wettelijke bepalingen	Akkoord	Opmerkingen
1 De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering.

2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven.

3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader.
Te bepalen door zorgverzekeraar
4 In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven.

5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.

6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar.

7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard).

8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven.

9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven.

10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie.
Vorige	Hoofdmenu toetsingskader	Volgende

TOETSING KETENZORG
Vrije opmerkingen
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

OORDEEL (procedure is nog onderwerp van discussie)

Op basis van de beoordeling luidt het oordeel:

wettelijke verplichtingen noemen




VERVOLGACTIES

Informeren verzekeraar

Informeren CVZ

Plaatsen op internetsite	ja/nee
Vorige Hoofdmenu toetsingskader

SAMENVATTING BEOORDELING MODELOVEREENKOMST

Het CVZ heeft de door u toegezonden modelovereenkomst op de prestaties van de zorgverzekering beoordeeld.

De beoordeling van de huisartsenzorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de medisch specialistische zorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de verloskundige zorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de paramedische zorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de mondzorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de farmaceutische zorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de hulpmiddelenzorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van ziekenvervoer heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de gecombineerde zorgvormen heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

De beoordeling van de ketenzorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid:

* 0

Het CVZ is op basis van de beoordeling tot het volgende advies gekomen:

wettelijke verplichtingen noemen

HOOFDMENU

WETSARTIKELEN ZVW BIJ TOETSINGSKADER MODELOVEREENKOMSTEN

Navigatie

Hoodstuk 2 De plicht tot het sluiten van een zorgverzekering

Artikel 3 Zvw Artikel 5 t/m 8 Zvw

Hoofdstuk 3 Inhoud van de zorgverzekering

Artikel 11 Zvw Artikel 12 Zvw Artikel 13 Zvw Artikel 14 Zvw Artikel 16 en 17 Zvw Artikel 19 Zvw Artikel 22 Zvw Artikel 23 Zvw

Hoofdstuk 10 Rechtsbescherming

Artikel 114 t/m 116 Zvw

Bijlagen

Artikelsgewijze toelichting Zvw bij toetsingskader

ARTIKEL 3 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

De acceptatieplicht

Artikel 3 (toelichting artikel 3)

1. Een zorgverzekeraar is verplicht met of ten behoeve van iedere verzekeringsplichtige die in zijn werkgebied woont alsmede met of ten behoeve van iedere verzekeringsplichtige die in het buitenland woont, desgevraagd een zorgverzekering te sluiten.

2. Indien een zorgverzekeraar in een provincie verschillende varianten van de zorgverzekering aanbiedt, kan voor iedere in die provincie wonende verzekeringsplichtige uit alle varianten worden gekozen.

3. De zorgverzekeraar stelt alle varianten van de zorgverzekering die hij in een provincie aanbiedt, in de vorm van modelovereenkomsten ter beschikking aan personen die overwegen ten behoeve van een in die provincie wonende verzekeringsplichtige een zorgverzekering met die verzekeraar te sluiten, alsmede, indien de zorgverzekeraar varianten toevoegt of wijzigt, aan de verzekeringnemers die ten behoeve van een in die provincie wonende verzekeringsplichtige een zorgverzekering met hem hebben gesloten.

4. In afwijking van het eerste lid is een zorgverzekeraar niet verplicht een zorgverzekering te sluiten met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige wiens eerdere zorgverzekering hij of de verzekeringnemer binnen een periode van vijf jaar, gelegen onmiddellijk voorafgaande aan het verzoek tot het sluiten van de verzekering heeft opgezegd of ontbonden wegens:

a. opzettelijke misleiding door de verzekeringnemer of de verzekerde, of

b. het niet betalen van de premie, bedoeld in artikel 17, vijfde lid.

5. In afwijking van het tweede lid kan ten behoeve van een in het buitenland wonende verzekeringsplichtige worden gekozen tussen alle varianten van de zorgverzekering die een zorgverzekeraar in Nederland aanbiedt.

6. In afwijking van het derde lid worden degene die ten behoeve van een in het buitenland wonende verzekeringsplichtige een zorgverzekering wenst te sluiten alle modelovereenkomsten die de zorgverzekeraar in Nederland hanteert ter beschikking gesteld, en worden, indien eenmaal een zorgverzekering is gesloten, de verzekeringnemer alle toegevoegde of gewijzigde varianten die

die zorgverzekeraar aanbiedt ter beschikking gesteld.

Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 3 / 1-8-2005 / 2

ARTIKEL 5 T/M 8 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

De plicht tot het sluiten van een zorgverzekering

Artikel 5

(toelichting artikel 5)

1. De zorgverzekering gaat in op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek, bedoeld in artikel 3, eerste lid, en, indien het tweede of vijfde lid van dat artikel van toepassing is, de aanduiding van de variant waar de verzekeringnemer voor kiest heeft ontvangen.

2. Indien de zorgverzekeraar op basis van het in het eerste lid bedoelde verzoek niet vast kan stellen of hij verplicht is voor de te verzekerden persoon een zorgverzekering te sluiten, en hij de persoon die de verzekering wenst te sluiten in verband daarmee uitnodigt de voor deze vaststelling noodzakelijke gegevens te verschaffen, gaat de zorgverzekering, in afwijking van het eerste lid, in op de dag waarop laatstbedoelde persoon aan dit verzoek heeft voldaan.

3. De zorgverzekeraar verstrekt degene die het verzoek, bedoeld in het eerste lid, doet en, indien dit een ander is dan degene ten behoeve van wiens verzekering het verzoek is gedaan, laatstbedoelde persoon onverwijld:

a. een bewijs van het verzoek, bedoeld in het eerste lid, waarop de datum van ontvangst is vermeld;

b. een bewijs van ontvangst van gegevens, bedoeld in het tweede lid, waarop de datum van de ontvangst is vermeld.

4. Indien degene ten behoeve van wie de zorgverzekering wordt gesloten op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek, bedoeld in het eerste lid, ontvangt reeds op grond van een zorgverzekering verzekerd is, en de verzekeringnemer aangeeft de zorgverzekering te willen laten ingaan op een door hem aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in het eerste of tweede lid, gaat de verzekering op die latere dag in.

5. Indien de zorgverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel 7.17.1.1, eerste lid, van boek 7 van het Burgerlijk

Wetboek, terug tot en met de dag waarop die plicht ontstond.

Artikel 6

(toelichting artikel 6)

(algemene toelichting artikel 6 t/m 8)

1. De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop:

a. de verzekeraar t.g.v. wijziging/intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren;

b. de verzekerde t.g.v. wijziging van het werkgebied buiten het werkgebied van de zorgverzekeraar komt te wonen;

c. de verzekerde overlijdt;

d. de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt.

2. De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de eerste dag van de tweede maand volgende op de dag waarop de verzekerde, zonder dat zijn verzekeringsplicht eindigt, t.g.v. verhuizing komt te wonen buiten een provincie waarin zijn zorgverzekeraar de ten behoeve van hem gesloten variant van de zorgverzekering aanbiedt of uitvoert.

3. De zorgverzekeraar stelt de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat een zorgverzekering op grond van het eerste lid, onderdeel a of b eindigt, van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt.

4. De verzekeringnemer stelt de zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde die op grond van het eerste lid, onderdeel c of d, dan wel het tweede lid tot het einde van de zorgverzekering hebben geleid of kunnen leiden.

5. Indien de zorgverzekeraar op grond van de in het vierde lid bedoelde gegevens tot de conclusie komt dat de zorgverzekering zal eindigen of geëindigd is, deelt hij dit, onder vermelding van de

reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mede.

Artikel 7

(toelichting artikel 7)

1. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering voor 1 november van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen.

2. De verzekeringnemer die een ander dan zichzelf heeft verzekerd, kan de zorgverzekering opzeggen indien de verzekerde krachtens een andere zorgverzekering verzekerd wordt.

3. In afwijking van artikel 7.17.1.13, vierde lid, van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek:

a. kan de verzekeringnemer de zorgverzekering opzeggen in de periode gelegen tussen de datum waarop zijn zorgverzekeraar hem het voornemen tot verhoging van de grondslag van de premie heeft meegedeeld en de inwerkingtreding van die verhoging;

b. kan de verzekeringnemer niet opzeggen indien een wijziging in de verzekerde prestaties ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 tot en met 14 gestelde regels.

4. De opzegging, bedoeld in het tweede lid, of in het derde lid, onderdeel a, gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekeringnemer heeft

opgezegd.

5. In afwijking van het vierde lid gaat een opzegging, bedoeld in het tweede lid, in met ingang van de dag waarop de verzekerde krachtens de andere zorgverzekering verzekerd wordt, indien die opzegging voorafgaande aan laatstbedoelde dag door de zorgverzekeraar is ontvangen.

Artikel 8 (toelichting artikel 8)

1. Aan een opzegging of ontbinding van de zorgverzekering wegens het niet betalen van de verschuldigde premie, wordt geen terugwerkende kracht verleend.

2. Een zorgverzekeraar mag de zorgverzekering gedurende de periode, bedoeld in artikel 24, niet opzeggen of ontbinden.

ARTIKEL 11 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

Prestaties

Artikel 11 (toelichting artikel 11)

1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

2. In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen.

3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt. In die algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat bij ministeriële regeling:

a. vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de in het eerste lid bedoelde of in de maatregel nader omschreven prestaties;

b. de inhoud en omvang van de prestaties bestaande uit zorg als bedoeld in artikel 10, onderdelen a, c en d, nader wordt geregeld;

c. nadere regels kunnen worden gesteld inzake de vaststelling of indexering van het deel van de kosten dat voor rekening van de verzekerde komt.

4. Een zorgverzekeraar kan modelovereenkomsten aanbieden waarin, in geringe afwijking van het bepaalde bij of krachtens het eerste en derde lid, bepaalde om ethische of levensbeschouwelijke redenen controversiële prestaties buiten de dekking van de zorgverzekering blijven.

ARTIKEL 12 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

Prestaties op basis van gecontracteerde zorg

Artikel 12 (toelichting artikel 12)

1. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen ter bescherming van het algemeen belang vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder bij hem in dienst is.

2. Bij deze algemene maatregel van bestuur kunnen tevens vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen waarvoor de zorgverzekeraar met iedere instelling die binnen zijn werkgebied is gelegen of waarvan zijn verzekerden naar verwachting regelmatig gebruik zullen maken, op haar verzoek een overeenkomst als bedoeld in het eerste lid sluit.

3. Een instelling als bedoeld in artikel 1, onderdeel l, onder 1°, die voor een in het tweede lid bedoelde vorm van zorg of dienst een overeenkomst met een zorgverzekeraar heeft gesloten, is

verplicht desgevraagd met een andere zorgverzekeraar een gelijke overeenkomst te sluiten.

4. Het tweede en het derde lid gelden niet indien de zorgverzekeraar respectievelijk instelling ernstige bezwaren heeft tegen het sluiten van een overeenkomst met de instelling respectievelijk zorgverzekeraar die om die overeenkomst vraagt.

ARTIKEL 13 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

Prestaties op basis van niet gecontracteerde zorg

Artikel 13 (toelichting artikel 13)

1. Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.

2. De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst op.

3. Indien bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, derde lid, is bepaald dat een deel van de kosten van een bepaalde vorm van zorg of van een bepaalde andere dienst voor rekening van de verzekerde komt, verwerkt de zorgverzekeraar dit in de wijze waarop hij de vergoeding voor de desbetreffende vorm van zorg of dienst berekent.

4. De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk.

ARTIKEL 14 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

Beoordeling recht op verzekerde prestaties, toetsing op zorginhoudelijke criteria

Artikel 14 (toelichting artikel 14)

1. De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.

2. De vraag of een jeugdige als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg wegens een psychiatrische aandoening behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst, wordt met overeenkomstige toepassing van de bij en krachtens artikel 9b, vierde en vijfde lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gestelde regels, beantwoord door een stichting als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg respectievelijk een arts of andere behandelaar van de jeugdige.

3. In de regels, bedoeld in het tweede lid, kunnen voor de in dat lid bedoelde indicatie afzonderlijke regels worden gesteld en kunnen vormen van zorg of andere diensten worden aangewezen

waarvoor het tweede lid niet geldt.

ARTIKEL 16 en 17 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

Hoogte premie

Artikel 16 (toelichting artikel 16)

1. Krachtens de zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd.

2. In afwijking van artikel 7.17.1.1 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek en van het eerste lid is voor een verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt, geen premie verschuldigd.

Artikel 17 (toelichting artikel 17)

1. De zorgverzekeraar stelt voor iedere variant van de zorgverzekering die hij aanbiedt, de grondslag van de premie en de bij die variant behorende premiekorting of premiekortingen vast en neemt deze in de modelovereenkomst op.

2. De grondslag van de premie is gelijk voor varianten die wat betreft de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, of de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van

overige diensten als bedoeld in dat lid, niet van elkaar verschillen.

3. Indien de zorgverzekeraar gebruik maakt van zijn bevoegdheid, bedoeld in artikel 11, vierde lid, is de grondslag van de premie gelijk aan de grondslag die hij heeft of zou hebben vastgesteld voor een modelovereenkomst met volledige dekking.

4. De grondslag van de premie is de premie indien geen premiekorting als bedoeld in artikel 18, vierde lid, of artikel 19 geldt of zou gelden.

5. De verschuldigde premie is gelijk aan de grondslag van de premie behorende bij de variant van de zorgverzekering die de verzekeringnemer gekozen heeft, verminderd met de premiekortingen, bedoeld in de artikelen 18, vierde lid, of 19, indien deze van toepassing zijn.

6. De zorgverzekeraar geeft de wijze waarop de verschuldigde premie van de grondslag van de premie wordt afgeleid in de modelovereenkomst weer, en neemt de wijze waarop de door de verzekeringnemer verschuldigde premie van de grondslag van de premie is afgeleid in de zorgpolis op.

7. Een wijziging in de grondslag van de premie treedt niet eerder in werking dan met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de maand waarin deze aan de

verzekeringnemer is medegedeeld.

ARTIKEL 19 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

Eigen risico

Artikel 19 (toelichting artikel 19)

1. De zorgverzekeraar biedt van iedere zorgverzekering met bepaalde combinatie van te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, een variant zonder eigen risico aan.

2. De zorgverzekeraar kan voor de verzekering van een persoon van achttien jaar of ouder varianten van de zorgverzekering aanbieden met een eigen risico van € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500 per kalenderjaar, waartegenover hij een korting op de grondslag van de premie verleent.

3. De korting mag afhangen van:

a. de omvang van het voor de verzekerde gekozen eigen risico;

b. het aantal kalenderjaren waarvoor een eigen risico voor de verzekerde gegolden heeft.

4. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op welke premiekorting bij welk eigen risico voor welk aantal kalenderjaren geldt.

5. Indien de zorgverzekeraar een of meer van de door hem aangeboden eigen risico's laat vervallen, geeft de zorgverzekeraar de verzekeringnemers die een zorgverzekering met zo'n eigen risico hebben afgesloten, de mogelijkheid om te kiezen tussen voor een zorgverzekering met een lager of zonder eigen risico.

ARTIKEL 22 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

No-claimteruggave

Artikel 22 (toelichting artikel 22)

1. Indien de waarde van de verzekerde prestaties die in een kalenderjaar ten behoeve van een verzekerde zijn verstrekt, lager is dan een bij algemene maatregel van bestuur te bepalen bedrag, heeft de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht op een bedrag, de no-claimteruggave, dat gelijk is aan het verschil tussen het bij de maatregel bepaalde bedrag en eerderbedoelde waarde.

2. Geen recht op een no-claimteruggave hebben verzekerden voor wie geen premie verschuldigd is.

3. Indien de zorgverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar is ingegaan respectievelijk is geëindigd en de verzekeringnemer niet direct voorafgaande aan de ingangsdatum respectievelijk direct volgende op de datum waarop de verzekering eindigde een zorgverzekering met de zorgverzekeraar had gesloten, dan wel indien voor de verzekerde gedurende het kalenderjaar premie verschuldigd is geworden, wordt het in het eerste lid bedoelde, bij algemene maatregel van bestuur te bepalen bedrag vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover de zorgverzekering liep dan wel, indien de verzekerde achttien jaar werd, premie verschuldigd was, en de noemer aan het aantal dagen in dat kalenderjaar.

4. Indien het derde lid van toepassing is, wordt de no-claimteruggave berekend door van het ingevolge dat lid bepaalde bedrag af te trekken de waarde van de verzekerde prestaties, genoten vanaf respectievelijk tot de dag waarop de zorgverzekering inging respectievelijk eindigde, dan wel vanaf de dag waarop de verzekerde premie verschuldigd werd.

5. Bij algemene maatregel van bestuur wordt bepaald:

a. binnen welke termijn en op welke wijze de uitkering wordt betaald;

b. de gevolgen van het bekend worden van gebruik van zorg in een kalenderjaar waarvoor reeds uitbetaling van de uitkering heeft plaatsgevonden;

c. het indexcijfer waarmee het in het eerste lid bedoelde, bij algemene maatregel van bestuur te bepalen bedrag jaarlijks bij ministeriële regeling wordt herzien, alsmede de berekeningswijze en de afronding die bij die herziening worden gehanteerd.

ARTIKEL 23 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

Eigen betalingen

Artikel 23 (toelichting artikel 23)

1. Kosten xxx xxxx of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalenderjaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is aangevangen.

2. Bedragen als bedoeld in artikel 11, derde lid of vierde lid, die voor rekening van de verzekerde komen, of kosten als bedoeld in artikel 13, eerste lid, voor zover zij voor rekening van de

verzekerde blijven, worden bij de berekening van de no-claimteruggave en de beantwoording van de vraag of voor zijn verzekering geldend eigen risico wordt overschreden, buiten aanmerking gelaten.

3. Een zorgverzekeraar brengt kosten van zorg of overige diensten slechts in mindering op een voor een bepaald kalenderjaar geldend eigen risico, voor zover deze het bij algemene maatregel

van bestuur, bedoeld in artikel 22, eerste lid, voor dat kalenderjaar bepaalde bedrag, dan wel het op grond van artikel 22, derde lid, voor dat kalenderjaar berekende bedrag, hebben overschreden.

ARTIKEL 114 t/m 116 ZVW

Hoofdmenu wetsartikelen Zvw

Rechtsbescherming

Artikel 114 (toelichting artikel 114)

1. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat zijn verzekeringnemers en verzekerden geschillen over de uitvoering van de zorgverzekering kunnen voorleggen aan onafhankelijke instantie.

2. De onafhankelijke instantie neemt een geschil slechts in behandeling nadat de verzekeringnemer of de verzekerde de zorgverzekeraar heeft verzocht zijn beslissing te heroverwegen, en deze niet binnen redelijke termijn of niet naar tevredenheid van de verzekeringnemer of verzekerde heeft gereageerd.

3. De onafhankelijke instantie vraagt verplicht advies aan het College zorgverzekeringen indien het geschil betrekking heeft op de zorg of de overige diensten, bedoeld in artikel 11, dan wel de

vergoeding van die.zorg of diensten. De onafhankelijke instantie ontvangt dit advies zo.spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen vier weken na de adviesaanvraag.

Artikel 115 (toelichting artikel 115)

1. In afwijking van artikel 8:7, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht is voor beroepen tegen beschikkingen van het College toezicht, als bedoeld in de artikelen 94, 95, 97, 98, 99 of,

indien de beschikking tot een verzekeraar is gericht, 100, de rechtbank te Rotterdam bevoegd.

Artikel 116 (toelichting artikel 116)

1. In afwijking van artikel 8:7, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht kan een belanghebbende tegen ingevolge deze wet genomen besluiten, niet zijnde besluiten als bedoeld in artikel 8:2 van de Algemene wet bestuursrecht, van Onze Minister, van het College zorgverzekeringen of van het College toezicht beroep instellen bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.

2. Het eerste lid geldt niet:

a. voor een beschikking tot oplegging van een boete als bedoeld in artikel 96;

b. voor een beschikking, inhoudende een aanwijzing als bedoeld in artikel 94, een beschikking tot oplegging van een last onder dwangsom als bedoeld in artikel 95, of een beschikking tot oplegging van een boete als bedoeld in artikel 97, 98, 99 of 100;

c. voor een beschikking, genomen jegens een persoon die behoort tot het personeel van de genoemde colleges.

HOOFDMENU

ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTING ZVW BIJ TOETSINGSKADER MODELOVEREENKOMSTEN

Navigatie

Hoodstuk 2 De plicht tot het sluiten van een zorgverzekering

Toelichting artikel 3 Zvw Toelichting artikel 5 Zvw Toelichting artikel 6 t/m 8 Zvw Toelichting artikel 6 Zvw Toelichting artikel 7 Zvw

Toelichting artikel 8 Zvw

Hoofdstuk 3 Inhoud van de zorgverzekering Toelichting artikel 11 Zvw Toelichting artikel 12 Zvw Toelichting artikel 13 Zvw

Toelichting artikel 14 Zvw Toelichting artikel 16 Zvw Toelichting artikel 17 Zvw Toelichting artikel 19 Zvw Toelichting artikel 22 Zvw Toelichting artikel 23 Zvw

Hoofdstuk 10 Rechtsbescherming

Toelichting artikel 114 Zvw Toelichting artikel 115 Zvw Toelichting artikel 116 Zvw

Bijlagen

Wetsartikelen Zvw bij toetsingkader

TOELICHTING ARTIKEL 3 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

De acceptatieplicht van de zorgverzekeraar

Artikel 3 Zvw

eerste en tweede lid

Artikel 3, eerste lid, regelt, als spiegelbeeld van verzekeringsplicht, de acceptatieplicht van de zorgverzekeraar: desgevraagd dient hij voor alle personen wier behoefte aan zorg overeenkomstig artikel 2 verzekerd dient te worden - dat wil zeggen alle verzekeringsplichtigen - die in zijn werkgebied wonen, een zorgverzekering te sluiten. Selectie op medisch risico of andere verzekerdenkenmerken is niet toegestaan, en ook personen die op het moment dat het verzoek de verzekeraar bereikt reeds zorg nodig hebben, dienen voor de zorgverzekering geaccepteerd te worden. De acceptatieplicht geldt voor alle zorgverzekeraars die werken in de provincie waar de verzekeringsplichtige woont, waardoor de verzekeringnemer een vrije keuze tussen die

zorgverzekeraars krijgt.

Vaak zal een verzekeringsplichtige zichzelf willen verzekeren. Het is echter ook mogelijk dat iemand anders de verzekeringsplichtige verzekert. Voor de situaties waarin dat het geval kan zijn, en de positie die de verzekerde dan binnen de gesloten zorgverzekering inneemt, wordt verwezen naar de toelichting op artikel 2. Omdat derhalve niet altijd de verzekeringsplichtige de verzekeringnemer

is, is in artikel 3, eerste lid geregeld dat 'met of ten behoeve van' in plaats van 'met' iedere verzekeringsplichtige desgevraagd een zorgverzekering wordt gesloten.

Het eerste lid van artikel 3 brengt met zich dat een zorgverzekeraar alle personen die in zijn werkgebied wonen, dient te accepteren. Het werkgebied van zorgverzekeraars is in principe heel

Nederland, maar als een zorgverzekeraar minder dan 850.000 verzekerden heeft, mag hij zijn werkgebied beperken tot één of meer gehele provincies van Nederland (art. 29).

In het buitenland wonende personen die ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid aan de loonbelasting zijn onderworpen (te denken valt onder meer aan grensarbeiders) zijn van rechtswege AWBZ-verzekerd en derhalve verzekeringsplichtig. Gezien het relatief geringe aantal van deze verzekeringsplichtigen, is het mogelijk commercieel onaantrekkelijk hen te verzekeren.

Om te voorkomen dat zij geen zorgverzekeraar kunnen vinden, is in het eerste lid bepaald dat iedere zorgverzekeraar in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen moet accepteren. Deze

personen kunnen derhalve kiezen uit alle zorgverzekeraars.

Zoals reeds in de toelichting op artikel 1, onderdeel d, is aangegeven, kunnen zorgverzekeraars schadeverzekeringen sluiten voor niet verzekeringsplichtige personen. Deze verzekeringen kunnen wat betreft de verzekerde prestaties gelijk zijn aan de zorgverzekering; het is aan de verzekeraar en degene die zo'n verzekering sluit om dat desgewenst af te spreken. Dergelijke overeenkomsten dienen echter buiten de bescherming van de Zvw - en met name buiten het recht op een bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds en de risicoverevening - te blijven. De definitie van 'zorgverzekering' in artikel 1, onderdeel d, zorgt daar voor: een zorgverzekering kan slechts worden gesloten voor een verzekeringsplichtige persoon.

Het is daarom niet nodig in artikel 3 te bepalen dat de zorgverzekeraar geen zorgverzekeringen sluit met andere personen dan personen die zich op grond van de Zvw moeten verzekeren.

Samengevat kunnen zorgverzekeraars geen zorgverzekering sluiten voor:

– niet-verzekeringsplichtigen;

– personen die in een andere provincie van Nederland wonen dat de provincie(s) waarover hun werkgebied zich uitstrekt (dit kan slechts aan de orde zijn voor "kleine" verzekeraars).

Voor de beoordeling van de vragen of de aspirant-verzekerde wel verzekeringsplichtig is en of hij in het werkgebied van de verzekeraar woont - en dus dient te worden geaccepteerd - heeft de zorgverzekeraar bepaalde informatie nodig. Het is niet nodig daarvoor in voorliggende wet regels te stellen, aangezien een en ander reeds afdoende wordt geregeld in afdeling 1 van titel 7.17 BW.

Artikel 7.17.1.4, eerste lid, BW verplicht een (aspirant-)verzekeringnemer vooraf aan de verzekeraar alle hem betreffende feiten mee te delen die van belang zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst. Verzekert hij derden tegen hun behoefte aan geneeskundige zorg, dan dient hij, indien die derden ouder zijn dan vijftien jaar, ook de relevante feiten over die derden aan de verzekeraar te melden, zo kan op grond van het derde lid van dat artikel worden geconcludeerd. Medische gegevens of andere kenmerken van de aspirant-verzekerden zijn voor de acceptatie niet van belang. De verzekeraar mag daar in het kader van de acceptatie, wil hij niet in strijd komen met het privacyrecht, dan ook niet naar te vragen.

Zoals gezegd, is echter wel van belang dat de zorgverzekeraar de gegevens binnenkrijgt op grond waarvan hij kan beoordelen of de aspirant verzekerde verzekeringsplichtig is en in zijn werkgebied woont. Gezien de tweede volzin van het vierde lid, alsmede het zesde lid, van artikel 7.17.1.4 BW doet een zorgverzekeraar er verstandig aan, een vragenlijst op te stellen waarin de daartoe strekkende vragen expliciet worden gesteld, en om aanvulling te vragen indien de aspirant-verzekeringnemer bepaalde vragen niet beantwoordt. Het risico van afsluiten van een verzekering op basis van een onvolledig ingevuld vragenformulier komt namelijk voor rekening van de verzekeraar.

Indien een zorgverzekeraar, òf omdat de (aspirant-)verzekeringnemer onjuiste informatie heeft verschaft òf omdat hij zelf onvoldoende heeft opgelet, een overeenkomst heeft gesloten voor een niet- verzekeringsplichtige of een overeenkomst heeft gesloten voor een verzekeringsplichtige die niet in zijn werkgebied woont, is een geldige verzekeringsovereenkomst ontstaan, zij het geen zorgverzekering. Alle zorgverzekeraars zullen dergelijke overeenkomsten willen beëindigen, aangezien de premie die is overeengekomen veelal te laag zal zijn. Bij het vaststellen van de premie ging de verzekeraar er immers - naar later bleek: ten onrechte - van uit dat hij een bijdrage zou ontvangen uit het Zorgverzekeringsfonds.

Ook de meeste verzekeringnemers zullen van de verzekering af willen. De verzekeringsovereenkomst ontslaat degenen die zij verzekerd hebben immers, nu deze geen zorgverzekering is, niet van de plicht alsnog een zorgverzekering te sluiten. Gevolg zal zijn: dubbele premie (behalve voor kinderen jonger dan achttien jaar), maar geen dubbele uitkering (zie de toelichting op artikel 1, onderdeel d).

De artikelen 7.17.1.5 en 7.17.1.6 BW regelen wie in welke gevallen de verzekeringsovereenkomst mag opzeggen indien de verzekeringnemer niet aan zijn mededelingsplicht voldaan, en wat de gevolgen zijn indien het verzekerd risico zich in de periode gelegen tussen het sluiten van de overeenkomst en de opzegging heeft voorgedaan. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de situatie waarin de verzekeringnemer de zorgverzekeraar met opzet heeft misleid, en andere situaties waarin onjuiste mededelingen zijn gedaan. Indien het aan de zorgverzekeraar te wijten is dat er een verzekering is gesloten die achteraf geen zorgverzekering blijkt te zijn, heeft hij in principe geen opzeggingsrecht. Echter, als gezegd zullen veelal ook de verzekerden belang bij beëindiging hebben, zodat in dit geval veelal met wederzijds goedvinden zal kunnen worden beëindigd. Slechts niet-verzekeringsplichtige personen (en in theorie ook ouders van kinderen jonger dan achttien jaar) kunnen belang hebben bij het voortbestaan van de verzekeringsovereenkomst.

Ook hier bieden de artikelen 7.17.1.5 en 7.17.1.6 BW echter uitkomst.

tweede en derde lid

Met voorliggend wetsvoorstel krijgen de zorgverzekeraars de mogelijkheid om verschillende varianten van de zorgverzekering aan te bieden. Deze varianten kunnen allereerst op het punt van de verzekerde prestaties van elkaar verschillen: de zorgverzekeraar kan zelf per verzekerde vorm van zorg of daarmee verband houdende andere dienst, bepalen of hij deze levert of laat leveren (natura) dan wel of hij de kosten daarvan vergoedt (restitutie), waarbij hij ook mag besluiten op dit onderdeel meerdere varianten aan te bieden (art. 11). Daarnaast kunnen deze varianten verschillen naar het aantal zorgaanbieders waarbij de verzekerde terecht kan. Is sprake van restitutie zonder overeenkomsten tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieders, dan zal een verzekerde een vrije keuze tussen zorgaanbieders hebben. Heeft de zorgaanbieder daarentegen contracten met bepaalde zorgaanbieders gesloten, dan zal de zorgverzekeraar doorgaans eisen dat de verzekerde zijn zorg van die zorgaanbieders betrekt.

De verzekeraar mag de premie zelf vaststellen, en mag deze af laten hangen van de verhouding tussen natura en restitutie of van de mate van keuzevrijheid, van de verzekerde, tussen zorgaanbieders (zo zal de premie indien een verzekerde slechts naar bepaalde gecontracteerde zorgaanbieders mag gaan - de zogenoemde 'preferred provider-polis' - lager kunnen zijn dan indien de verzekerde een vrije keuze tussen alle of tussen alle gecontracteerde zorgaanbieders heeft). Daarnaast mag de verzekeraar besluiten aan deelnemers van collectiviteiten een premiekorting te verstrekken (art. 18) en kan hij besluiten tranches eigen risico, met daartegenoverstaande premiekortingen aan te bieden (artt. 19 tot en met 21). Zo kan hij een zorgverzekering aanbieden waarvan de verzekerde prestaties volledig in natura zijn en de verzekerde bij bepaalde zorgaanbieders terecht kan, zonder eigen risico, alsmede een zelfde naturaverzekering waarbij de verzekerde bij de zelfde zorgaanbieders terecht kan, maar dan met een eigen risico van € 300. Dit zijn twee varianten van de zorgverzekering

Uit het tweede lid van artikel 3 blijkt allereerst, dat de zorgverzekeraar de vrijheid krijgt in de ene provincie een andere set varianten aan te bieden, dan in de andere. Aldus kan een zorgverzekeraar - bijvoorbeeld omdat hij meer dan 850.000 verzekerden heeft - besluiten in bepaalde provincies, bijvoorbeeld daar waar de meeste van zijn verzekerden wonen, zorgaanbieders te contracteren en met een naturastelsel te werken, en in de overige provincies slechts verzekeringen op restitutiebasis aan te bieden, zonder dat verzekerden daarbij naar een gecontracteerde zorgaanbieder toe hoeven

te gaan. Aldus kan de zorgverzekeraar de voor hem meest efficiënte manier van werken kiezen.

Tegenover deze vrijheid voor de zorgverzekeraar, staat de vrijheid van de aspirant- verzekeringnemer, om uit alle varianten te kiezen die alle zorgverzekeraars in de woonprovincie van de verzekeringsplichtige aanbieden. Ook dat volgt uit het tweede lid. Niet alleen is hiervoor gekozen met het oog op de bevordering van de concurrentie tussen verzekeraars, maar ook zouden zorgverzekeraars op risico kunnen selecteren indien zij bepaalde varianten van de zorgverzekering zouden kunnen voorbehouden aan bepaalde groepen verzekeringsplichtigen. Spiegelbeeld van deze keuzevrijheid van de aspirant-verzekeringnemer is, dat de verzekeraar de verzekeringsplichtige voor alle varianten dient te accepteren die hij in diens woonprovincie aanbiedt. (Indien de verzekeringnemer niet dezelfde persoon is als de verzekeringsplichtige, is de woonplaats van deze laatste, als verzekerde en derhalve potentieel op zorg aangewezen persoon voor wie de

verzekeraar mogelijk zorg moet inkopen, bepalend.)

Het tweede lid zal niet het gewenste effect hebben indien de aspirant-verzekeringnemers niet op de hoogte zijn van de varianten waaruit zij kunnen kiezen. Het derde lid van artikel 3 verplicht de zorgverzekeraars daarom hun varianten van de zorgverzekering neer te leggen in modelovereenkomsten, waaruit de aspirant-verzekeringnemer kan kiezen. De verzekeraar dient alle modellen die hij in de woonprovincie van de verzekeringsplichtige aanbiedt, aan de aspirant-verzekeringnemer ter beschikking te stellen. Aldus wordt voorkomen, dat bepaalde voor de aspirant-verzekeringnemer mogelijk interessante modelovereenkomsten, buiten zijn blikveld komen te vallen (bijvoorbeeld omdat de verzekeraar slechts voor andere modelovereenkomsten reclame maakt).

De wijze waarop de modelovereenkomsten beschikbaar worden gesteld, wordt door de verzekeraar bepaald. Een voor de hand liggende vorm is plaatsing van alle modelovereenkomsten op een

website, met toezending via de post aan degenen die daar om vragen.

Overigens betekent het voorgaande niet dat voor iedere variant een aparte modelovereenkomst hoeft te worden ingericht. Voor varianten die op het punt van de verhouding natura/restitutie van elkaar verschillen of die van elkaar verschillen wat betreft de keuzevrijheid van de verzekerde tussen zorgaanbieders (wel/niet beperkt tot gecontracteerde zorg) zal dit, wil een en ander voor de verzekeringnemer voldoende transparant blijven, waarschijnlijk niet vermeden kunnen worden. Het is echter heel goed mogelijk om in een modelovereenkomst die - bijvoorbeeld - regelt dat de intramurale zorg in natura zal worden verleend en de extramurale zorg zal worden vergoed, aan te geven dat de verzekerde niet alleen voor een dergelijk model zonder eigen risico kan kiezen, maar ook kan kiezen voor een eigen risico van € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500.

Aldus kan één modelovereenkomst in wezen zes door de zorgverzekeraar aangeboden varianten bevatten.

Een modelovereenkomst is een model voor een individuele zorgverzekering en dient daarom alle bepalingen te bevatten die op grond van het bij of krachtens deze wet geregelde voor de zorgverzekering moeten gelden en, aangezien de zorgpolis de schriftelijke neerslag van een gesloten zorgverzekering is, in de zorgpolis moeten staan. Anders gezegd: de modelovereenkomst moet

een volledig beeld geven van de rechten en plichten van de verzekeringnemer en verzekerde indien zij voor (een variant binnen) dat model kiezen.

Het na onderhandeling met een individuele aspirant-verzekeringnemer afsluiten van een op de persoon van de verzekerde toegesneden verzekeringsovereenkomst is - zelfs als het resultaat binnen de grenzen van het bij of krachtens de Zvw geregelde zou blijven - niet toegestaan. Hiermee zou immers een voor de overige verzekeringnemers niet kenbare verzekeringsovereenkomst tot stand komen, hetgeen de kans op risicoselectie teveel zou vergroten. Wel kunnen organisaties die de belangen van bepaalde groepen aspirant-verzekerden vertegenwoordigen, de verzekeraar vragen een overeenkomst met bepaalde kenmerken aan te gaan bieden. Doordat deze dan in de vorm van een modelovereenkomst aan alle aspirant-verzekeringnemers in de desbetreffende provincie(s) bekend moet worden gemaakt, zal ook voor andere verzekerden dan de verzekerden wier belangen eerderbedoelde organisatie behartigt, vervolgens voor deze overeenkomst kunnen worden

gekozen.

Ook de personen die reeds bij een zorgverzekeraar verzekerd zijn, dienen te kunnen profiteren van nieuwe of gewijzigde verzekeringsproducten. De tekst van het tweede lid leidt ertoe, dat ook verzekeringnemers die reeds een zorgverzekering met de zorgverzekeraar hebben gesloten, voor een nieuwe variant in het assortiment van de zorgverzekeraar kunnen kiezen. De laatste zinsnede

van het derde lid zorgt ervoor dat zij van nieuwe varianten of wijziging in bestaande varianten op de hoogte worden gesteld.

Vierde lid

Is een zorgverzekering wegens fraude door de verzekeringnemer of de verzekerde dan wel wegens het niet betalen van de premie opgezegd of ontbonden, dan is de zorgverzekeraar waar de zorgverzekering liep, bevoegd een binnen vijf jaar na de opzegging of ontbinding ingediend verzoek tot het sluiten van een nieuwe zorgverzekeringsovereenkomst (volgens welke door die verzekeraar aangeboden variant dan ook), te weigeren. De reden hiervoor is dat in dit soort gevallen de vertrouwensrelatie tussen de zorgverzekeraar en de betrokkene zodanig geschonden kan zijn, dat het niet realistisch is de verzekeraar te verplichten die betrokkene binnen een periode van vijf jaar na de opzegging of de ontbinding opnieuw te accepteren. Overigens geldt het artikellid niet alleen indien de zorgverzekeraar de zorgverzekering wegens fraude of het niet betalen van premie heeft opgezegd, maar ook als de verzekeringnemer dit heeft gedaan.

Aldus wordt voorkomen dat een verzekeringnemer op het moment dat hij vermoedt dat de verzekeraar de verzekering op zal zeggen of zal ontbinden (zie bijvoorbeeld het toekomstige artikel 7.17.1.5, eerste lid, BW), zelf snel opzegt of ontbindt (zie het derde lid van laatstgenoemd BW-artikel en artikel 7.17.1.13, derde lid, BW) om aan de gevolgen van artikel 3, vierde lid, te ontkomen.

De acceptatieplicht van de andere verzekeraars blijft bestaan. Gedurende die periode zal de verzekeringsplichtige derhalve bij een andere verzekeraar verzekerd moeten worden.

Vijfde en zesde lid

Ook voor in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen dient tussen de verschillende varianten van de zorgverzekering van een zorgverzekeraar gekozen te kunnen worden. Zonder nadere bepaling is dat echter niet mogelijk, aangezien het tweede en derde lid slechts gelden voor inwoners van een Nederlandse provincie die behoort tot het werkgebied van de zorgverzekeraar. Het vijfde lid regelt daarom dat voor hen uit alle modelovereenkomsten gekozen kan worden die de zorgverzekeraars aanbieden, terwijl het zesde lid ervoor zorgt dat de (aspirant-) verzekeringnemer deze keuzemogelijkheid ook werkelijk zal kunnen benutten. Opgemerkt wordt dat met het eerste en vijfde lid voor in het buitenland wonende personen een ruimere keuze wordt gecreëerd dan voor in Nederland wonende verzekeringsplichtigen. Dit valt echter niet te vermijden, aangezien andere oplossingen het risico in zich dragen dat de regering aangesproken wordt op (mogelijke) discriminatie van inwoners van andere EU-lidstaten.

Overigens geven de artikelen 19 en 20 van de Europese socialezekerheidsverordening nr. 1408/71 (Vo. 1408/71) de in een andere EU-lidstaat wonende personen soms ook de mogelijkheid te

kiezen voor de prestaties van hun woonland.

Artikel 3 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 5 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Ingangsdatum zorgverzekering

Artikel 5 Zvw

eerste en tweede lid

De zorgverzekering gaat in principe in op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek ontvangt een zorgverzekering te sluiten. Indien de zorgverzekeraar in de woonprovincie van de aspirant- verzekerde meerdere varianten van de zorgverzekering aanbiedt of indien de aspirant-verzekerde in het buitenland woont en de zorgverzekeraar meer dan één variant aanbiedt, zal de aspirant- verzekeringnemer hem ook kenbaar moeten maken welke variant hij kiest.

Vaak zal het verzoek vergezeld gaan van een ingevulde vragenlijst. Zijn de vragen naar het oordeel van de zorgverzekeraar voldoende beantwoord, dan gaat de zorgverzekering in met ingang van de dag waarop het verzoek is ontvangen. Het risico van een trage afhandeling van het verzoek komt aldus bij de zorgverzekeraar te berusten. Voor de verzekerde is dit van belang, omdat tijdig gesloten zorgverzekeringen terugwerken (zie hierna), terwijl te laat afgesloten zorgverzekeringen tot een boete leiden. Xxxx het verzoek niet vergezeld van een ingevulde vragenlijst, of zijn de vragen naar de mening van de zorgverzekeraar zo onvolledig beantwoord, dat hij niet kan vaststellen of de te verzekeren persoon verzekeringsplichtig is of binnen zijn werkgebied woont, dan kan hij de verzekeringnemer om aanvulling vragen. De zorgverzekering gaat dan pas in op het moment waarop de zorgverzekeraar de noodzakelijke aanvullende informatie heeft ontvangen.

De vraag zou kunnen worden gesteld, of de zorgverzekering ook ingaat indien de zorgverzekeraar op basis van de antwoorden op zijn vragen tot de conclusie komt dat betrokkene niet verzekerd kan worden. Dat is niet het geval. Uit artikel 3 volgt in welke gevallen een zorgverzekeraar geen zorgverzekering kan afsluiten. Als geen zorgverzekering kan worden afgesloten, kan deze ook niet op een ingevolge artikel 5 bepaalde datum ingaan.

derde lid

Omdat de datum waarop het verzoek een verzekering te sluiten, respectievelijk de datum waarop (voldoende) nadere gegevens ontvangen zijn, bepalend is voor de datum met ingang waarvan de verzekering ingaat, schrijft het derde lid de zorgverzekeraar voor, de ontvangst van het verzoek respectievelijk van de nadere gegevens onverwijld te bevestigen, onder vermelding van de datum van ontvangst. Een verzekeringnemer die enkele dagen na verzending van zijn verzoek of van de nadere gegevens niets van zijn zorgverzekeraar hoort, doet er verstandig aan bij de zorgverzekeraar te informeren of zijn documenten wel zijn ontvangen.

De ontvangstbevestigingen zeggen niets over de vraag óf de verzekering tot stand komt. Daarvoor zijn het eerste en tweede lid bepalend. Komt de zorgverzekering echter tot stand, dan kan de ontvangstbevestiging dienen als bewijsmiddel voor de datum met ingang waarvan deze tot stand is gekomen. Daarnaast laat artikel 5, derde lid, uiteraard onverlet dat de zorgverzekeraar de informatie op het bewijs vrijwillig uit kan breiden. Zou hij op het bewijs, bedoeld in artikel 5, derde lid, onderdeel a, bijvoorbeeld vermelden dat hij weliswaar een verzoek heeft ontvangen, maar dat hij de aspirant-verzekeringnemer om nadere informatie heeft gevraagd, dan kan de aspirant-verzekeringnemer daaruit afleiden dat de verzekering nog niet tot stand is gekomen.

vierde lid

Het vierde lid ziet op de situatie waarin een verzekeringnemer aansluitend op het einde van een oude zorgverzekering, een nieuwe zorgverzekering wenst te sluiten. Het verzoek hiertoe zal hij veelal doen op een moment waarop de oude zorgverzekering nog niet is afgelopen (hij dient de zorgverzekeringen immers, indien hij een boete wegens te laat verzekeren wenst te voorkomen, op elkaar aan te laten sluiten). Om een periode van dubbele verzekering (en derhalve dubbele premiebetaling) te voorkomen, geeft het vierde lid hem de mogelijkheid de verzekering in te laten gaan op een

door hem te bepalen latere datum dan de datum waarop hij de zorgverzekeraar verzoekt een zorgverzekering te sluiten.

vijfde lid

Het vijfde lid bepaalt dat zorgverzekeringen afgesloten binnen vier maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht, terugwerken tot en met de dag waarop die verzekeringsplicht ontstond. Dit heeft twee gevolgen: ten eerste is de verzekeringnemer tot en met laatstbedoelde dag premie verschuldigd, en ten tweede is hij tot en met die dag verzekerd. Heeft een verzekerde in de periode waarover de zorgverzekering terugwerkt derhalve zorg of overige diensten genoten die tot het krachtens de zorgverzekering te verzekeren pakket behoren, dan bestaat jegens zijn zorgverzekeraar recht op vergoeding van die kosten.

Het sociale karakter van de zorgverzekering brengt met zich, dat dit zelfs geldt indien een verzekeringnemer op het moment waarop hij een zorgverzekeraar verzoekt een zorgverzekering te sluiten, reeds weet dat over de periode waarover de verzekering moet terugwerken te vergoeden zorgkosten zijn gemaakt. Dit is bijvoorbeeld voor ouders met kinderen die al bij de geboorte op zorg zijn aangewezen, van belang. In juridische zin werpt deze terugwerkende kracht echter wel de vraag op, of, indien op het moment van het sluiten van de verzekering reeds duidelijk is dat met terugwerkende kracht recht op een verzekerde prestatie bestaat, er over die periode nog wel sprake is van een verzekeringsovereenkomst. Het voor een verzekeringsovereenkomst kenmerkende element van onzekerheid ontbreekt over die periode immers in ieder geval voor zover het die prestatie betreft.

Verzekeringsplichtigen die later dan vier maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht verzekerd worden, of die een nieuwe zorgverzekering niet laten aansluiten op een oude, krijgen op grond van artikel 95 een boete over de periode gelegen tussen het ontstaan van de verzekeringsplicht respectievelijk het einde van de eerdere zorgverzekering en de datum waarop hun (nieuwe) zorgverzekering ingaat. Hun zorgverzekering werkt niet terug, zodat zij over eerderbedoelde periode niet - althans, niet op grond van een zorgverzekering - verzekerd zijn geweest.

Artikel 5 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 6 T/M 8 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Artikel 6 t/m 8 Zvw

De artikelen 6 tot en met 8 bevatten regels over het eindigen van de zorgverzekering. Omdat de zorgverzekering een bijzondere vorm van schadeverzekering is en slechts in bij of krachtens de Zvw omschreven gevallen gesloten kan worden, is het noodzakelijk om ook bij of krachtens de Zvw te omschrijven wanneer deze verzekeringen (in ieder geval) eindigen. Artikel 6 voorziet hier in. Artikel 7 bepaalt in welke gevallen de verzekerde (in ieder geval) de mogelijkheid heeft om de zorgverzekering op te zeggen. (Naast deze mogelijkheden kennen ook het BW en de Wtv 1993 nog opzeggingsmogelijkheden, zie daarover de toelichting op artikel 6). Artikel 8 leidt ertoe dat een zorgverzekeraar bij het uitblijven van premiebetaling de zorgverzekering slechts voor de toekomst mag ontbinden.

De artikelen 6 tot en met 8 sluiten niet uit, dat de zorgverzekeraar en de verzekeringnemer in hun zorgverzekering nog andere opzeggings- of ontbindingsmogelijkheden opnemen.

Op dergelijke andere opzeggings- of ontbindingsmogelijkheden zijn dan wel de artikelen 7.17.1.10, 7.17.1.12a en 7.17.1.13, eerste, derde, vierde en vijfde lid BW van toepassing. Deze artikelen bepalen, kort gezegd, dat:

– het niet betalen van de vervolgpremie pas kan leiden tot beëindiging of schorsing van de verzekeringsovereenkomst of de dekking, indien de verzekeringnemer na de premievervaldag tot betaling is aangemaand (onder vermelding van de gevolgen van het verder uitblijven van de betaling), en desondanks niet binnen veertien dagen na die aanmaning heeft betaald (art. 7.17.1.10).

– bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid wordt verminderd (art. 7.17.1.12a).

– bij opzegging tegen het einde van een verzekeringsperiode teneinde verlenging van de overeenkomst te verhinderen, een opzegtermijn van twee maanden in acht wordt genomen (art. 7.17.1.13, eerste lid). Dit artikel heeft slechts gevolg voor het geval de zorgverzekeraar zich deze opzeggingsmogelijkheid zou voorbehouden, nu de opzegging, tegen het einde van een kalenderjaar voor de verzekeringnemer wordt geregeld in artikel 7, eerste lid, van voorliggend wetsvoorstel.

– indien de zorgverzekeraar een tussentijdse opzeggingsmogelijkheid heeft bedongen, de verzekeringnemer een gelijke bevoegdheid toekomt. Daarbij wordt, tenzij de verzekeringnemer heeft gehandeld met het opzet tot misleiding, een termijn van twee maanden in acht genomen (art. 7.17.1.13, derde lid).

– indien de zorgverzekeraar de voorwaarden van de zorgverzekering ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde wijzigt, de verzekeringnemer gerechtigd is de overeenkomst op te zeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld (art. 7.17.1.13, vierde lid). Artikel 7, derde lid, van voorliggend wetsvoorstel, regelt echter enkele afwijkingen op dit artikellid.

– een verzekeraar een persoonsverzekering - en de uit de Zvw voortvloeiende verzekering is zo'n verzekering! - niet kan beëindigen of wijzigen op grond van verzwaring van gezondheidsrisico van de verzekerde (7.17.1.13, vijfde lid).

Artikel 7.17.1.13, tweede lid, BW kan, gezien artikel 7, eerste lid, Zvw, op de zorgverzekering niet van toepassing zijn. Van de artikelen 7.17.1.12a en 7.17.1.13 BW mag niet ten nadele van de verzekeringnemer of verzekerde worden afgeweken, zo volgt uit artikel 7.17.1.16 BW.

Het voorgaande betekent onder andere, dat de zorgverzekeraar die zijn verzekerden een goed overzicht van hun opzeggingsmogelijkheden wil geven, ook de inhoud van artikel 7.17.1.13, vierde lid, BW, in de modelovereenkomst, in de zorgverzekering en derhalve in de zorgpolis zal opnemen (voorzover daar althans niet in artikel 7, derde lid, van wordt afgeweken; waar dit laatste het geval is, zal in de zorgpolis, op straffe van verlies van het karakter van zorgverzekering, de inhoud van laatstgenoemd artikellid moeten worden weergegeven).

Wat betreft de wijze van opzeggen of ontbinden van de overeenkomst: gaat het initiatief uit van de zorgverzekeraar, dan dient dit schriftelijk te gebeuren. Dat volgt uit artikel 7.17.1.9, eerste volzin, BW. De wijze waarop de verzekeringnemer kan opzeggen of ontbinden, wordt in de Zvw niet geregeld. Het staat de zorgverzekeraar derhalve vrij hier desgewenst zelf iets over in de modelovereenkomst en daarmee ook in de zorgverzekering en in de zorgpolis op te nemen.

TOELICHTING ARTIKEL 6 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Einde van rechtswege van de zorgverzekering

Artikel 6 Zvw

eerste en tweede lid

In artikel 6, eerste en tweede lid, worden de gevallen geregeld waarin de zorgverzekering van rechtswege eindigt. De eerste twee onderdelen van het eerste lid betreffen het eindigen ten gevolge van wijzigingen in de sfeer van de zorgverzekeraar; de laatste twee leden van het eerste lid alsmede het tweede lid het eindigen ten gevolge van wijzigingen in de sfeer van de verzekerde.

Onderdeel a bepaalt dat de zorgverzekering van rechtswege eindigt indien een vergunning tot het uitoefenen van het schadeverzekeringsbedrijf wordt ingetrokken of zodanig wordt gewijzigd, dat de verzekeraar geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren. De zorgverzekering is immers een bijzondere vorm van een schadeverzekering, en de richtlijnen schadeverzekeringen (zoals voor in Nederland zetelende verzekeraars geïmplementeerd in artikel 24, eerste lid, Wtv 1993) brengt met zich dat het directe verzekeringsbedrijf zonder een vergunning voor de branches waarin de verzekeraar werkzaam wil zijn, niet mag worden uitgeoefend.

Overigens zullen zorgverzekeraars wier vergunning wordt ingetrokken of zodanig wordt gewijzigd, dat zij geen zorgverzekeringen meer mogen aanbieden in de praktijk veelal hun rechten en plichten uit de zorgverzekering, met inachtname van hetgeen daarover bij of krachtens hoofdstuk V van de Wtv 1993 is bepaald, voordien aan een andere zorgverzekeraar overdragen. In dat geval eindigt de zorgverzekering niet, maar loopt hij bij de zorgverzekeraar waaraan is overgedragen verder, tenzij de verzekeringnemer gebruik heeft gemaakt van zijn in artikel 123 Wtv 1993 geregelde opzeggingsmogelijkheid.

In artikel 29 is geregeld dat een zorgverzekeraar die minder dan 850.000 verzekerden heeft, zijn werkterrein kan beperken tot één of meer gehele provincies van Nederland. Zo'n zorgverzekeraar kan besluiten zijn werkterrein te verplaatsen of te verkleinen. Daarnaast in het mogelijk dat een zorgverzekeraar die gezien zijn grootte in eerste instantie landelijk moest werken, besluit op provinciaal niveau te gaan werken nadat zijn verzekerdenaantal beneden de 850.000 is gedaald. In beide gevallen kan het gebeuren, dat verzekerden buiten het werkgebied van de verzekeraar komen te wonen. Zorgverzekeringen gesloten voor verzekerden die in de provincie(s) wonen waar de verzekeraar besluit niet meer te werken, zullen van rechtswege komen te vervallen met ingang van de dag volgende op de dag waarop het werkterrein wordt gewijzigd (onderdeel b).

Uiteraard eindigt de zorgverzekering de dag na de dag waarop de verzekerde overlijdt (onderdeel c). Door het overlijden komt immers de verzekerde persoon aan de zorgverzekering te ontbreken. Premies betaald voor periodes na het eindigen van de verzekering dient de zorgverzekeraar als onverschuldigd betaald terug te storten, met dien verstande dat hij op grond van artikel 7.17.1.12, eerste lid, BW, een billijk bedrag voor administratiekosten mag aftrekken.

Overigens eindigt de zorgverzekering niet van rechtswege indien de verzekeringnemer een ander is dan de verzekerde en niet de verzekerde, maar de verzekeringnemer overlijdt. Indien een gezin door één van de ouders is verzekerd, zou dat namelijk het ongewenste gevolg hebben, dat de verzekering van de partner en kinderen zou eindigen zodra de ouder die verzekeringnemer was, zou overlijden. De positie van de verzekeringnemer zal in dit geval doorgaans overgaan op de partner. Dit laat onverlet dat verzekeringnemer en verzekeraar wel zelf kunnen afspreken dat de verzekeringsovereenkomst bij overlijden van de verzekeringnemer eindigt.

Onderdeel d, ten slotte, bepaalt dat de zorgverzekering eindigt met ingang van de dag waarop de verzekerde niet meer verzekeringsplichtig is. Dit is bijvoorbeeld het geval indien hij buiten Nederland gaat wonen, zonder alhier in dienstbetrekking te blijven werken.

tweede lid

Ook indien een verzekerde, zonder dat zijn verzekeringsplicht eindigt, gaat wonen in een provincie waar zijn zorgverzekeraar de voor die verzekerde gesloten variant van de zorgverzekering niet aanbiedt of uitvoert, eindigt die zorgverzekering van rechtswege, zo bepaalt het tweede lid. Dit lid kan in twee soorten gevallen van toepassing zijn. Allereerst is het mogelijk dat de verzekerde verhuist naar een provincie waarin zijn verzekeraar in het geheel niet werkzaam is. In artikel 29 is immers neergelegd dat een zorgverzekeraar met minder dan 850.000 verzekerden zijn werkgebied mag beperken tot één of meerdere provincies. Indien een bij zo'n zorgverzekeraar verzekerde verhuist naar een provincie waar zijn verzekeraar niet werkt, zal hij zich bij een andere zorgverzekeraar moeten (laten) verzekeren.

Daarnaast is het mogelijk dat een verzekerde verhuist naar een provincie waarin zijn zorgverzekeraar wél werkt, maar niet de verzekeringsvariant aanbiedt of uitvoert die voor de verzekerde gesloten is. In dat geval kan met dezelfde zorgverzekeraar een nieuwe zorgverzekering - naar een variant die hij wél in de nieuwe woonprovincie van de verzekerde aanbiedt - worden gesloten, maar

natuurlijk kan ook besloten worden naar een andere zorgverzekeraar over te stappen.

Het gaat te ver om te bepalen dat in de hier genoemde gevallen de zorgverzekering eindigt met ingang van de dag volgende op de dag van verhuizing. Soms wordt er plotseling verhuisd, en dan dient de verzekeringnemer daarna enige tijd te worden gegund om een nieuwe zorgverzekeraar te zoeken. Met het oog daarop bepaalt het tweede lid, dat de zorgverzekering bij verhuizing eindigt met ingang van de eerste dag van de tweede maand, volgende op de dag van verhuizing. Dit staat er overigens niet aan in de weg, dat de verzekeraar in zijn polis de mogelijkheid voor de verzekeringnemer opneemt om eerder op te zeggen, bijvoorbeeld met ingang van de dag van verhuizing.

Omdat verzekeraar al zijn verzekeringsvarianten aan in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen dient aan te bieden (art. 3, eerste en vijfde lid), eindigt de zorgverzekering niet van rechtswege indien de verzekerde naar het buitenland verhuist, mits hij verzekeringsplichtig blijft.

derde lid

Het is van belang dat de verzekeringnemer tijdig op de hoogte wordt gesteld van het naderende einde van de zorgverzekering op grond van de in onderdeel a of b genoemde redenen. Voor de verzekerde zal immers aansluitend een nieuwe zorgverzekering met een andere zorgverzekeraar moeten worden afgesloten. Met het oog hierop legt het tweede lid de zorgverzekeraar de plicht op de verzekeringnemer van het einde van de zorgverzekering op de hoogte te stellen, en wel uiterlijk twee maanden voor dat einde. Gezien het belang van de zorgverzekering dient de zorgverzekeraar iedere verzekeringnemer persoonlijk op de hoogte te stellen. De zorgverzekeraar kan dus niet volstaan met een algemene mededeling in dagbladen, tijdschriften of op een website.

Het niet nakomen van de in het derde lid geregelde verplichting, maakt de zorgverzekeraar (onderdeel b) dan wel de overblijvende verzekeraar of een eventuele rechtsopvolger (onderdeel a) jegens de verzekeringnemer of de verzekerde schadeplichtig wegens het niet nakomen van een (door de wet voorgeschreven) contractuele verplichting (art. 6:74 BW; de inhoud van art. 6, tweede lid, dient immers in de zorgverzekeringsovereenkomst te zijn verwerkt). Indien derhalve de zorgverzekering van rechtswege is geëindigd zonder dat de verzekeringnemer daarvan tijdig op de hoogte is gesteld, en de verzekerde daarna zorg nodig heeft gehad, kunnen de kosten daarvan op de zorgverzekeraar of diens rechtsopvolger worden verhaald. Slechts indien de zorgverzekeraar failliet is gegaan, is dit niet mogelijk. Faillissement zal echter, gezien de uit de Wtv 1993 voortvloeiende solvabiliteitseisen en het toezicht van de PVK, nauwelijks voorkomen.

vierde lid

De in het eerste lid, onderdelen c en d, en in het tweede lid genoemde gronden voor het einde van de zorgverzekering liggen in de sfeer van de verzekerde. Omdat de verzekeringnemer de wederpartij is van de zorgverzekeraar, dient deze dergelijke wijzigingen tijdig aan de zorgverzekeraar mede te delen. (Heeft een werkgever zijn werknemers verzekerd, dan zal hij derhalve van die werknemers dienen te verlangen, dat zij een verhuizing aan hem opgeven.) Hij dient dit zowel uit eigen initiatief te doen, als op basis van een verzoek daartoe van zijn zorgverzekeraar.

Overigens zal de mededelingsplicht van de verzekeringnemer ter zake van het overlijden van de verzekerde natuurlijk alleen dan vervuld kunnen worden, indien de verzekeringnemer een ander dan de verzekerde was. Was de verzekeringnemer tevens de - overleden - verzekerde, dan zullen de nabestaanden de melding doen. Omdat zij geen belang bij voortzetting van de verzekering hebben zodat zij altijd wel snel zullen melden, is afgezien van het regelen van een afzonderlijke mededelingsplicht voor nabestaanden.

Het niet voldoen aan de in het derde lid geregelde verplichting, maakt de verzekeringnemer schadeplichtig. Overigens is het uiteraard wel wenselijk dat de zorgverzekeraar in de zorgpolis een indicatie geeft van de feiten en omstandigheden die tot het van rechtswege eindigen van de verzekering kunnen leiden en dus gemeld moeten worden.

vijfde lid

Soms zal de verzekeringnemer, gezien de inhoud van de gegevens die hij op grond van het vierde lid doorgeeft (bijvoorbeeld het overlijden van de verzekerde, of een verhuizing), wel weten dat de zorgverzekering geëindigd is of zal eindigen. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Een verzekeringnemer kan een verhuizing doorgeven zonder dat hij weet of hij hiermee buiten het werkgebied van zijn zorgverzekeraar komt te wonen. En het is, gezien de complexiteit van de uit internationale regelgeving voortvloeiende regels, heel goed mogelijk dat een verzekeringnemer wijziging in zijn omstandigheden doorgeeft zonder dat hij weet of dat tot het eindigen van de verzekeringsplicht leidt. Daarom dient de zorgverzekeraar zodra hij een mededeling als bedoeld in het vierde lid binnenkrijgt, na te gaan of dit tot het van rechtswege eindigen van de zorgverzekering leidt. Zo ja, dan meldt de zorgverzekeraar dit onverwijld aan de verzekeringnemer, onder vermelding van de

reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt.

Artikel 6 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 7 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Wettelijke opzeggingsmogelijkheid van de verzekeringnemer

Artikel 7 Zvw

eerste lid

Het wetsvoorstel laat in het midden of de zorgverzekering een overeenkomst voor bepaalde of onbepaalde tijd is. (De huidige particuliere ziektekostenverzekeraars sluiten overeenkomsten voor bepaalde tijd, die steeds stilzwijgend met een jaar worden verlengd.) Of de zorgverzekering nu een overeenkomst voor onbepaalde tijd is of voor bepaalde tijd, steeds heeft de verzekerde het recht tegen het eind van ieder kalenderjaar op te zeggen. Artikel 7, eerste lid, lijkt hetzelfde te regelen als artikel 7.17.1.13, eerste lid, BW, maar dat is niet zo. Artikel 7.17.1.13, eerste lid, BW regelt wat geldt indien de mogelijkheid tot opzegging tegen het einde van een verzekeringsperiode is overeengekomen, teneinde (automatische) verlenging te verhinderen. Artikel 7, eerste lid, gaat verder: het regelt dat de verzekeringnemer het recht heeft om tegen het einde van zo'n periode op te zeggen, waarbij de periode op een kalenderjaar wordt bepaald.

De mogelijkheid om tegen het eind van ieder kalenderjaar op te zeggen in combinatie met de in artikel 3 geregelde acceptatieplicht, zal er overigens in de praktijk toe leiden dat zorgverzekeraars die meerdere varianten van de zorgverzekering aanbieden, hun verzekeringnemers de mogelijkheid geven de zorgverzekering met ingang van het begin van ieder kalenderjaar in een andere variant om te zetten. Aldus zal een formele opzegging met vervolgens een nieuwe acceptatie (maar dan voor een andere variant) bij dezelfde zorgverzekeraar voorkomen kunnen worden.

tweede, vierde en vijfde lid

Zoals in de toelichting op artikel 2 is aangegeven, kan het voorkomen dat een verzekeringsplichtige die met zijn medeweten door een ander verzekerd is, later voor zichzelf een verzekering wenst af te sluiten (dan wel zich door een ander dan de bestaande verzekeringnemer wenst te laten verzekeren). Te denken valt aan gevallen van echtscheiding, het uit huis gaan van kinderen of, indien een werkgever zijn werknemers heeft verzekerd, het eindigen van de dienstbetrekking.

De verzekeringsplichtige kan er altijd voor kiezen, zelf een zorgverzekering te (laten) afsluiten. Indien zijn oorspronkelijke verzekering doorloopt, zal hij vervolgens tweemaal verzekerd zijn. Deze wet verbiedt dubbele verzekering van dezelfde verzekerde niet. Verzekert de verzekeringsplichtige zich opnieuw of laat hij dat doen, dan verschaft dit zijn oorspronkelijke verzekeringnemer echter wel een opzeggingsbevoegdheid, zo bepaalt artikel 7, tweede lid. Voor die oorspronkelijke verzekeringnemer is dit van belang, omdat hij anders de premie moet blijven doorbetalen terwijl in de praktijk waarschijnlijk zelden aanspraak op de door hem gesloten zorgverzekering zal worden gedaan. De verzekerde zal immers de neiging hebben de nieuwe zorgverzekeraar aan te spreken. En voor de zorgverzekeraars is dit van belang, omdat zij anders de kosten (art. 7.17.2.24a, derde lid, BW) en de voor de verzekerde geldende vereveningsbijdrage zullen moeten delen.

Constateert het CVZ dat een verzekerde meerdere malen verzekerd is, dan zal het de betrokken verzekeraars daarvan op de hoogte brengen (art. 35, vierde lid). Deze kunnen vervolgens de oorspronkelijke verzekeringnemer op de hoogte brengen van het feit, dat zijn verzekerde inmiddels nogmaals verzekerd is, en hem wijzen op zijn opzeggingsmogelijkheid.

Artikel 7, tweede lid, geeft de oorspronkelijke verzekeringnemer de mogelijkheid de zorgverzekering op te zeggen indien de verzekerde een andere zorgverzekering heeft. In de praktijk zal een verzekeringnemer echter bij het opzeggen veelal niet afhankelijk willen zijn van het moment waarop zijn verzekerde zich opnieuw verzekert of laat verzekeren. Heeft de ene partner de andere verzekerd en komt het tot een echtscheiding, dan zal de verzekeringnemer waarschijnlijk niet willen doorbetalen totdat zijn ex-partner opnieuw verzekerd is. En een werkgever zal niet willen doorbetalen totdat zijn ex-werknemer opnieuw verzekerd is. Bij een kind dat uit huis gaat, zal de situatie echter weer anders liggen en is de ouder-verzekeringnemer mogelijk bereid in ieder geval door te betalen tot het eind van het kalenderjaar.

Het is niet mogelijk om bij wet alle gevallen te regelen waarin de verzekeringnemer die een ander heeft verzekerd mag opzeggen, indien in zijn relatie tot de verzekerde wijzigingen optreden of deze relatie geheel vervalt. Het is derhalve aan de verzekeraar om hier desgewenst clausules voor op te stellen. Artikel 7, tweede lid, regelt slechts dat de oorspronkelijke verzekeringnemer het contract in ieder geval kan opzeggen indien de verzekerde een nieuwe zorgverzekering krijgt. De dag met ingang waarvan kan worden opgezegd is de dag waarop de nieuwe zorgverzekering ingaat, indien de opzegging voor die ingangsdatum bij de zorgverzekeraar binnen is (vijfde lid). In andere gevallen (bijvoorbeeld indien de verzekeringnemer pas van de tweede verzekering op de hoogte komt nadat deze reeds gesloten is) is de dag waarop de eerste verzekering eindigt gelijk aan de eerste dag van de tweede maand volgende op de opzegging (vierde lid). Daarnaast kan de verzekeringnemer

uiteraard, tegen de daar genoemde data, gebruik maken van de andere wettelijke opzegmogelijkheden.

derde en vierde lid

Artikel 7.17.1.13, vierde lid, BW bepaalt: 'Indien de verzekeraar de voorwaarden van de overeenkomst ten nadele van de verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde wijzigt, is de verzekeringnemer gerechtigd de overeenkomst op te zeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld.' Van dit lid kan niet ten nadele van de verzekeringnemer of verzekerde worden afgeweken (art. 7.17.1.16, derde lid BW). Dit artikel is, met twee in artikel 7, derde lid, opgenomen afwijkingen, ook van toepassing op de zorgverzekering. De eerste afwijking betreft het regelen van een andere opzegtermijn, voor het geval de grondslag van de premie - en daarmee ook onmiddellijk de werkelijk te betalen premie; zie artikel 17 - wordt verhoogd. Artikel 7.17.1.13, vierde lid, BW sluit niet uit dat een wijziging ten nadele van de verzekeringnemer - waaronder een premieverhoging valt - uiterlijk op de datum waarop deze ingaat aan de verzekeringnemer wordt medegedeeld. In dat geval kan de verzekerde nog gedurende een maand daarna opzeggen.

De regering acht zowel de mogelijkheid van een zo late mededeling, als een zo korte opzegtermijn ongewenst. In artikel 17, zevende lid, staat dat wijzigingen in de grondslag van de premie niet eerder in werking treden dan met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de maand waarin deze aan de verzekeringnemers is medegedeeld. Dat artikel verplicht de zorgverzekeraar dus al om premieverhogingen ruim van te voren bekend te maken. In aansluiting hierop is in artikel 7, derde lid, onderdeel a, juncto het vierde lid, geregeld dat de verzekeringnemer in de periode tussen de mededeling en de inwerkingtreding van de verhoging kan opzeggen, en wel met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekerde opzegt.

De tweede afwijking van artikel 7.17.1.13, vierde lid, BW betreft beperkingen in het verzekerde pakket. Indien deze louter het gevolg zijn van overheidsingrijpen, heeft de verzekerde geen

opzeggingsrecht. Een dergelijk recht zou ook niet zoveel zin hebben, daar alle zorgverzekeraars naar aanleiding van dergelijke regelgeving hun pakket zullen moeten beperken.

Artikel 7 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 8 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Beperking ontbindings- en opzeggingsmogelijkheden zorgverzekeraars

Artikel 8 Zvw

eerste lid

De belangrijkste verplichting die voor de verzekeringnemer uit de zorgverzekering voortvloeit, is het tijdig betalen van de premie. Als een verzekeringnemer een vervolgpremie niet heeft voldaan, kan de zorgverzekeraar, indien hij zich deze mogelijkheid in de zorgverzekering heeft voorbehouden, zijn plichten uit de overeenkomst (het leveren van de verzekerde prestatie indien het verzekerde risico zich voordoet) opschorten of de overeenkomst opzeggen of ontbinden.

Ontbinding heeft geen terugwerkende kracht (art. 6:259 BW), maar partijen dienen de over en weer ontvangen prestaties wel ongedaan te maken (art. 6:271 BW). Het spreekt voor zich, dat deze ongedaanmakingsplicht bij het ontbinden van zorgverzekeringen ongewenst is: zij zou betekenen dat verzekerde de waarde van de hem verleende zorg aan de zorgverzekeraar zou moeten terugbetalen, en dat de zorgverzekeraar de premies - voor zover in het verleden wél betaald - zou moeten restitueren.

Hoewel beargumenteerd zou kunnen worden dat in dit geval artikel 6:265 BW reeds met zich brengt dat slechts gedeeltelijke ontbinding (namelijk slechts voor de toekomst) gerechtvaardigd is, wordt, gezien het grote belang ervan voor de verzekeringnemer en de verzekerde, in artikel 8 toch met zoveel woorden geregeld dat wegens het niet betalen van premies de zorgverzekering slechts voor de toekomst kan worden ontbonden. Dit betekent derhalve dat de overeenkomst om eerdergenoemde reden slechts gedeeltelijk kan worden ontbonden, dat de verzekeringnemer gehouden blijft de achterstallige premies over de periode dat de zorgverzekering nog bestond alsnog te voldoen, en dat de zorgverzekeraar zorgkosten over die periode - behalve eventueel over de in de volgende alinea bedoelde periode - alsnog zal moeten vergoeden.

Artikel 7.17.1.10, eerste lid, BW regelt onder welke voorwaarden en op welke termijn opgezegd, ontbonden of opgeschort kan worden: 'Het niet nakomen van de verplichting tot betaling van de vervolgpremie kan eerst leiden tot beëindiging of schorsing van de verzekeringsovereenkomst of de dekking, nadat de schuldenaar na de vervaldag onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning.' Derhalve kan de zorgverzekering op zijn vroegst veertien dagen na een aanmaning door middel van opzegging of ontbinding worden beëindigd. Dat sluit echter niet uit, dat de opzegging of ontbinding terugwerkende kracht wordt gegeven tot en met de dag waarop de meest recente niet-betaalde premie betaald had moeten worden.

Op grond van artikel 8 wordt echter ook het opzeggen of ontbinden met terugwerkende kracht over deze relatief korte periode verboden. De reden daarvan is niet zozeer, dat het alsnog teruggeven van (de waarde van) gedurende deze periode genoten zorg onwenselijk wordt geacht. Over deze periode is immers in ieder geval geen premie is betaald, en voorts zou de verzekerde bij de aanmaning, bedoeld in artikel 7.17.1.10 BW, ervoor kunnen worden gewaarschuwd dat de verzekering bij het niet alsnog voldoen van de premie met terugwerkende kracht beëindigd wordt. De reden om terugwerkende kracht te verbieden is echter, dat in dat geval voor de verzekerde niet aansluitend een nieuwe verzekering zou kunnen worden gesloten. Derhalve zou de verzekerde (of de persoon, bedoeld in artikel 2, derde lid) bij de volgende zorgverzekeraar altijd met een boete wegens te laat verzekeren (art. 95) worden geconfronteerd.

Is opzegging of ontbinding met terugwerkende kracht verboden, opschorten van de dekking is dat niet. Een verzekeraar kan derhalve in zijn aanmaning melden dat hij de zorgverzekeraar zal opzeggen of ontbinden indien niet binnen veertien dagen alsnog alle openstaande premies zijn voldaan, en dat hij de dekking van de verzekering voor dat geval met terugwerkende kracht tot en met de meest recente premievervaldag opschort. (Opschorten tot een eerdere premievervaldag - bijvoorbeeld omdat de verzekerde al een half jaar zijn premies niet heeft voldaan - is gezien artikel

7.17.1.10 BW echter niet mogelijk. Van de verzekeraar wordt een actieve opstelling verwacht. Hij mag derhalve niet maandenlang wachten met het verzenden van een aanmaning, om vervolgens, indien de openstaande premies niet alsnog binnen veertien dagen na de uiteindelijk verzonden aanmaning worden voldaan, met terugwerkende kracht over al die maanden de dekking op te schorten.)

Overigens zal de zorgverzekeraar in zijn modelovereenkomst moeten opnemen wat hij bij het niet tijdig betalen van premies met ingang van wanneer zal doen.

tweede lid

Voor een toelichting op het tweede lid wordt verwezen naar de toelichting op artikel 24.

Artikel 8 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 11 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

De te verzekeren prestaties

Artikel 11 Zvw

Bij en krachtens artikel 11, wordt geregeld in welke prestaties de zorgverzekering dient te voorzien (de te verzekeren prestaties, na opname ervan in de zorgpolis zijn dit tevens de 'verzekerde' prestaties). Artikel 11 is daarmee één van de kernbepalingen van de Zvw: het regelt de zorgplicht van de zorgverzekeraar, zoals deze in de verzekerde prestaties tot uitdrukking dient te komen.

Gezien het grote belang van deze wijzigingen, is een veelomvattende toelichting op artikel 11 geboden.

de te verstrekken of te vergoeden zorg: algemeen

De hoofdregel voor het te verzekeren pakket staat in artikel 11, eerste lid. Doet het verzekerd risico zich bij de verzekerde voor en heeft deze derhalve behoefte aan een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst, dan dient hem deze zorg of deze dienst door of namens de zorgverzekeraar geleverd te worden (natura), dan wel heeft de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht op vergoeding - restitutie - van de rekening voor de genoten zorg of dienst alsmede, desgevraagd, recht op activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten ("zorgbemiddeling").

Voor de zorg of andere diensten die voor verstrekking of vergoeding in aanmerking komen, wijst artikel 11, eerste lid, terug naar de in artikel 10 opgesomde vormen van zorg en de (daarmee samenhangende) overige diensten*. Daarbij dient overigens hier al te worden aangetekend, dat dit zeker niet betekent dat alle behoeften aan de in artikel 10 genoemde zorg volledig worden gedekt. Allereerst niet, omdat bij of krachtens de in het derde lid bedoelde amvb beperkende regels zullen worden gesteld aan de inhoud maar vooral ook aan de omvang van de te verstrekken of te vergoeden zorg. Zo zullen mondzorg voor volwassenen of fysiotherapie slechts in zeer beperkte mate vergoed worden. Ten tweede niet, omdat voor sommige vormen van zorg eigen bijdragen zullen worden gevraagd. En ten derde niet, omdat een verzekeringnemer, indien de zorgverzekeraar dat aanbiedt, kan kiezen voor een eigen risico. Gesteld kan derhalve worden, dat met artikel 11, eerste lid, juncto artikel 10, de aard van de te verzekeren prestaties volledig is bepaald, maar niet de inhoud of de omvang van die prestaties.

*Te weten: verzorging, verpleging, verblijf en vervoer. Voor de leesbaarheid zal in het vervolg van deze toelichting niet telkens apart naar deze 'overige diensten' worden verwezen. Spreekt de toelichting derhalve bijvoorbeeld over 'verzekerde zorg', 'te verstrekken of te vergoeden zorg' of 'te verlenen zorg', dan vallen daaronder, tenzij iets anders is aangegeven, tevens de verzekerde overige diensten, de te verstrekken of te vergoeden overige diensten of de te verlenen overige diensten.

De totale omvang van het pakket verzekerde zorg en overige diensten dat de zorgverzekeraar op grond van de Zvw zal moeten verzekeren, verschilt weinig van de omvang van het pakket dat op grond van de Zfw of de Wtz 1998 verzekerd is.

De enige afwijking betreft een uitbreiding. Onder de Zvw zullen, anders dan onder de Zfw of Wtz 1998, ook de ambulante geestelijke gezondheidszorg (ggz) en het eerste jaar klinische ggz vallen. Dit zal nader worden geregeld in de in artikel 11, derde lid, bedoelde amvb, en gelijktijdig zullen die onderdelen van de ggz-zorg, die van de AWBZ naar de Zvw worden overgeheveld, uit het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA) worden gehaald.

Is er derhalve ten opzichte van de Zfw en de Wtz 1998 weinig verschil in de totale omvang van het pakket ("de buitengrenzen van het pakket"), veel verschil is er in de wijze waarop de diverse onderdelen van het pakket omschreven worden.

De Zfw en het daarop gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering beschrijven de verzekerde zorg nog veelal als zorg die door een in die wet of dat besluit genoemde hulpverlener moet worden verleend. Krachtens de Zvw zal echter zoveel mogelijk worden afgezien van het aanduiden van de hulpverlener of instelling die de zorg dient te verlenen. Artikel 11, eerste lid, juncto artikel 10 bevat dan ook 'functiegerichte' rechten, en ook in de amvb die op grond van artikel 11, derde lid, getroffen zal worden, zal deze functiegerichte omschrijving zoveel mogelijk aangehouden worden.

De tweede belangrijke wijziging is, dat het recht op verpleging of verblijf (Zfw: verzorging) is losgekoppeld van door of vanwege een ziekenhuis te verlenen medisch-specialistische zorg.

Ten slotte zal een instelling of hulpverlener, wil deze door een zorgverzekeraar gecontracteerd kunnen worden, niet meer alle zorg binnen een bepaalde basisvorm van zorg - of, in Zfw-terminologie, binnen een gehele verstrekking - hoeven te kunnen leveren. (Voor die zorgaanbieders, die op grond van de Wet toelating zorginstellingen over een toelating dienen te beschikken, volgt dat overigens al uit die wet.) Anders gezegd: wil een huisarts op dit moment door een ziekenfonds gecontracteerd kunnen worden, dan moet hij alle huisartsenzorg kunnen leveren. In de toekomst is het niet nodig dat een hulpverlener of instelling die voor rekening van de zorgverzekering 'geneeskundige zorg' wil verlenen, het gehele gebied van die zorg bestrijkt.

Artikel 11 Zvw

de verstrekken of te vergoeden zorg: nadere regeling bij amvb

Zoals in het voorgaande reeds is aangestipt, zullen de rechten op zorg of andere diensten zoals deze uit artikel 11, eerste lid, juncto artikel 10 voortvloeien, via de in het derde lid bedoelde amvb wat betreft inhoud en omvang nader worden omschreven, waarbij, met uitzondering van de ambulante ggz en het eerste jaar klinische ggz, de buitengrenzen van het Zfw-pakket aangehouden zullen worden. Zo zullen, conform hetgeen reeds onder de Zfw geldt, het recht op mondzorg voor volwassenen of het recht op fysiotherapie (als onderdeel van algemene geneeskundige zorg) een beperkte omvang krijgen. Ook in de amvb en de daarop mogelijk weer te baseren ministeriële regelingen zal zoveel mogelijk aan de functiegerichte omschrijving van de rechten worden vastgehouden.

Wel wordt in artikel 55 van deze wet geregeld dat in geval van dergelijk molest bij ministeriële regeling een bedrag uit het Zorgverzekeringsfonds beschikbaar kan worden gesteld, dat door de zorgverzekeraars aan de personen die zorg nodig hebben gehad, uitgekeerd kan worden. Aldus kan in geval van dergelijke rampen gebruik worden gemaakt van het bestaande netwerk van zorgverzekeraars, zonder dat eerst een noodwet getroffen hoeft te worden. Aangezien verzekeraars hierbij geen risico zullen lopen, is het uitkeren van dergelijke gelden niet te zien als een verboden nevenactiviteit als bedoeld in artikel 64, eerste lid, Wtv 1993 of artikel 8, eerste lid, onderdeel b, van de eerste richtlijn schadeverzekering.

Schaden ten gevolge van kernexplosies of natuurrampen vallen wel onder de zorgverzekering. Voor het geval dit zou leiden tot een onacceptabel hoge schadelast voor een of meerdere zorgverzekeraars, bestaat de mogelijkheid van een extra bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds (art. 33).

Zonder nadere maatregelen zal er enige overlapping dreigen tussen de Zvw-rechten en de AWBZ-aanspraken. Ook de AWBZ kent bijvoorbeeld een recht op verpleging en verblijf. In de in het derde lid bedoelde amvb zal de grens tussen de aanspraken op grond van de Zvw enerzijds en de AWBZ anderzijds getrokken worden. Leidende gedachte daarbij zal zijn dat de krachtens de Zvw te verzekeren zorg en diensten op herstel of genezing zijn gericht.

Bij of krachtens de in artikel 11, derde lid, bedoelde amvb zullen ook zorggebonden eigen bijdragen kunnen worden geregeld. Eigen bijdragen zullen blijven gelden voor kraamzorg, hulpmiddelen, geneesmiddelen en ziekenvervoer alsmede voor de uit de AWBZ over te hevelen psychotherapie.

De amvb, bedoeld in het derde lid, geeft de mogelijkheid niet alleen regels te stellen over de inhoud en omvang van de te verstrekken of te vergoeden zorg, maar over de inhoud en de omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties in het algemeen. Dit betekent dat het ook mogelijk is de mate van restitutie te beperken zonder dat daar regels over de inhoud of de omvang van de zorg aan ten grondslag liggen. Zo zou kunnen worden geregeld dat in geval van restitutie slechts een deel van de door de verzekeringnemer gemaakte kosten worden vergoed. Nu is het, gezien de beoogde nevenstelling van de prestatiewijzen 'natura' en 'restitutie' niet de bedoeling ten algemene van deze mogelijkheid gebruik te maken.

Het recht op restitutie zal (behalve in het in artikel 13 bedoelde geval) derhalve in principe zijn een recht op volledige vergoeding van de voor het halen van de verzekerde zorg gemaakte kosten. Voor zover voor de desbetreffende vorm van zorg geen Wtg-(maximum)tarief meer zal gelden, en de zorgverleners derhalve zelf hun prijs kunnen bepalen, zou dat echter kunnen leiden tot een vergoedingsplicht van onredelijk hoge rekeningen. Daarom zal in de hier bedoelde amvb worden bepaald, dat recht op vergoeding van kosten van zorg slechts bestaat voor zover het door de verlener van de zorg in rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag niet onredelijk hoog is. Er wordt derhalve een marktconform bedrag vergoed. Het is aan een zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is.

natura en restitutie versus gecontracteerde en niet gecontracteerde zorg

Artikel 11, eerste lid, bepaalt dat de verzekerde recht heeft op de verzekerde zorg of dienst waarop hij is aangewezen ('zorg in natura'), dan wel op vergoeding van de kosten voor de verzekerde zorg of dienst die hij nodig heeft gehad (restitutie) plus, desgevraagd, bemiddeling. Een combinatie van beide (bijvoorbeeld voor de ene vorm van zorg natura, en voor de andere restitutie met bemiddeling) is ook mogelijk, zo volgt uit het tweede lid. Op welke verzekerde prestatie een verzekerde bij een bepaalde zorgbehoefte precies recht heeft ('zorg' of 'vergoeding en bemiddeling') hangt af van de inhoud van de zorgverzekeringsovereenkomst, zoals deze in de zorgpolis tot uitdrukking komt (en overigens ook reeds in de aan de zorgverzekeringsovereenkomst ten grondslag liggende modelovereenkomst tot uitdrukking dient te komen).

Is een vorm van zorg in natura verzekerd, dan betekent dit, dat de zorgverzekeraar de desbetreffende zorg aan die verzekerden dient te laten leveren, die daarop zijn aangewezen. Hij zal daartoe zorgaanbieders contracteren of zelf hulpverleners in dienst nemen. Ook in het laatste geval is sprake van gecontracteerd zorgaanbod: er is immers sprake van een arbeidsovereenkomst tussen de zorgverzekeraar en de hulpverlener. In principe is de keuze van de verzekerde tussen zorgaanbieders bij in natura verzekerde prestaties beperkt tot deze gecontracteerde zorgaanbieders (zie voor een uitzondering op dat principe artikel 13).

Artikel 11 Zvw

Is een vorm van zorg op basis van restitutie verzekerd, dan zal de verzekerde doorgaans zelf een vrije keuze hebben tussen alle aanbieders die de desbetreffende vorm van zorg kunnen leveren. Echter, een wet van Meden en Perzen is dit niet. Het is namelijk mogelijk dat de zorgverzekeraar met aanbieders afspraken over de omvang en de prijs van de te leveren zorg heeft gemaakt, en in de zorgverzekering is overeengekomen (en dus in de zorgpolis heeft opgenomen), dat de verzekerde de zorg bij die zorgaanbieders dient te betrekken. De verzekerde heeft dan een beperkte keuze en dient toch de rekening in eerste instantie (tenzij er een betalingsafspraak is, zie onder) zelf te betalen, waarna vergoeding door de zorgverzekeraar volgt.

Geconstateerd kan worden dat de vraag of een verzekerde vrij kan kiezen tussen zorgaanbieders niet zozeer samenhangt met het antwoord op de vraag of de verzekerde prestatie 'zorg in natura' of 'kostenvergoeding' is, maar meer met de vraag of hij krachtens zijn zorgverzekering de zorg dient te betrekken van zorgaanbieders met wie de verzekeraar een contract omtrent omvang en prijs heeft gesloten, of niet. Het onderscheid tussen natura en restitutie enerzijds en gecontracteerde en niet gecontracteerde zorg anderzijds is van belang met het oog op een goed begrip van de artikelen 12, 13 en 17.

Overigens komt het bij restitutieverzekeringen ook wel voor, dat de rekening direct naar de zorgverzekeraar kan. De verzekeraar betaalt dan in naam van de verzekerde. Aan een dergelijke afspraak kan een betalingsovereenkomst tussen de aanbieder en de zorgverzekeraar ten grondslag liggen. Waar in het hiernavolgende over 'gecontracteerde zorg' wordt gesproken, worden dergelijke betalingsafspraken niet bedoeld. Met 'gecontracteerde zorg' wordt derhalve bedoeld zorg waarover de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder afspraken omtrent te leveren hoeveelheid en prijs heeft gemaakt, of zorg geleverd door zorgaanbieders die bij de zorgverzekeraar in dienst zijn.

keuzemogelijkheden verzekeraar tussen natura en restitutie

De zorgverzekeraar mag per vorm van zorg of andere dienst en - tenzij hij slechts in één provincie werkt - zelfs per provincie, kiezen of hij de desbetreffende zorg of dienst in natura aanbiedt dan wel de kosten vergoedt die voor het afnemen van de zorg of dienst, bijvoorbeeld door het betalen van de rekening van de zorgaanbieder, door de verzekerde zijn gemaakt. Deze keuzemogelijkheid volgt reeds uit de redactie van het eerste lid, maar is, voor de helderheid, in het tweede lid geëxpliciteerd. Te verwachten is, dat de meeste zorgverzekeringen een combinatie van in natura en op restitutiebasis verzekerde prestaties zullen kennen. Zo zou een verzekeraar er bijvoorbeeld voor kunnen kiezen een zorgverzekering aan te bieden op grond waarvan intramurale zorg in natura wordt verzekerd, en voor extramurale zorg kosten worden vergoed.

Onder 'vorm van zorg' of 'dienst' hoeft niet een heel onderdeel van artikel 10 te worden verstaan. Het is dus bijvoorbeeld mogelijk, dat de zorgverzekeraar kraamzorg (onderdeel van 'geneeskundige zorg') restitueert en 'huisartsenzorg' (tevens onderdeel van 'geneeskundige zorg') gedeeltelijk bij een callcenter onderbrengt en in natura laat leveren. Ook op nog lager niveau mag worden gedifferentieerd. Zo zouden door de zorgverzekeraar te bepalen delen van de ziekenhuiszorg in natura kunnen worden geleverd, terwijl hij voor de overige ziekenhuiszorg de kosten zou kunnen vergoeden. Zelfs een individuele diagnose behandeling combinatie (dbc) kan als een 'vorm van zorg' worden beschouwd, en in theorie is het dus mogelijk dat de zorgverzekeraar de ene dbc vergoedt, en de andere in natura verstrekt. Wel is het natuurlijk met het oog op de transparantie voor - en derhalve klandizie van - de verzekeringnemers verstandig om het aantal keuzemogelijkheden in de verhouding natura/restitutie beperkt te houden, en een logische indeling aan te houden in wat verstrekt, en wat vergoed wordt.

Voorts mag een zorgverzekeraar varianten van de zorgverzekering aanbieden waarin de verzekerde naar gecontracteerde zorgaanbieders moet, maar waarin het aantal zorgaanbieders waar men naar toe mag per variant verschilt (preferred provider-overeenkomsten). Doorgaans zal een variant met meer keuzemogelijkheden daarbij gepaard gaan met een hogere premie.

Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat de zorgverzekeraar een zeer grote vrijheid heeft in de wijze waarop hij te verzekeren pakket invult. Steeds gelden echter wel de volgende voorwaarden:

– indien de zorgverzekeraar in een provincie meerdere varianten van de zorgverzekering aanbiedt, dat wil zeggen: verzekeringen aanbiedt met verschillende combinaties van natura en restitutie, of met een grote of juist een beperkte keuzemogelijkheid tussen zorgaanbieders, dient hij alle varianten in een (of meer) modelovereenkomst(en) op te nemen en dienen alle aspirant- verzekeringnemers voor de in die provincie wonende verzekeringsplichtigen uit alle modellen te kunnen kiezen (art. 3, tweede en derde lid; in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen hebben op grond van artikel 3, vijfde lid, zelfs de keuze uit alle modelovereenkomsten die de zorgverzekeraar aanbiedt);

– geen verstrekking (natura) of vergoeding (restitutie) is mogelijk van zorg of diensten die niet op grond van artikel 11, eerste lid (juncto artikel 10) en de amvb op grond van het derde lid van artikel 11 verzekerd zijn, aangezien de verzekeringsovereenkomst daarmee haar karakter van zorgverzekering zal verliezen (zie art. 1, onderdeel d);

– de verzekeringnemer dient uit de zorgpolis te kunnen opmaken voor welke vormen van zorg en andere diensten natura geldt, en voor welke vormen van zorg en andere diensten gemaakte kosten worden vergoed, en dient voorts uit de polis op te kunnen maken in welke gevallen zijn keuze beperkt is tot gecontracteerde zorgaanbieders en hoe hij te weten komt om welke zorgaanbieders het dan gaat (zie ook de toelichting op artikel 1, onderdeel h).

Dat de zorgverzekeraar per vorm van zorg én per provincie mag bepalen of de zorg in natura wordt geleverd, dan wel kosten worden vergoed, hoeft niet expliciet geregeld te worden. Het blijkt reeds uit artikel 11, eerste lid, waaruit volgt dat recht bestaat op een prestatie in natura of op vergoeding van kosten (plus bemiddeling), al naar gelang hetgeen in de zorgverzekeringsovereenkomst is opgenomen, juncto artikel 3, waarin de differentiatiemogelijkheid per provincie is geregeld, alsmede de verplichting alle verzekeringnemers dezelfde keuzemogelijkheden te geven.

vierde en vijfde lid

Op grond van het vierde en vijfde lid kan een verzekeringnemer die niet zozeer bezwaren heeft tegen de verzekering an sich (deze persoon wordt door artikel 2, tweede lid, onderdeel b, bediend) maar wel tegen bepaalde onderdelen van het te verzekeren pakket, de zorgverzekeraar vragen die onderdelen buiten de zorgverzekering te houden. Te denken valt onder meer aan personen die in verband met hun geloofsovertuiging of ethische opvatting bezwaar hebben tegen dekking van abortus of euthanasie. Om te voorkomen dat langs deze weg de solidariteit binnen de zorgverzekering wordt uitgekleed, is door middel van artikel 17, derde lid, bepaald dat de nominale premie voor zo'n zorgverzekering gelijk is aan de premie die voor een volledige dekking betaald zou moeten worden. Aldus wordt voorkomen dat verzekeringnemers er om financiële redenen voor kiezen bepaalde prestaties niet te verzekeren.

De mogelijkheid om op zorgpolis aan te laten tekenen dat bepaalde vormen van zorg of andere diensten buiten de dekking vallen, geldt slechts voor een verzekeringnemer die zichzelf verzekert of die een kind van jonger dan twaalf jaar verzekert. De grens van twaalf jaar is ontleend aan de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Vanaf het bereiken van die leeftijd kan een kind zonder toestemming van zijn ouders of voogd met een verrichting instemmen indien die verrichting kennelijk nodig is om hem ernstig gezondheidsnadeel te besparen of indien het daartoe, zelfs indien de toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger geweigerd is, de verrichting weloverwogen blijft wensen (art. 7:450 BW).

Door de bepaling, in het vierde lid, dat de dekking niet alleen in afwijking van het krachtens het eerste en derde lid te verzekeren (volledige) pakket wordt beperkt, maar ook in afwijking van de modelovereenkomst, wordt bereikt dat het de zorgverzekeraar niet is toegestaan een modelovereenkomst op de markt te brengen waarin het pakket reeds vooraf is ingeperkt. Zou dit worden toegestaan, dan zou immers niet na te gaan zijn of de in zo'n overeenkomst aangeboden premie werkelijk niet lager is dan de premie voor een verzekering met volledige dekking. De modelovereenkomsten die de zorgverzekeraars op de markt brengen dienen derhalve alle bij en krachtens artikel 11, eerste en derde lid, te bepalen prestaties te dekken. Het is (slechts) aan de verzekeringnemer om desgewenst actie te ondernemen om daar, door middel van een aantekening op de polis, een uitzondering op te laten maken.

Artikel 11 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 12 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Overeenkomstenplicht resp. (omgekeerde) contracteerplicht voor bij amvb aan te wijze vormen van zorg

Artikel 12 Zvw

eerste lid

Artikel 12 maakt het mogelijk vormen van zorg aan te wijzen waarvoor de zorgverzekeraar de keuzemogelijkheden van de verzekerde dient te beperken tot gecontracteerde zorg (ook wel 'overeenkomstenplicht' genoemd; derhalve: verzekerde prestatie in natura, of in restitutie met overeenkomsten, tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders, over omvang en prijs van de te leveren zorg). Omdat een plicht om zorgcontracten te sluiten het buitenlandse zorgverzekeraars in de praktijk moeilijker maakt tot de met deze wet gecreëerde zorgverzekeringsmarkt toe te treden, en daarmee het vrij verkeer van diensten en de vrijheid van vestiging zou kunnen belemmeren, zal van deze mogelijkheid alleen gebruik worden gemaakt indien dit nodig is ter bescherming van het algemeen belang als bedoeld in het Europese recht.

Een aanwijzing van een vorm van zorg als zorg die slechts op basis van een zorgcontract mag worden verstrekt of vergoed, zal in de modelovereenkomsten, in de zorgverzekeringen en derhalve ook in de zorgpolissen moeten worden verwerkt. Gebeurt dat niet, dan is de verzekeringsovereenkomst waarvan de polis de weerslag vormt namelijk geen zorgverzekering meer. Hij voldoet dan immers niet meer aan het bij of krachtens deze wet geregelde (zie de definitie van 'zorgverzekering' in artikel 1, onderdeel d).

tweede en derde lid

Het tweede lid bevat een verplichting voor de zorgverzekeraar, om voor bij amvb aan te wijzen vormen van zorg, desgevraagd een contract te sluiten met iedere instelling die die zorg kan leveren. Dit wordt wel de 'contracteerplicht' genoemd. De instelling dient dan overigens wel in het werkgebied van de verzekeraar te liggen dan wel naar verwachting regelmatig door verzekerden van de desbetreffende zorgverzekeraar te worden bezocht.

Het derde lid regelt de 'omgekeerde contracteerplicht', dat wil zeggen de plicht van de instelling die voor bij amvb aan te wijzen vormen van zorg waarvoor de contracteerplicht geldt, een contract met een zorgverzekeraar heeft gesloten, op verzoek van een andere zorgverzekeraar een gelijke overeenkomst te sluiten. Omdat in het buitenland gevestigde zorginstellingen die louter in het buitenland zorg verlenen niet de plicht kan worden opgelegd desgevraagd met zorgverzekeraars te contracteren, beperkt de omgekeerde contracteerplicht zich tot instellingen in de zin van de Wtzi (dat wil zeggen in Nederland gevestigde zorginstellingen en in het buitenland gevestigde zorginstellingen die (mede) in Nederland zorg verlenen).

De (omgekeerde) contracteerplicht geldt slechts jegens respectievelijk voor zorginstellingen. De (omgekeerde) contracteerplicht jegens respectievelijk van individuele beroepsbeoefenaren is namelijk reeds op 1 januari 1992 uit de Zfw geschrapt. En voorts zal de (omgekeerde) contracteerplicht niet worden opgelegd voor zorg, verleend door instellingen voor wie reeds op grond van het Besluit erkenning categorieën van instellingen Ziekenfondswet geen contracteerplicht meer gold.

vierde lid

Geldt voor een bepaalde vorm van zorg de (omgekeerde) contracteerplicht, dan kan een zorgverzekeraar een instelling die die zorg kan leveren toch een contract weigeren, indien hij ernstige bezwaren tegen het contracteren met die instelling heeft. Andersom kan zo'n instelling wegens ernstige bezwaren weigeren een bepaalde zorgverzekeraar te contracteren. Dat staat in het vierde lid. In artikel 79 Zfw is voor zo'n geval geregeld, dat de geweigerde partij het CVZ kan vragen over een dergelijk geschil te beslissen. Binnen de Zfw is dit verdedigbaar, nu één der partijen, te weten het ziekenfonds, een bestuursorgaan is. De zorgverzekeraars zullen echter geen bestuursorgaan zijn. Daarom ligt civielrechtelijke weging van de ernst van een bezwaar meer voor de hand. Artikel 79 Zfw keert daarom in dit wetsvoorstel niet terug. Wel staat er uiteraard niets aan in de weg dat de desbetreffende zorgverzekeraar en instelling vóór een eventuele gang naar de civiele rechter het CVZ verzoeken te adviseren of te bemiddelen.

Omdat de vormen van zorg of andere diensten waarvoor de (omgekeerde) contracteerplicht kan worden opgelegd, tevens op grond van het eerste lid moeten zijn aangewezen, geldt automatisch, dat ook de (omgekeerde) contracteerplicht slechts ter bescherming van het algemeen belang kan worden opgelegd. In het algemene deel van deze toelichting is aangegeven in welke gevallen hiervan sprake kan zijn.

Artikel 12 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 13 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Recht verzekerde die krachtens zijn zorgverzekering naar een gecontracteerde zorgaanbieder moet, om toch tegen vergoeding zorg van een niet gecontracteerde zorgaanbieder te

betrekken

Artikel 13 Zvw

Het is mogelijk dat een bepaalde vorm van zorg op grond van de zorgverzekering door een gecontracteerde zorgaanbieder moet worden verschaft, maar dat de verzekerde op het moment dat de behoefte aan die zorg zich voordoet, de zorg toch van een niet door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder af wil nemen. Hierbij kan worden gedacht aan tijdens een vakantie ontstane behoeften aan zorg, maar ook aan gevallen waarin de verzekerde de zorg per se bij een bepaalde, niet door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder wil halen. Artikel 13 verschaft de verzekerde in zo'n geval het recht de zorg, tegen een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding, toch van zo'n andere zorgaanbieder te betrekken. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen Nederlandse zorgaanbieders en in het buitenland gevestigde zorgaanbieders. Het recht geldt zelfs indien de desbetreffende vorm van zorg of de dienst opgenomen is in een op artikel 12, eerste lid, gebaseerde amvb.

De vergoeding zal veelal niet volledig zijn. De hier bedoelde verzekerde veroorzaakt voor zijn zorgverzekeraar immers extra kosten. Deze is er bij het in dienst nemen of contracteren van zorgaanbieders namelijk van uitgegaan dat al zijn naturaverzekerden voor de desbetreffende vormen van zorg of overige diensten verstrekking in plaats van vergoeding wensen, en heeft de omvang van zijn contracten daarop afgestemd.

Opdat een verzekerde die voor een (al dan niet gedeeltelijke) naturaverzekering (of voor een restitutieverzekering krachtens welke hij desalniettemin naar gecontracteerde zorgaanbieders moet) kiest, duidelijk is waar hij recht op heeft indien hij toch naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder wil, bepaalt het tweede lid dat de zorgverzekeraar in zijn modelovereenkomst moet aangeven hoe hij de vergoeding berekent. Daarbij dient hij rekening te houden met verplichte eigen bijdragen (derde lid). Voor het overige heeft de verzekeraar alle vrijheid, met dien verstande dat de wijze van berekenen uiteraard niet afhankelijk mag worden gemaakt van verzekerdenkenmerken (vierde lid). Wel staat het vierde lid het de zorgverzekeraar overigens toe de hoogte van de vergoeding afhankelijk te maken van de situatie waarin de verzekerde zich bij het inroepen van de niet gecontracteerde zorg bevond. Een zorgverzekeraar kan aldus besluiten noodhulp volledig te vergoeden, en andere hulp slechts gedeeltelijk.

Overigens heeft de verzekerde op grond van artikel 22, eerste lid, onderdeel a, van de Europese sociale zekerheidsverordening 1408/71 bij een verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat van de Europese Unie recht op verstrekkingen die tijdens dat verblijf noodzakelijk worden. Op grond van de Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en haar lidstaten, enerzijds, en de Zwitserse Bondsstaat, anderzijds, over het vrije verkeer van personen geldt dit ook voor noodzakelijke medische zorg tijdens een verblijf in Zwitserland. De zorgverzekeraar zal hier in zijn modelovereenkomsten en polissen rekening mee dienen te houden.

Voorts mag een verzekeraar op grond van het EU-recht de vergoeding ook bij niet-noodgevallen niet zo vaststellen, dat er een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het in het buitenland betrekken van zorg. Daarmee zouden immers buitenlandse zorgaanbieders ten opzichte van Nederlandse zorgaanbieders worden gediscrimineerd, met als gevolg een niet gerechtvaardigde belemmering van het vrije verkeer van diensten (zie ook het arrest 'Xxxxxx-Xxxxx/Xxx Xxxx' van het Hof van Justitie; HvJ 13 mei 2003, C-385/99, r.o. 107).

Doordat de wijze waarop de vergoeding wordt berekend in de modelovereenkomst moet worden opgenomen, wordt deze onderdeel van een op grond van dat model gesloten zorgverzekering. Dat brengt met zich dat ook in de zorgpolis, die de weergave van de zorgverzekering is, deze berekeningswijze opgenomen dient te worden.

Artikel 13 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 14 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Beoordeling recht op verzekerde prestaties

Artikel 14 Zvw

Op grond van artikel 11 - en de verdere invulling van de daar geregelde rechten in de modelovereenkomst, de zorgverzekeringsovereenkomst en daarmee in de zorgpolis - wordt geregeld waar de verzekerde recht op heeft, indien het verzekerde risico zich voordoet. Artikel 14 bevat de regels op grond waarvan wordt vastgesteld òf een individuele verzekerde op de verzekerde zorg is aangewezen en zo ja, op welke zorg in welke mate.

De Zvw kent geen mogelijkheid om bij of krachtens amvb of ministeriële regeling vormen van verzekerde zorg aan te wijzen waarvoor verwijzing, voorafgaande toestemming of een andere vorm van toetsing of de verzekerde wel op bepaalde zorg is aangewezen, verplicht is, wil deze ten laste van de zorgverzekering kunnen worden gebracht. Het is aan de zorgverzekeraar om in zijn modelovereenkomsten op te nemen (en derhalve ook in de zorgverzekering overeen te komen en vervolgens in de zorgpolis op te nemen) voor welke vormen van zorg (en voor welke van de andere op grond van de artikelen 11 te verzekeren diensten) hij een vorm van toetsing wenst.

Zo kan hij voor bepaalde medisch-specialistische zorg een verwijzing van een andere zorgaanbieder eisen, of kan hij regelen dat de verzekerde voor bepaalde vormen van zorg zijn voorafgaande toestemming behoeft (het verzoek tot toestemming dient dan te worden bezien door een bij de verzekeraar werkende verzekeringsarts). Eist een zorgverzekeraar in de ogen van zijn verzekerden te vaak verwijzing of voorafgaande toestemming van die verzekeraar zelf, dan zullen zijn verzekerden bij hem weg gaan.

Artikel 14 bepaalt dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst slechts wordt beoordeeld op basis van zorginhoudelijke criteria. Hiermee wordt bedoeld: bij deze beoordeling mag slechts de zorgbehoefte van de verzekerde worden afgezet tegen de beschikbare mogelijkheden om die behoefte te lenigen. Het categorisch weigeren van bepaalde zorg op grond van algemene verzekerdenkenmerken (bijvoorbeeld leeftijd) of uit financiële overwegingen, is derhalve niet toegestaan.

Het is een zorgverzekeraar dus verboden om alle verzekerden van honderd jaar of ouder louter op grond van hun leeftijd een operatie te weigeren. Wel kan hij op grond van zorginhoudelijke criteria - daarin afgaand op het oordeel van een zorginhoudelijk deskundige, zie onder - besluiten dat een bepaalde operatie voor een oudere niet is aangewezen. Zo kan het zijn dat een operatie, gelet op de gezondheidssituatie van een specifieke oudere, zo belastend is, dat deze diens situatie eerder zal verergeren dan verbeteren.

Bij de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een andere tot het verzekerde pakket behorende dienst zullen veelal medisch-inhoudelijke criteria bepalend zijn. De wet hanteert echter het bredere begrip 'zorginhoudelijke criteria' om te bewerkstelligen dat waar nodig ook andere zorggebonden criteria een rol kunnen spelen, bijvoorbeeld het oordeel van een verpleegkundige over de thuissituatie indien een beslissing moet worden genomen over de vraag of een patiënt naar huis kan of eerst in een revalidatie-instelling moet worden opgenomen.

Artikel 14 is een aan (het uitvoeren van) de zorgverzekering gestelde eis en richt zich derhalve in eerste instantie tot de zorgverzekeraar. Uiteraard dient de zorgverzekeraar de vraag of een verzekerde op grond van zorginhoudelijke criteria behoefte heeft aan zorg op deskundige wijze te (laten) beantwoorden. Indien de zorgverzekeraar zich het recht van toestemming heeft voorbehouden, betekent dit derhalve dat hij verzekeringsartsen of andere deskundigen op zorgterrein in dienst zal moeten nemen (of anderszins in zijn opdracht zal moeten laten werken) om een verzoek om toestemming te beoordelen. Heeft de verzekeraar het recht op een prestatie afhankelijk gesteld van een verwijzing door of een oordeel van een behandelend arts, dan geldt artikel 14 indirect ook voor hen.

Een verzekeraar kan derhalve een eerstelijns-arts niet opdragen slechts naar bepaalde vormen van zorg door te verwijzen op grond van andere criteria dan zorginhoudelijke. Overigens vloeit het slechts in aanmerking nemen van zorginhoudelijke criteria ook reeds voort uit de professionele verantwoordelijkheid van artsen.

Artikel 14 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 16 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Verschuldigdheid premie

Artikel 16 Zvw

Voor de zorgverzekering van alle verzekerden van achttien jaar of ouder is aan de zorgverzekeraar premie verschuldigd. Voor de zorgverzekering voor personen jonger dan achttien jaar is, in afwijking van artikel 7.17.1.1 BW, geen premie verschuldigd (tweede lid). De financiering van de verzekering voor deze jongeren geschiedt uit het Zorgverzekeringsfonds. Wordt een verzekerde in een bepaalde maand achttien, dan is premie verschuldigd met ingang van de eerste dag van de daarop volgende kalendermaand.

De premie is verschuldigd door de verzekeringnemer. Zoals in de toelichting op artikel 1, onderdeel c, is opgemerkt, is dit meestal de verzekerde zelf, maar een verzekeringnemer kan een ander verzekerd hebben.

Vormt de premie in verhouding tot het inkomen van de verzekerde en zijn eventuele partner een te zware last, dan zal hij op grond van de Wet op de zorgtoeslag, welk wetsvoorstel gelijktijdig met voorliggend wetsvoorstel aan Uw Kamer zal worden aangeboden, aanspraak kunnen maken op een financiële tegemoetkoming.

De Zvw laat het de zorgverzekeraar vrij om te bepalen in welke termijnen hij de premie int. Dat kan zijn per maand, maar bijvoorbeeld ook per jaar. Ook kan de zorgverzekeraar bepalen of de premie vooraf of achteraf moet worden betaald. De uitbetaling van de zorgtoeslag wordt geregeld in het wetsvoorstel 'Algemene wet inkomenafhankelijke regelingen' (Awir) dat (ongeveer) op het zelfde moment bij de Tweede Kamer zal worden ingediend als voorliggend wetsvoorstel en het wetsvoorstel 'Wet op de zorgtoeslag'. Op grond van de Awir zal de zorgtoeslag - bij een tijdige aanvraag - jaarlijks in twaalf termijnen worden uitbetaald, te beginnen in de maand december voorafgaande aan het berekeningsjaar. Indien de verzekerde kiest voor een zorgverzekering ingevolge welke de premie per maand verschuldigd is, zal dat in de praktijk doorgaans betekenen dat de betaling van de zorgtoeslag over het algemeen iets eerder plaatsvindt dan de betaling van de premie aan de zorgverzekeraar.

Artikel 16 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 17 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Hoogte premie

Artikel 17 Zvw

Artikel 17 bepaalt hoe de premie die voor verzekerden van achttien jaar of ouder verschuldigd is, wordt berekend.

eerste tot en met vijfde lid

In de toelichting op artikel 3 is aangegeven dat de zorgverzekeraar de mogelijkheid krijgt om verschillende varianten van de zorgverzekering aan te bieden. Deze varianten kunnen allereerst op het punt van de te verzekeren prestaties van elkaar verschillen: in de ene variant kan meer zorg in natura worden aangeboden dan in de andere variant (zie art. 11, eerste en tweede lid). Daarnaast kunnen deze varianten verschillen naar de mate waarin een verzekerde tussen zorgaanbieders kan kiezen: een naturacontract krachtens welke de verzekerde voor specialistische geneeskundige zorg bij alle ziekenhuizen in de provincie terecht kan, is een andere zorgverzekeringsvariant dan een naturacontract waarbij de verzekeraar slechts bij twee ziekenhuizen terecht kan. En een restitutieverzekering waarin de verzekerde de vrije keuze heeft tussen alle zorgaanbieders, is een andere variant van de zorgverzekering dan een restitutieverzekering krachtens welke de verzekerde naar bepaalde, gecontracteerde zorgaanbieders moet.

Voorts kunnen de varianten van elkaar verschillen wat betreft het aangeboden eigen risico (artt. 19 tot en met 21) en ook kan een verzekeraar premiekortingen voor deelnemers aan collectiviteiten aanbieden (art. 18). Een zorgverzekering krachtens welke alle zorg in natura wordt verleend zonder eigen risico, is een andere variant dan een zorgverzekering krachtens welke alle zorg in natura wordt verleend met een eigen risico van € 300. Om risicoselectie te voorkomen, dient de zorgverzekeraar iedere verzekerde voor iedere variant die hij in de woonprovincie van de verzekerde aanbiedt, te accepteren (art. 3, tweede lid).

Een dergelijk gebod heeft niet het gewenste effect, indien de verzekeraar vervolgens de premie per variant wèl zou mogen laten afhangen van verzekerdenkenmerken, en derhalve voor personen met een slechte gezondheid een hogere premie zou mogen vragen dan voor personen met een goede gezondheid. Daarom dient voor iedere variant van de zorgverzekering dezelfde premie te worden gevraagd. Tussen de varianten mag de premie echter wél verschillen.

Om het voorgaande te kunnen regelen, wordt in het eerste tot en met vierde lid het begrip 'grondslag van de premie' geïntroduceerd. De grondslag van de premie is in wezen de premie voor een verzekering met een bepaalde verhouding natura/restitutie, die geldt indien geen collectiviteitskorting of korting voor een eigen risico van toepassing is (vierde lid, juncto het eerste en tweede lid). De grondslag van de premie wordt door de zorgverzekeraar vastgesteld en mag verschillen tussen varianten die op het punt van de te verzekeren prestaties van elkaar afwijken. Dat volgt uit het eerste lid. Het tweede lid bepaalt, dat voor varianten die op het punt van de te verzekeren prestaties niet van elkaar verschillen (dus dezelfde verhouding natura/restitutie hebben), maar van elkaar verschillen omdat voor de ene variant een eigen risico of een collectiviteitskorting geldt, en voor een andere niet, een zelfde grondslag voor de nominale premie moet worden vastgesteld.

Daarbij bepaalt het derde lid, dat de grondslag voor de premie voor een zorgverzekering waarbij de verzekeringnemer bepaalde prestaties heeft laten uitsluiten, gelijk is aan de grondslag die zou gelden indien het gehele pakket gedekt zou zijn. Zonder deze bepaling zou de met de Zvw te bereiken solidariteit teveel worden uitgehold.

In artikel 18 is geregeld in welke gevallen een zorgverzekeraar voor de verzekering van een deelnemer aan een collectiviteit een korting op de premiegrondslag mag geven; de artikelen 19 tot en met 21 bevatten de regels voor kortingen op de premiegrondslag wegens het eigen risico.

Het vijfde lid bepaalt vervolgens dat de premie die een verzekeringnemer (voor een verzekerde van achttien jaar of ouder) verschuldigd is, gelijk is aan de grondslag van de premie behorende bij de variant van de zorgverzekering die hij gekozen heeft, verminderd met een premiekorting voor deelname aan een collectiviteit of voor een eigen risico, voor zover althans dergelijke premiekortingen van toepassing zijn (zie daarvoor de artikelen 18, en 19 tot en met 21). Kiest een verzekeringnemer voor een variant zonder eigen risico, en biedt de verzekeraar bij die variant geen collectiviteitskorting aan dan wel is een dergelijke korting op de verzekerde niet van toepassing, dan is de verschuldigde premie gelijk aan de grondslag van de premie. In alle andere gevallen is de verschuldigde premie lager dan deze grondslag.

In de toelichting op artikel 3, tweede en derde lid, is reeds aangegeven dat de zorgverzekeraar niet verplicht is om voor iedere variant van de zorgverzekering een aparte modelovereenkomst op te stellen. Hij kan ook een modelovereenkomst opstellen voor iedere groep varianten die wat betreft te verzekeren prestaties gelijk zijn, en daarbij - bijvoorbeeld - in afzonderlijke artikelen aangeven dat de in die overeenkomst geregelde verzekering zonder eigen risico of met een eigen risico van € 100, € 300 of € 500 genomen kan worden, en dat hij bij de variant met een eigen risico van € 300 bovendien nog de in artikel 18 geregelde collectiviteitskorting aanbiedt. In dat geval zijn vier varianten van de zorgverzekering in één modelovereenkomst neergelegd. De grondslag van de premie voor alle vier de varianten moet op een zelfde bedrag worden vastgesteld (tweede lid), en dient in de modelovereenkomst opgenomen te worden (eerste lid).

Doordat in het eerste lid daarnaast geregeld is dat de voor de desbetreffende variant geldende premiekorting(en) in de modelovereenkomst moet worden opgenomen, is de zorgverzekeraar tevens verplicht aan te geven wat de premiekortingen bij ieder eigen risico zijn, en wat de premiekorting is indien een verzekerde die voor een eigen risico van € 300 heeft gekozen, ook nog deelnemer is aan een collectiviteit. Aldus zal de verzekeringnemer aan de hand van de modelovereenkomst uit kunnen rekenen, welke premie hij, gegeven bepaalde door hem te maken keuzes, verschuldigd zal

zijn.

zesde lid

Indien een verzekeraar een zorgverzekering met een bepaalde combinatie van natura- en restitutieprestaties aanbiedt met, naar keuze van de verzekeringnemer, een of meer eigenrisicobedragen en ook met een collectiviteitskorting, is het voor hem van belang te weten, hoe de korting voor een eigen risico en de korting voor de deelname aan de collectiviteit op elkaar inwerken. Indien, bijvoorbeeld, beide soorten kortingen worden gegeven in de vorm van een percentage van de premiegrondslag, maakt het voor de uiteindelijk te betalen premie uit of de verzekeraar het kortingspercentage voor het eigen risico en het kortingspercentage voor de deelname aan de collectiviteit eerst bij elkaar optelt, en vervolgens de premiegrondslag met het resultaat vermindert, dan wel of hij eerst het ene percentage op de premiegrondslag toepast, en vervolgens op het restant het tweede percentage. De eerste wijze van berekening leidt tot een lagere premie dan de tweede.

De uiteindelijk door de verzekeringnemer te betalen premie vormt een (belangrijk) onderdeel van de tussen hem en zijn zorgverzekeraar gesloten zorgverzekering, en moet derhalve in de zorgpolis worden opgenomen (zie artikel 1, onderdeel d). Met het oog op de transparantie en controleerbaarheid voor de verzekerde, regelt het zesde lid dat in de zorgpolis tevens moet worden opgenomen hoe de verschuldigde premie van de grondslag van de premie wordt afgeleid. Derhalve zullen ook de toegepaste premiekortingen moeten worden aangegeven.

zevende lid

Artikel 7, derde lid, onderdeel a, geeft de verzekeringnemer de mogelijkheid de zorgverzekering voorafgaande aan een verhoging van de grondslag van de premie - en daarmee automatisch ook van de door hem te betalen premie - op te zeggen. Dit onderdeel kan zijn beoogde werking slechts hebben, indien zo'n premieverhoging van te voren aan de verzekeringnemers wordt medegedeeld, en wel zo tijdig dat deze een redelijke termijn heeft om te besluiten of hij wil opzeggen of niet (en om een nieuwe zorgverzekering aan te gaan). Het zevende lid van artikel 17 regelt dat een wijziging in de grondslag van de premie niet eerder in werking treedt dan met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de maand waarin deze aan de verzekeringnemers is medegedeeld. De verzekeringnemer heeft derhalve ten minste een maand om te besluiten of hij wil opzeggen. Het zevende lid brengt overigens met zich, dat een verhoging van de grondslag van de premie sowieso niet in werking treedt indien deze niet aan de verzekeringnemers is medegedeeld.

Het vereiste dat de wijziging 'aan de verzekeringnemer' wordt medegedeeld, impliceert een individuele mededeling aan alle verzekeringnemers waarvoor de premieverhoging geldt. Dit kan via een aan de verzekeringnemers gerichte brief of e-mail. Indien de zorgverzekeraar zijn verzekeringnemers periodiek een bulletin toestuurt, kan de wijziging ook daarin worden aangekondigd, mits dat op een wijze geschiedt die voldoende de aandacht trekt. De zorgverzekeraar kan niet volstaan met een algemene publicatie in dagbladen of op een website. Een dergelijke mededeling is immers niet

specifiek aan de verzekeringnemer, maar aan "de hele wereld" gericht.

Artikel 17 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 19 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Premiekorting bij eigen risico

Artikel 19 Zvw

In het voorafgaande is uiteengezet dat een zorgverzekeraar zorgverzekeringen kan aanbieden die wat betreft de te verzekeren prestaties (art. 11, eerste lid) verschillen. Deze verzekeringen dienen ten minste zonder eigen risico te worden aangeboden, zo volgt uit het eerste lid.

De verzekeraar kan de verzekeringnemer echter daarnaast ook aanbieden een eigen risico te nemen, waartegenover een korting op de premiegrondslag staat. Om uitholling van de zorgverzekering en risicoselectie te voorkomen en transparantie (vergelijkbaarheid van polissen) te bevorderen, zijn de tranches eigen risico die de verzekeraar mag aanbieden in het tweede lid opgenomen. Het gaat om bedragen van € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500. De premiekorting die daar bij hoort, wordt door de zorgverzekeraar bepaald en in de modelovereenkomst opgenomen.

Aangezien voor de verzekering van personen jonger dan achttien jaar geen premie verschuldigd is (art. 16, tweede lid) is voor hen geen korting op de premie mogelijk. Derhalve kan voor hun verzekering ook geen eigen risico worden aangeboden. Voor de duidelijkheid is dit nog eens expliciet in het tweede lid bepaald. Zodra voor de verzekering van een achttienjarige premie moet worden betaald (zie artikel 16, tweede lid) kan voor hem ook een eventueel gekozen eigen risico ingaan. Wordt daadwerkelijk van deze mogelijkheid gebruik gemaakt, dan betekent dat, dat gekozen wordt voor een andere variant van de zorgverzekering. De verzekeraar zal dan een nieuwe zorgpolis (of een wijziging van de bestaande polis) moeten toezenden.

De Zvw gaat ervan uit dat voor iedere verzekerde een individuele zorgverzekering wordt gesloten (zie ook de toelichting op artikel 1, onderdeel d). Ook het eigen risico geldt derhalve per verzekerde. Het is dus niet mogelijk om één eigen risico voor een heel gezin af te spreken.

Het tweede lid maakt duidelijk dat de zorgverzekeraar die voor het aanbieden van eigen risico's kiest, niet alle tranches hoeft aan te bieden.

Het in artikel 19 opgenomen eigen risico is zowel ten opzichte van de zorgverzekeraar als ten opzichte van de verzekeringnemer optioneel: de zorgverzekeraar hoeft het niet aan te bieden, en de verzekeringnemer hoeft er, indien aangeboden, niet voor te kiezen.

Een zorgverzekering krachtens welke alle zorg in natura wordt verleend (100% naturapolis) met een eigen risico van € 200, is een andere variant van de zorgverzekering dan een 100% naturapolis met een eigen risico van € 300. Aangezien artikel 3 tweede lid, bepaalt dat iedere verzekeringnemer voor iedere verzekerde de keuze heeft uit alle varianten van de zorgverzekering die de zorgverzekeraar in de woonprovincie van de verzekerde aanbiedt, heeft iedere verzekeringnemer hiermee automatisch ook de keuze uit alle in die provincie aangeboden eigen risico's en de bijbehorende premiekorting.

Artikel 19 staat het de zorgverzekeraar toe om - bijvoorbeeld - bij een zorgverzekering met een combinatie van natura en restitutie, alle tranches eigen risico aan te bieden, en bij een zorgverzekering krachtens welke volledig in natura zal worden gepresteerd, geen of slechts enkele tranches. Voorts is de zorgverzekeraar bevoegd om voor een zorgverzekering die wat betreft de te verzekeren prestaties in twee of meer provincies gelijk is, in de ene provincie andere tranches eigen risico aan te bieden dan in de andere. Anders dan bij de korting voor collectiviteiten, zal dit namelijk geen onwerkbare situatie opleveren. Wat echter niet mag, is voor exact dezelfde variant van de zorgverzekering de bijbehorende eigenrisicokorting naar provincie te laten variëren.

De mogelijkheid om voor een eigen risico te kiezen, zal, indien die modelovereenkomst meerdere varianten van de zorgverzekering bevat, veelal uit die modelovereenkomst blijken (de variatie zal hem nu juist in de te kiezen eigen risico's liggen). Indien een verzekeraar per variant van de zorgverzekering een modelovereenkomst heeft opgesteld, is het met het oog op de klantvriendelijkheid wenselijk in modelovereenkomsten voor varianten met een eigen risico er ten minste op te wijzen dat er ook een variant zonder eigen risico bestaat.

Artikel 19 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 22 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

No-claimteruggave bij beperkt zorggebruik

Artikel 22 Zvw

Op 22 maart 2004 is bij de Tweede Kamer ingediend een wetsvoorstel tot wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat (Kamerstukken II 2003/04, 29 483, nrs. 1 t/m 3). De inhoud van artikel 22 sluit grotendeels aan bij hetgeen bij en krachtens eerdergenoemd wetsvoorstel geregeld zal worden. De regering wenst een no-claimteruggave in te voeren om aldus de eigen verantwoordelijkheid van de burger te bevorderen en de collectieve verantwoordelijkheid te doen afnemen. De verwachting is dat verzekerden door de no-claimteruggave een meer afgewogen gebruik gaan maken van de gezondheidszorg, met als gevolg een afname van de kostenstijging die de gezondheidszorg de laatste jaren kenmerkt. De no-claimteruggave past daarmee binnen het - overigens ook met de rest van de Zvw nagestreefde - regeringsbeleid om het Nederlandse zorgstelsel op langere termijn veilig te stellen door de toegankelijkheid, solidariteit en betaalbaarheid beter met elkaar in balans te brengen en het systeem doelmatiger te maken.

Daarbij geeft de regering de voorkeur aan het invoeren van een no-claimteruggave boven het invoeren van een verplicht eigen risico, omdat met een no-claimteruggave lage inkomensgroepen niet

te maken krijgen met een liquiditeitsdrempel, die bij een verplicht eigen risico wel optreedt. Voorts vormt de no-claimteruggave een beloning bij beperkt zorggebruik, hetgeen de regering verkiest boven de "bestraffing" van zorggebruik die kleeft aan een eigen risico. Voor een nadere toelichting op de redenen voor de noclaimteruggave wordt verwezen naar de memorie van toelichting op eerdergenoemd wetsvoorstel.

Het eerste lid bepaalt dat indien de waarde van de verzekerde prestaties die in een kalenderjaar ten behoeve van een verzekerde zijn verstrekt lager is dan een bij amvb te bepalen bedrag, de verzekerde jegens zijn zorgverzekeraar recht heeft op een no-claimteruggave, die gelijk is aan het verschil tussen laatstbedoeld bedrag en die waarde. Zijn de prestaties alle in de vorm van een kostenvergoeding verstrekt, dan zal de in het eerste lid bedoelde berekening gemakkelijk te maken zijn. Voor zover de prestaties in natura zijn verstrekt, zal eerst de waarde van de prestaties moeten worden vastgesteld.

Onderdeel a van het vijfde lid geeft de mogelijkheid om hierover bij amvb regels te stellen.

Geen no-claimteruggave wordt toegekend aan verzekerden die in het gehele jaar waarover de noclaimteruggave wordt uitgekeerd jonger dan achttien jaar waren. De reden hiervoor is, dat de noclaimteruggave wordt betaald uit de voor de verzekerden te betalen premies. Aangezien voor verzekerden jonger dan achttien jaar geen premie verschuldigd is (art. 16, tweede lid), geldt voor hen

bij beperkt gebruik van de verzekerde prestaties ook geen no-claimteruggave.

Het derde en vierde lid regelen de berekening van de no-claimteruggave indien de verzekerde op een andere dag dan 1 januari van het desbetreffende kalenderjaar achttien is geworden. In wezen wordt de no-claimteruggave dan tijdsevenredig verlaagd, en wordt slechts rekening gehouden met de waarde van de verzekerde prestaties, genoten in de periode waarover ook de no- claimteruggave wordt berekend.

Hetzelfde geldt indien de zorgverzekering op een andere dag dan 1 januari van dat jaar is ingegaan of geëindigd. Voor verzekerden die gedurende het kalenderjaar naar een andere zorgverzekeraar overstappen, kan dit een voordeel met zich brengen ten opzichte van verzekerden die niet overstappen.

Het opheffen van dit voordeel weegt echter niet op tegen de toename van de administratieve lasten die daarvan voor de zorgverzekeraars het gevolg zou zijn (zie ook de toelichting op artikel 21). Evenredige vermindering geldt echter niet indien de verzekerde op basis van verschillende zorgverzekeringen het gehele jaar bij dezelfde zorgverzekeraar verzekerd is geweest. Aangezien de no- claimteruggave niet afhankelijk is van de variant van de zorgverzekering die voor de verzekerde geldt, kan in dit geval gewoon de in het eerste lid neergelegde hoofdregel gelden.

In de amvb, bedoeld in het vijfde lid, zal in ieder geval worden geregeld dat de waarde van genoten verloskundige zorg en kraamzorg niet meetelt voor het bepalen van de waarde van de genoten prestaties. Hetzelfde geldt voor 75% van de waarde van huisartsenzorg (met dien verstande dat deze zorg gezien de functiegerichte aanspraken in de amvb op grond van art. 11, derde lid, anders zal worden omschreven). De Europese Code inzake sociale zekerheid met bijbehorend protocol van de Raad van Europa en de verdragen 102, 103 en 121 (alsmede de ten gevolge van de Zvw op te zeggen verdragen 24 en 25) van de Internationale Arbeidsorganisatie geven hier aanleiding toe. Voorts zal geregeld worden dat niet meetellen zorggebonden eigen bijdragen die de verzekerde direct aan de zorgaanbieder dient te betalen (zie artikel 11, derde lid). Op dit moment gaat het om bijdragen voor vervoer, hulpmiddelen en geneesmiddelen.

In het voorgaande is reeds aangegeven dat de wijze waarop de waarde van in natura verleende prestaties wordt berekend, in de in het vijfde lid bedoelde amvb zal worden geregeld (vijfde lid, onderdeel a). Ook zal de amvb regelen binnen welke termijn en op welke wijze de no-claimteruggave wordt betaald (vijfde lid, onderdeel b). Het is mogelijk dat de rekening van de zorgaanbieder over enig kalenderjaar de verzekeraar pas bereikt nadat hij de no-claimteruggave over dat jaar heeft uitgekeerd.

In de amvb, bedoeld in het vijfde lid, zal worden geregeld hoe hier mee om te gaan (onderdeel c). Het bedrag van de no-claimteruggave zal in ieder geval ieder jaar worden geïndexeerd. Ook de

wijze waarop die indexering plaatsvindt, zal in de amvb worden geregeld. De indexering zelf zal bij ministeriële regeling plaatsvinden (vijfde lid, onderdeel d).

Artikel 22 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 23 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Verhouding tussen eigen betalingen; volgorde en wijze waarop eigen betalingen in minderig worden gebracht op no-claimteruggave of eigen risico

Artikel 23 Zvw

eerste lid

Zorggebonden eigen bijdragen dienen niet te worden meegeteld voor de beantwoording van de vraag of een overeengekomen bedrag aan eigen risico is bereikt (boven welk de zorgverzekeraar

gaat betalen). Hetzelfde geldt voor de kosten die op grond van artikel 13, eerste lid, voor rekening van de verzekerde blijven. Dit wordt in het eerste lid geregeld.

tweede lid

Heeft een verzekerde behoefte aan tot het verzekerde pakket behorende zorg, dan kunnen de kosten daarvan om drie redenen toch, al dan niet gedeeltelijk, voor zijn rekening blijven:

1. er geldt een zorggebonden eigen bijdrage (art. 11, derde lid);

2. de verzekerde heeft krachtens zijn zorgpolis slechts recht op een gedeeltelijke kostenvergoeding, aangezien hij krachtens die polis naar een gecontracteerde zorgaanbieder moest, maar naar een niet-gecontracteede zorgaanbieder is gegaan (art. 13);

3. krachtens de zorgverzekering geldt een eigen risico, en dit bedrag is nog niet overschreden (art. 17 en verder).

De wijze waarop dergelijke 'eigen betalingen', in mindering worden gebracht op de no-claimteruggave of een eigen risico, hangt af van de vraag of de zorgpolis uitgaat van betaling van de rekening van de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar (natura, restitutie met betalingsovereenkomsten), of uitgaat van betaling van de rekening door de verzekerde, die vervolgens van zijn zorgverzekeraar de kosten vergoedt krijgt (restitutie zonder betalingsovereenkomsten). Het volgende voorbeeld, waarin ervan wordt uitgegaan dat voor de genoten zorg geen zorggebonden eigen bijdrage geldt en waarin ook de situatie, bedoeld in artikel 13, niet speelt, maar waarin wel voor een eigen risico is gekozen, moge dit verhelderen.

Betaalt de zorgverzekeraar krachtens de in de zorgpolis verwoorde zorgverzekering de rekening van de zorgaanbieder (dat wil zeggen, de verzekerde prestaties zijn in natura of er is sprake van restitutie met een betalingsovereenkomst), dan is te verwachten dat de zorgverzekeraar de waarde van de verzekerde prestaties die hij in een kalenderjaar aan de verzekerde verleent, eerst in mindering wenst te brengen op de no-claimteruggave (dit vermindert immers het aantal vorderingen op de verzekerde). Is de no-claimteruggave geheel "geconsumeerd", dan zal de verzekeraar de waarde van de verleende zorg, tot aan het door de verzekeringnemer voor de desbetreffende verzekerde gekozen eigen risico, bij de verzekeringnemer in rekening brengen. Heeft de verzekerde dan nog meer zorg nodig, dan levert of betaalt de zorgverzekeraar zonder dat er nog vorderingen op de verzekeringnemer zijn.

Worden krachtens de zorgverzekering slechts kosten gerestitueerd (restitutie zonder betalingsovereenkomsten), dan zal de verzekeraar waarschijnlijk eerst een eigen risico willen aanspreken. Door de verzekerde ingediende rekeningen vergoedt hij dan niet, totdat de som van de rekeningen het eigenrisicobedrag dat van toepassing is, overschrijdt. Het meerdere gaat hij vervolgens vergoeden, maar tegelijkertijd brengt hij de vergoede bedragen in mindering op de no-claimteruggave. Pas indien aldus ook de no-claimteruggave geheel is "geconsumeerd", zal de verzekeraar niet anders meer doen dan het volledig vergoeden van de ingediende rekeningen.

Uit het voorgaande blijkt dat de volgorde waarin de no-claimteruggave en het eigen risico worden aangesproken, afhankelijk is van de mate waarin de verzekeraar direct de zorgaanbieder betaalt. Dit is aan de zorgverzekeraar en, via de keuze voor een bepaalde zorgverzekering en via artikel 13, in zekere mate ook aan de verzekerde. Dit maakt het de wetgever onmogelijk om bij of krachtens de wet de wijze te bepalen waarop het recht op verzekerde prestaties, eigen risico en de no-claimteruggave op elkaar inwerken. De enige uitzondering hierop betreft het eerste lid van artikel 23: zorggebonden eigen bijdragen en uit artikel 13 voortvloeiende eigen betalingen mogen niet meetellen bij de vraag of een eventueel eigen risico wordt overschreden. Omdat het aan de andere kant van groot belang is, dat de verzekeringnemer weet welke rechten en verplichtingen hij heeft, bepaalt artikel 23, tweede lid, dat de zorgverzekeraar in iedere modelovereenkomst regelt hoe de eigen

betalingen voor het overige op het eigen risico en de no-claimteruggave inwerken.

Artikel 23 Zvw

TOELICHTING ARTIKEL 114 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Rechtsbescherming tegen besluiten als bedoeld in de artikelen 93, 94, 96, 97, 98 of 99

Artikel 114 Zvw

Tegen een door het CTZ gegeven aanwijzing, een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete, dient in beroep te worden gekomen bij de rechtbank te Rotterdam, met hoger beroep bij het College van beroep voor het bedrijfsleven. Dit laatste zal via de Invoerings- en aanpassingswet Zvw worden geregeld: de Zvw zal op de bijlage bij de Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie

worden geplaatst. De reden hiervoor is dat het van belang is dat de beroepsgang in dergelijke geschillen zoveel mogelijk aansluit op die in het kader van de Wtv 1993.

TOELICHTING ARTIKEL 115 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Rechtsbescherming tegen besluiten van Minister VWS, CVZ of CTZ

Artikel 115 Zvw

Tegen besluiten van de Minister van VWS (jegens het CVZ of CTZ) of van het CVZ of CTZ kan, nadat de bezwaarfase is doorlopen, beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Deze afdeling spreekt recht in één instantie.

Op deze regel gelden drie uitzonderingen (tweede lid). Ten eerste geldt voor door het CVZ opgelegde boetebeschikkingen wegens te laat verzekeren (art. 95) de gewone, in de Awb neergelegde weg: beroep bij de rechtbank. Door middel van een via de Invoerings- en aanpassingswet Zvw te regelen wijziging van de bijlage bij de Beroepswet, zal hoger beroep bij de CRvB worden geregeld.

Ten tweede geldt voor door het CTZ gegeven aanwijzingen aan (zorg)verzekeraars, voor aan hen opgelegde lasten onder dwangsom of voor aan hen opgelegde boeten, de in artikel 114 neergelegde beroepsgang. Ten slotte zorgt onderdeel c van het tweede lid ervoor dat het personeel van het CVZ of CTZ niet tegen de door het CVZ of CTZ jegens hen genomen beschikkingen bij de Afdeling rechtspraak in beroep kan. Hier is de ambtenarenrechter bevoegd.

Van besluiten waartegen beroep kan worden ingesteld zijn, via de verwijzing naar artikel 8:2 Awb in het eerste lid, overigens uitgezonderd algemeen verbindende voorschriften en beleidsregels, besluiten die de inwerkingtreding van algemeen verbindende voorschriften of beleidsregels vaststellen of deze juist intrekken, en goedkeuringsbesluiten van de hier genoemde besluiten.

TOELICHTING ARTIKEL 116 ZVW

Hoofdmenu artikelsgewijze toelichting Zvw

Aanvullende regels beroepsprocedure tegen bestuurlijke boete

Artikel 116 Zvw

Artikel 116 vormt een compilatie van de inhoud van de artikelen 8:28a en 8:72a Awb zoals na inwerkingtreding van het wetsvoorstel Vierde tranche Awb zullen komen te luiden. Nu via de artikelen 100 tot en met 111 van voorliggende wet wat betreft het opleggen van bestuurlijke boeten wordt vooruitgelopen op de Vierde tranche Awb, ligt het in de rede dit ook te doen wat betreft bepalingen inzake het beroep tegen de oplegging van zo'n boete. Uiteraard gelden voor de beroepsprocedure tegen bestuurlijke boeten daarnaast ook de reeds in hoofdstuk 8 van de Awb opgenomen regels.

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata